АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по горизонтали (усредненные данные)

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 131

Во фронтальных отделах обеих челюстей — в зоне рез­цов и клыков — четкость изображения структуры кости и зубов несколько снижена. Это объясняется неполным по­паданием одновременно наружной и внутренней корти­кальных пластин в выделяемый слой, толщина которого наименьшая в переднем отделе челюстей. Граница верши­ны межальвеолярной перегородки внутренней кортикаль­ной пластины отображается выше наружной в централь­ном отделе нижней челюсти и совпадает с ней в боковых отделах. В центральном отделе верхней челюсти границы межальвеолярных перегородок обеих кортикальных пла­стин совмещаются, а в боковых отделах контуры вестибу­лярной пластины отображаются ниже.

В некоторых случаях развернутое отображение коронок верхних премоляров вызывает суммацию их теней с корон­ками клыков и первых моляров, что может влиять на оцен­ку характера скученности зубов и сужения зубного ряда.

На ортопантомограммах обнаруживаются теневые карти­ны, которые не видны на других типах рентгенограмм. При этом на ортопантомограммах верхнечелюстные пазухи ото­бражаются одновременно в прямой и боковой проекциях. Нижний четкий контур синуса соответствует самому низко­му месту его дна, которое выявляется на всем протяжении и проецируется над корнями верхних премоляров и моляров или на их фоне. Изменения слизистой оболочки верхнече­люстных пазух обнаруживаются во всех отделах альвеоляр­ной бухты и на задней стенке синусов, но в заднем отделе пазух четкость снижается из-за наслоения скуловой кости.

Интенсивная линия, горизонтально пересекающая верх­нечелюстные пазухи в их нижних полюсах, образована тенью вытянутого твердого нёба. Выше нее проходит менее интенсивная полоса почти дугообразной формы, выходя­щая за пределы костных стенок верхнечелюстных пазух и бугристости челюстей, — проекция корня языка. Рядом с латеральной границей верхнечелюстных пазух имеется Другая вертикальная полоса, идущая параллельно ей и отображающая переднебоковую стенку пазухи. Несколько выше латеральных границ пазух виден корень височного отростка скуловой кости, продолжающийся в скуловую ду-fy. Позади латеральных стенок верхнечелюстных синусов определяются интенсивные тени верхнечелюстных отрост-

ков скуловых костей. В носовой полости хорошо очерчены все три носовые раковины с их костными основами и но­совые ходы. Перегородка носа определяется по всей высо­те, но преимущественно в передних отделах, как и клетки решетчатого лабиринта, частично перекрывающие меди­альные отделы верхнечелюстных пазух. Отчетливо видны внутренняя пластинка крыловидного отростка основной кости и стенки крылонёбной ямки (рис. 3.12).

Височно-нижнечелюстной сустав у взрослых, а тем более у детей, на ортопантомограммах отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Не все его элементы видны отчетливо, частично перекрываясь скуловой дугой. Чаще всего недостаточно четко определяются вершина головки мыщелкового отростка, верхний отдел суставной щели и скуловой бугорок. Нередко изображение головок мыщелкового отростка развернуто, и они приобретают нео­бычную форму: передняя их половина шире задней, менее плавным оказывается наружный контур, а дисторсия пере­днего полуцилиндра головки создает ложное впечатление наличия переднего экзофита. Передний отдел суставной щели всегда уже, чем на боковых томограммах сочленения. Вся суставная впадина, включая бугорок, видна очень чет­ко, подчас лучше, чем на боковых томограммах.

Эксперименты показывают, что передняя половина кон­тура головки нижней челюсти образована ее передней и на­ружной поверхностями, а задняя — сформирована задней и частично внутренней поверхностями. Наружные отделы нижнечелюстной ямки височной кости проекционно смеща­ются медиально, а внутренние — в латеральном направле­нии. Следовательно, обнаруживаемые на ортопантомограм­мах деструкции в переднем полуцилиндре головки могут принадлежать наружной или передней ее поверхности, а из­менения в заднем полуцилиндре относятся либо ко внутрен­ней, либо к задней поверхности головки. Это позволяет оце­нить состояние одновременно нескольких поверхностей го­ловок нижней челюсти и выявить их деформацию.

