АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по горизонтали (усредненные данные)
Название аппарата
| «Панекс Е.
| ОП 5
| «Кранекс»
| ОП6 «Зонарк»
| ПМ2002 ОС
| •Феникс'
| Верхняя челюсть (отделы)
| передние
| зубоальвеолярная область
| 1,17
| 1,11
| 1,07
| 1,05
| 1,03
| 1,00
| тело
| 1,37
| 1,30
| 1,14
|
| 1,09
| 1,05
| боковые
| зубоальвеолярная область
| 1,30
| 1,22
| 1,07
|
|
| тело
| 1,26
| 1,19
| 1,09
| 1,07
| 1,06
| Нижняя челюсть (отделы)
| передние
| зубоальвеолярная область
|
| 1,26
| 1,16
| 1,09
| 1,03
|
| тело
| 1,23
| 1,17
| 1,11
| 1,07
| боковые
| зубоальвеолярная область
| 1,28
| 1,22
| 1,17
| 1,15
| 1,13
| 1,11
| тело
| 1,31
| 1,26
| 1.21
| 1,20
| 1,19
| 1,17
| центральный отдел ветви
| 1,37
| 1,31
| 1,17
| 1,15
| 1,15
| 1 1
| головка и мыщелкоеый отросток
| 1,39
| 1,18
| 1,16
| 1,18
|
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 131
Во фронтальных отделах обеих челюстей — в зоне резцов и клыков — четкость изображения структуры кости и зубов несколько снижена. Это объясняется неполным попаданием одновременно наружной и внутренней кортикальных пластин в выделяемый слой, толщина которого наименьшая в переднем отделе челюстей. Граница вершины межальвеолярной перегородки внутренней кортикальной пластины отображается выше наружной в центральном отделе нижней челюсти и совпадает с ней в боковых отделах. В центральном отделе верхней челюсти границы межальвеолярных перегородок обеих кортикальных пластин совмещаются, а в боковых отделах контуры вестибулярной пластины отображаются ниже.
В некоторых случаях развернутое отображение коронок верхних премоляров вызывает суммацию их теней с коронками клыков и первых моляров, что может влиять на оценку характера скученности зубов и сужения зубного ряда.
На ортопантомограммах обнаруживаются теневые картины, которые не видны на других типах рентгенограмм. При этом на ортопантомограммах верхнечелюстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой проекциях. Нижний четкий контур синуса соответствует самому низкому месту его дна, которое выявляется на всем протяжении и проецируется над корнями верхних премоляров и моляров или на их фоне. Изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух обнаруживаются во всех отделах альвеолярной бухты и на задней стенке синусов, но в заднем отделе пазух четкость снижается из-за наслоения скуловой кости.
Интенсивная линия, горизонтально пересекающая верхнечелюстные пазухи в их нижних полюсах, образована тенью вытянутого твердого нёба. Выше нее проходит менее интенсивная полоса почти дугообразной формы, выходящая за пределы костных стенок верхнечелюстных пазух и бугристости челюстей, — проекция корня языка. Рядом с латеральной границей верхнечелюстных пазух имеется Другая вертикальная полоса, идущая параллельно ей и отображающая переднебоковую стенку пазухи. Несколько выше латеральных границ пазух виден корень височного отростка скуловой кости, продолжающийся в скуловую ду-fy. Позади латеральных стенок верхнечелюстных синусов определяются интенсивные тени верхнечелюстных отрост-
ков скуловых костей. В носовой полости хорошо очерчены все три носовые раковины с их костными основами и носовые ходы. Перегородка носа определяется по всей высоте, но преимущественно в передних отделах, как и клетки решетчатого лабиринта, частично перекрывающие медиальные отделы верхнечелюстных пазух. Отчетливо видны внутренняя пластинка крыловидного отростка основной кости и стенки крылонёбной ямки (рис. 3.12).
Височно-нижнечелюстной сустав у взрослых, а тем более у детей, на ортопантомограммах отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Не все его элементы видны отчетливо, частично перекрываясь скуловой дугой. Чаще всего недостаточно четко определяются вершина головки мыщелкового отростка, верхний отдел суставной щели и скуловой бугорок. Нередко изображение головок мыщелкового отростка развернуто, и они приобретают необычную форму: передняя их половина шире задней, менее плавным оказывается наружный контур, а дисторсия переднего полуцилиндра головки создает ложное впечатление наличия переднего экзофита. Передний отдел суставной щели всегда уже, чем на боковых томограммах сочленения. Вся суставная впадина, включая бугорок, видна очень четко, подчас лучше, чем на боковых томограммах.
