 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Переломы нижней челюсти у взрослыхПереломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние значительно преобладают в количественном отношении. Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис. 6.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти. Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30 % ломается мыщелковый отросток. Около 80 % переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смеще-
Рис в.1. Многооскольчатый перелом нижней челюсти на уровне 65 |, раз вившийся под действием прямого удара. Отраженный перелом у основания мыщелкового отростка со смещением отростка вниз под действием мышечной тяги нием отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в преде лах зубного ряда. Линия повреждения, про ходящая через область угла нижней челюсти, как прави ло, имеет косо-вертикаль ный ход (рис. 6.2). Так как плоскость перело ма расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внут ренняя кортикальные пла стинки повреждаются на различных уровнях, на пря мых рентгенограммах мо-„„ ^-^^^^^^ ^g^ возникать ложная кар- Рентгенограмма черепа в прямой ТИНа ОСКОЛЬЧатоГО Перелома. проекции. Ложная картина осколь- В СПОрНЫХ случаях ВЫПОЛ- чатого перелома в области угла ниж- „„ртря ттгтплттитопмтмй гтти ней челюсти справа Малый фраг НЯется ДОПОЛНИТеЛЬНЫИ СНИ- мент повернут внутрь МОК В Другой Проекции РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 211
Рис в 3 Ортопантомо! рамма того же больного. Видно, что осколка в лииии перелома нет (рис. 6.3). Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На орто- пантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещения при этих повреждениях обычно невелики по объему. Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз. При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в го-
Рис.в.4. Перелом ветви нижней челюсти еле ва Малый фрагмент смещен кнару жи и развернут
ризонтальной плоскости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается.
При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниаль-но и кнаружи (рис. 6.4). Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху. При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине. При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы ззанимают вентральное положение. Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. С. Кокоткиной (1969), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро- и пе-риодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита. Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как _ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 213
сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей. Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти. В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти.
Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома. Как свидетельствуют собственные наблюдения авторов, повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у \/^ больных, а в 10,5 % случаев из двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка. Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис. 6.5). Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационно-го типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений (рис. 6.6). Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов.
Рис. 6 7. Косой перелом, проходящий через венечный отросток нижней челюсти справа. Перелом стенок правой верхяечелюстной пазухи Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица (рис. 6.7). Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными (рис. 6.8). Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера. Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 215
Рис 68 Тройной перелом нижней чечюсти: в области 6 с расхождением фрагментов по ширине и наличием осколка, перелом ветви справа, проходящий через основание мыщелкового отростка и венечный отросток; люксационный перелом головки нижней челюсти слева этой локализации. По данным П. 3. Аржанцева с соавт. (1975), осложнения при ошибках в диагностике и лечении переломов мыщелкового отростка возникают почти в 60 % случаев. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход (рис. 6.9). Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний — кнаружи, вниз и вперед. Существенно реже встречаются сложные переломы, при которых, одновременно с мыщел-ковым отростком, повреждаются суставная впадина и скуловая дуга. Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Чаще всего контузия «мягких» тканей возникает вследствие удара, направленного снизу вверх. Вместе с периар-тикулярным отеком она вызывает функциональные нарушения, диагностировать которые клинически трудно. Поэтому при переломах нижнечелюстной кости, особенно в области мыщелковых отростков, необходимо широко использовать послойное рентгенологическое исследование сочленений на разных фазах движения нижней челю-
сти. Однако оно не выявляет особенностей повреждений мягких тканей, и более детальная диагностика осуществляется с помощью МРТ или КТ, а иногда и контрастирования полостей сустава. Нарушение функции сочленения сразу после перелома нижней челюсти встречается у 10%, а в более поздние сроки — почти у 23 % больных. Они сопровождаются болями, девиацией нижней челюсти при открывании рта, появлением крепитации при движениях.
Особенно внимательно следует относиться к состоянию височно-нижнечелюст-ных суставов при переломах нижней челюсти у детей, у которых может развиться посттравматический артрит с последующим анкилозом сочленения и нарушением роста соответствующей половины нижней челюсти. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 834 | Нарушение авторских прав |