Интенсивные тени «металлической плотности» в боко­вых отделах черепа (украшения, камни околоушной слюн­ной железы и ее контрастированные протоки, инородные тела в мягких тканях околоушной области и латеральных отделах верхнечелюстных пазух) могут быть видны не

Рис. 3.12. Схема анатомических деталей, отображающихся на ортопантомог-рамме: 1 — сосцевидный отросток; 2 — нижний контур орбиты;

3 — скуловая дуга; 4 — твердое небо; 5 — шиловидный отросток;

6 — костная перегородка внутри верхнечелюстной пазухи; 7 — верхнечелюстной бугор; 8 — внутренняя кортикальная пластинка ветви; 9 — угол челюсти; 10 — подъязычная кость; 11 — впадина височно-нижнечелюстного сустава; 12 — суставной бугорок; 13 — головка мыщелкового отростка; 14 — наружный слуховой проход;

15 — венечный отросток нижней челюсти; 16 — крыловидный от­росток; 17 — верхнечелюстная пазуха; 18 — тень ушной раковины;

19— нижнечелюстной канал; 20— подбородочное отверстие

только на той стороне, где они находятся в действительно­сти, но и на противоположной.

На ортопантомограммах определяются шиловидные от­ростки височной кости и обызвествленные связки, идущие от них к рожкам подъязычной кости. Тело последней, прикрытое нижней челюстью, деформировано и увеличено в длину, а рожки выявляются на уровне моляров, дисталь-нее основания нижнечелюстной кости. Длина шиловидно­го отростка может варьировать от 5 до 50 мм. Иногда он состоит из нескольких фрагментов. Обызвествление связок между шиловидным отростком и подъязычной костью мо­жет быть проявлением порока формирования — наличия добавочного центра оссификации или следствием предше­ствующих воспалительных изменений связок, костной ме­таплазией ее тканей. Очень длинный шиловидный отро­сток, достигающий зоны миндалин, может обусловливать болевые ощущения в глотке или ухе при глотании.

Ветви нижней челюсти на ортопантомограммах кажутся более широкими, чем на обзорных снимках, так как они разворачиваются в ином ракурсе. Создается ложное впе­чатление несколько меньшей их высоты и укорочения мы-щелкового отростка. Проведенное нами сопоставление с телерентгенограммами черепа в прямой и боковой проек­циях показало, что соотношения размеров различных от­делов черепа определяются на ортопантомограммах пра­вильно, несмотря на увеличение изображения.

Как уже указывалось, при использовании всех типов ор-топантомографов имеется возможность выделить срез, в ко­тором верхнечелюстные пазухи видны особенно хорошо. На таких снимках фронтальные размеры пазух меньше, чем на стандартных ортопантомограммах, а изображение костных стенок и просвета полостей особенно отчетливое. Однако на этих снимках плохо видна структура челюстных костей и зубных рядов, коронки зубов наслаиваются друг на друга. Размеры челюстей уменьшены во фронтальной плоскости.

На рентгенограммах всех типов — внутриротовых, пано­рамных, ортопантомограммах — в твердых тканях зубов имеются участки пониженной прозрачности, так как здесь рентгеновский луч проходит через наименее массивные уча­стки зуба. Указанная картина чаще всего отмечается в обла­сти шеек, на границе эмали и цемента, и ее следует отличать от кариозных дефектов. Участки теней малой плотности иногда видны и в коронках центральных верхних зубов или в буграх моляров. Они отображают не кариозные пораже­ния, а зоны пониженной минерализации эмали.

У детей и подростков замыкающие пластинки как на вершинах межальвеолярных гребней, так и вдоль лунок зубов рыхлые, тени их шире и менее интенсивны, чем у взрослых, а периодонтальные щели имеют больший попе­речник. У растущих зубов кортикальная пластинка шире на дистальной стороне, где всегда преобладает давление (см. рис. 3.11).

После окончания прорезывания молочных зубов верши­ны межальвеолярных перегородок приобретают такие же очертания, как и в постоянном зубном ряду. Между цент­ральными резцами верхней челюсти вершина всегда раз­двоена, у других передних зубов чаще закруглена. В период смены зубов вершины перегородок постепенно уплощают-

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 135

ся. По мере рассасывания корней временных зубов наблю­дается уменьшение высоты межальвеолярных гребней за счет их резорбции, начинающейся у основания перегородки и идущей в направлении вершины.

Межальвеолярные гребни у детей находятся на уровне эмалево-цементной границы, а периодонтальные щели на уровне шеек расширены. У не полностью прорезавшегося зуба между верхушкой еще растущего корня и костной тканью периодонтальная щель особенно широка и может до­стигать в высоту 4-5 мм. После прорезывания зуба ширина периодонтальной щели и замыкающей пластинки постепен­но изменяется в зависимости от функциональной нагрузки. У зубов, которые лишены антагонистов и испытывают не аксиальную нагрузку, а лишь давление щек, губ, языка, пе­риодонтальная щель суживается. Замыкающие пластинки становятся узкими и прозрачными, а костный рисунок вок­руг лунки теряет четкость и функциональную ориентацию. Вокруг зубов, соседних с отсутствующими, часто компенса-торно нарастает ^плотность* костной ткани.

Для определения возможностей прорезывания постоян­ных зубов у детей и подростков можно пользоваться рент­генологическими данными. Для этого мезиодистальные размеры коронок соседних зубов, определенные на модели, делят на такие же показатели, измеренные на снимке (с учетом увеличения рентгеновского изображения). Если размер составляет 3 мм и более, то места для прорезыва­ния нет, если меньше 2 мм, то имеется.

Аномалии соотношения зубных рядов также сказываются на состоянии замыкающей пластинки и ширине периодон-талъной щели. При открытом прикусе у центральных некон­тактирующих зубов обеих челюстей замыкающие пластинки особенно широки, тени их малоинтенсивны. Такая же кар­тина наблюдается при нижней макрогнатии. Через 3-5 мес. после оперативного лечения с установлением правильного контакта зубных рядов вокруг верхушек центральных зубов появляются широкие ободки уплотненной костной ткани.

Высота межальвеолярных гребней — показатель пра­вильности вертикальных взаимоотношений между зубами. Она изменяется при любых смещениях зубов, что хорошо видно в случае боковых перемещений коронок во время протезирования. Видом функциональной перестройки яв-

ляется атрофия межальвеолярных гребней, возникающая при удалении зубов. Она происходит в относительно корот­кие сроки и приводит к уплощению альвеолярного края.

Одним из вариантов физиологического ремоделирования является и инволютивная перестройка зубочелюстной сис­темы. Костная ткань челюстей у лиц самых старших воз­растных групп более прозрачна для рентгеновских лучей, имеет более тонкие трабекулы и широкие пространства между ними. Процесс старения костной ткани контроли­руется генетически запрограммированными биохимиче­скими изменениями, метаболическими факторами эндо­генного и экзогенного характера, механическими причина­ми. Влияние всех этих факторов, как и ответная реакция организма, индивидуально. Старение скелета приводит не только к атрофическим процессам, но и возникновению очагов необычного остеогенеза в сухожилиях, связках, пе-риостальных зонах. Биохимические сдвиги вызывают ста­рение хряща в суставах, что проявляется нарушением функции сочленений с последующими костными измене­ниями. Инволюция выражается в гиперостозах и пери-остальных костных разрастаниях, старческом ремоделиро-вании и остеопорозе системного характера, остеоартрозе сустава. Все три типа изменений можно наблюдать рент­генологически в костях лицевого черепа и в зубах.

Диффузный остеопороз челюстных костей сопровождает­ся резким сужением (вплоть до исчезновения) просветов периодонтальных щелей, истончением кортикальных вы­стилок лунок и смазанностью костного рисунка. Менее отчетливо определяются и даже исчезают анатомические детали — границы нижнечелюстного канала, бугристости мышц и т. д. Полости зубов и корневые каналы становятся узкими или не обнаруживаются, коронки зубов стираются. Уменьшение размеров зубных полостей происходит за счет новообразования дентина изнутри как проявления физио­логического ответа на стираемость твердых тканей. Однако полная облитерация полостей встречается только при ано­малиях формирования твердых тканей (рис. 3.13).

Элементы височно-нижнечелюстного сочленения полно­стью формируются к 15-17 годам. Головка нижней челю­сти имеет вид овала, у которого высота преобладает над шириной, что хорошо видно на томо- или зонограммах.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 137

Рис. 3.13. Ортопантомограмма пациента 63 лет. Трабекулярный рисунок ко­стной ткани «смазан» Полости зубов, корневые каналы и перио-донтальные щели сужены

Она построена из мелкопетлистой губчатой кости, име­ющей разную плотность в переднем и заднем полуци­линдрах, и по периферии окружена четкой кортикальной пластинкой. Толщина последней максимальна на уровне суставной площадки (в верхневнутреннем полуцилиндре головки) и составляет 2-2,5 мм (рис. 3.14). По задней по­верхности головка плавно переходит в шейку мыщелково-го отростка, а по передней у нижнего ее полюса может определяться выступ, который обычно хорошо виден толь­ко на ортопантомограммах. Как нормальная рентгеноана-томическая деталь этот выступ имеет довольно плавный контур. При обызвествлении прикрепляющихся к головке связок и сухожилия боковой крыловидной мышцы у вы­ступа формируется шиповидный экзофит.

Шейка мыщелкового отростка построена так же, как трубчатая кость, имеет мощные кортикальные пластинки, разделенные костномозговым каналом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, что зависит от положения сустава по отношению к основанию черепа и соотношений челюстей в горизонтальной плоскости. Соответствие разме­ров и формы головки и впадины является скорее исклю­чением, чем правилом.

Высота суставного бугорка по отношению к франкфурт-

Рис. 3.14. Панорамные зонсяраммы обоих височно-нижнечелюстных суставов взрослого пациента, полученные в положении привычной окклю­зии

ской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой. Наруж­ные контуры бугорка в норме ровные, плавные. Рентгенов­ская суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок, имеет различ­ную ширину. При правильных внутрисуставных отноше­ниях верхневнутренний ее участок наиболее узкий. При открывании рта в правильно функционирующем суставе суставная площадка головки устанавливается под верши­ной суставного бугорка и отстоит от него на 2-3 мм.

В прямой проекции головка имеет вид валика шириной 2-3 см, над которым видна крыша суставной впадины в виде правильного вогнутого ободка из плотной костной ткани. Ширина рентгеновской суставной щели на прямых томограммах 2-3 мм.

Форма костных элементов височно-нижнечелюстных со­членений связана с видом окклюзии. При прогеническом типе смыкания зубных рядов головки узкие, тонкие, яв­ляются продолжением таких же тонких шеек. При откры­том прикусе с горизонтальным несоответствием челюстей между шейкой и головкой формируется угол (рис. 3.15).

В случае отсутствия патологии прикуса инволютйвные изменения элементов сочленения могут заключаться толь­ко в их диффузном остеопорозе, на фоне которого особенно четко видны кортикальные пластинки. При нарушении

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 139

Рис. 3.15. Панорамные зонограммы височно-нижнечелюстных суставов паци­ента с открытым прикусом. Головки нижней челюсти образуют угол с шейками мыщелковых отростков

внутрисуставных отношений возникают дегенеративно-ди­строфические изменения.

Картина височно-нижнечелюстных суставов также име­ет некоторое отличие на панорамных томограммах, полу­ченных на разных типах аппаратов, каждый из которых дает разную степень увеличения и деформации изображе­ния по вертикали и горизонтали. Минимальная дистор-сия изображения, по нашим наблюдениям, отмечается на ортопантомографах ОП-б («Зонарк») и «Феникс». Томо-граммы, произведенные на этих аппаратах, отличаются равномерностью и небольшой степенью увеличения изо­бражения, четкостью передачи деталей.

Специальные зонограммы височно-нижнечелюстных сус­тавах, полученные на ортопантомографе ОП-6, отображают сочленения в истинной боковой проекции и хорошо доку­ментируют все детали его строения, давая идентичную картину, полученную при продольной томо- или зоногра-фии. На каждом снимке одновременно выявляются оба сустава. Зонограммы можно производить в любом положе­нии нижней челюсти (см. рис. 3.14).

Этот же ортопантомограф дает возможность получить полное и четкое изображение средней зоны лицевого чере­па. Хорошо видны все стенки орбит, слезные кости, носо-

Рис 3 16 Панорамная зонограмма средних отделов лицевого черепа. Видны лобные и верхнечелюстные пазухи, полость носа, скуловые кости

вая полость и все детали ее строения, лобные пазухи, ре­шетчатый лабиринт, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости, часть чешуи лобной кости (рис. 3.16). На более глу­боких срезах можно обнаружить клиновидную пазуху и верхнеглазничные щели. Хорошее качество изображения позволяет использовать зонограммы вместо нескольких обзорных снимков, произведенных в разных проекциях. Однако форма скуловых костей на зонограммах несколько видоизменяется (они вытягиваются в мезиодистальном на­правлении), структура их смазывается, а отростки и скуло­вые дуги не выявляются. Хотя костные стенки верхнечелю­стных пазух и их слизистая выстилка на зонограммах этого типа видны четко, присутствие и характер выпота опреде­ляются недостаточно надежно из-за горизонтального поло­жения исследуемого. В целом панорамные зонограммы верхнечелюстных пазух не уступают по качеству продоль­ным и даже имеют преимущества перед ними.

В широкой практике для изучения состояния лицевых ко­стей чаще всего используются рентгенограммы в подборо-дочно-носовой проекции, которая позволяет изучить этот отдел черепа на фоне покровных костей. На таких снимках наиболее отчетливо видны глазницы, решетчатые лабирин­ты, скуловые кости и их отростки, верхнечелюстные и лоб-

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 141

ные пазухи, полость носа. Однако многие анатомиче­ские детали на этих рентге­нограммах искажаются по форме и размерам, а воздуш­ные пространства всех око­лоносовых пазух перекрыва­ются костными массивами, что часто приводит к ошиб­кам при оценке их картины. Для диагностики изменений лицевого отдела черепа пра­вильнее использовать рент­генографию в полуаксиаль­ной проекции, а для костных массивов вблизи глазнично­го кольца — лобно-носовую эксцентрическую рентгено­грамму черепа. На полуакси­альном снимке глазницы

расположены эксцентрично. Особенно отчетливо видны их нижние края, через середину которых проходит короткий костный шов, соединяющий верхнечелюстную и скуловую кости. Несколько ниже него располагаются нижнеглазнич­ные отверстия, имеющие форму овала и диаметр 2-3 мм. Наружные стенки верхнечелюстных пазух в этой проекции имеют S-образную форму и перекрещиваются с наружными стенками орбит. При нарушении фигуры «перекреста» сле­дует исключать перелом одной из костей [Гинзбург В. Г., 1962]. В центре снимка располагаются боковые стенки носа, образованные носовыми косточками и лобными отростками верхнечелюстных костей. Перегородка носа почти непосред­ственно сливается с перегородкой клиновидных пазух. Ску­ловые дуги видны на всем протяжении (рис. 3.17).

На рентгенограмме в лобно-носовой проекции глазницы округлой формы, расположены симметрично. Тени их про­светлении довольно однородны, образованы главным обра­зом верхними стенками и только в нижненаружных отделах большими крыльями основных костей. Наименее четкие контуры имеют внутренние стенки орбит, в состав которых входят тонкие косточки — слезная, продырявленная пла-

стинка решетчатой кости. На фоне орбит видны длинные треугольные просветления верхнеглазничных щелей, а иногда и овальное и круглое отверстия, располагающиеся в нижневнутренних секто­рах. В этой проекции мень­ше всего искажается форма лобных и решетчатых пазух. Верхнечелюстные пазухи ча­стично перекрываются кос­тями оснований черепа, стенки их видны хуже, чем в

полуаксиальной проекции. Структура полости носа опреде­ляется во всех отделах достаточно хорошо (рис. 3.18). Во всех трех указанных проекциях форма и размеры нижнече­люстной кости и ее отростков искажаются и интерпретации не подлежат.

В заключение следует подчеркнуть, что максимальную информацию о состоянии зубочелюстной системы дает ор-топантомограмма. Увеличенные панорамные снимки улуч­шают выявляемость деталей строения костной ткани аль­веолярных отростков и зубов, но не во всех отделах и имеют ряд проекционных искажений. Полости зубов и корневые каналы отображаются наиболее детально на бо­ковых панорамных снимках и внутриротовых рентгено­граммах, снятых с большого фокусного расстояния. Оце­нивать состояние твердых тканей коронок целесообразнее по интерпроксимальным снимкам, а межальвеолярных гребней — по ортопантомограммам. О состоянии лицевых костей лучше всего судить по зонограммам, либо при со­четании рентгенограмм в полуаксиальной и лобно-носовой проекции. Картина височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомограммах недостаточно достоверна и требует дополнительной томо- или зонографии в боковой, а иногда и в прямой проекции.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 826 | Нарушение авторских прав