Эксперименты показывают, что передняя половина контура головки нижней челюсти образована ее передней и наружной поверхностями, а задняя — сформирована задней и частично внутренней поверхностями. Наружные отделы нижнечелюстной ямки височной кости проекционно смещаются медиально, а внутренние — в латеральном направлении. Следовательно, обнаруживаемые на ортопантомограммах деструкции в переднем полуцилиндре головки могут принадлежать наружной или передней ее поверхности, а изменения в заднем полуцилиндре относятся либо ко внутренней, либо к задней поверхности головки. Это позволяет оценить состояние одновременно нескольких поверхностей головок нижней челюсти и выявить их деформацию.
Интенсивные тени «металлической плотности» в боковых отделах черепа (украшения, камни околоушной слюнной железы и ее контрастированные протоки, инородные тела в мягких тканях околоушной области и латеральных отделах верхнечелюстных пазух) могут быть видны не
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 133 2
|
Рис. 3.12. Схема анатомических деталей, отображающихся на ортопантомог-рамме: 1 — сосцевидный отросток; 2 — нижний контур орбиты;
3 — скуловая дуга; 4 — твердое небо; 5 — шиловидный отросток;
6 — костная перегородка внутри верхнечелюстной пазухи; 7 — верхнечелюстной бугор; 8 — внутренняя кортикальная пластинка ветви; 9 — угол челюсти; 10 — подъязычная кость; 11 — впадина височно-нижнечелюстного сустава; 12 — суставной бугорок; 13 — головка мыщелкового отростка; 14 — наружный слуховой проход;
15 — венечный отросток нижней челюсти; 16 — крыловидный отросток; 17 — верхнечелюстная пазуха; 18 — тень ушной раковины;
19— нижнечелюстной канал; 20— подбородочное отверстие
только на той стороне, где они находятся в действительности, но и на противоположной.
На ортопантомограммах определяются шиловидные отростки височной кости и обызвествленные связки, идущие от них к рожкам подъязычной кости. Тело последней, прикрытое нижней челюстью, деформировано и увеличено в длину, а рожки выявляются на уровне моляров, дисталь-нее основания нижнечелюстной кости. Длина шиловидного отростка может варьировать от 5 до 50 мм. Иногда он состоит из нескольких фрагментов. Обызвествление связок между шиловидным отростком и подъязычной костью может быть проявлением порока формирования — наличия добавочного центра оссификации или следствием предшествующих воспалительных изменений связок, костной метаплазией ее тканей. Очень длинный шиловидный отросток, достигающий зоны миндалин, может обусловливать болевые ощущения в глотке или ухе при глотании.
Ветви нижней челюсти на ортопантомограммах кажутся более широкими, чем на обзорных снимках, так как они разворачиваются в ином ракурсе. Создается ложное впечатление несколько меньшей их высоты и укорочения мы-щелкового отростка. Проведенное нами сопоставление с телерентгенограммами черепа в прямой и боковой проекциях показало, что соотношения размеров различных отделов черепа определяются на ортопантомограммах правильно, несмотря на увеличение изображения.
Как уже указывалось, при использовании всех типов ор-топантомографов имеется возможность выделить срез, в котором верхнечелюстные пазухи видны особенно хорошо. На таких снимках фронтальные размеры пазух меньше, чем на стандартных ортопантомограммах, а изображение костных стенок и просвета полостей особенно отчетливое. Однако на этих снимках плохо видна структура челюстных костей и зубных рядов, коронки зубов наслаиваются друг на друга. Размеры челюстей уменьшены во фронтальной плоскости.
На рентгенограммах всех типов — внутриротовых, панорамных, ортопантомограммах — в твердых тканях зубов имеются участки пониженной прозрачности, так как здесь рентгеновский луч проходит через наименее массивные участки зуба. Указанная картина чаще всего отмечается в области шеек, на границе эмали и цемента, и ее следует отличать от кариозных дефектов. Участки теней малой плотности иногда видны и в коронках центральных верхних зубов или в буграх моляров. Они отображают не кариозные поражения, а зоны пониженной минерализации эмали.
У детей и подростков замыкающие пластинки как на вершинах межальвеолярных гребней, так и вдоль лунок зубов рыхлые, тени их шире и менее интенсивны, чем у взрослых, а периодонтальные щели имеют больший поперечник. У растущих зубов кортикальная пластинка шире на дистальной стороне, где всегда преобладает давление (см. рис. 3.11).
После окончания прорезывания молочных зубов вершины межальвеолярных перегородок приобретают такие же очертания, как и в постоянном зубном ряду. Между центральными резцами верхней челюсти вершина всегда раздвоена, у других передних зубов чаще закруглена. В период смены зубов вершины перегородок постепенно уплощают-
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 135
ся. По мере рассасывания корней временных зубов наблюдается уменьшение высоты межальвеолярных гребней за счет их резорбции, начинающейся у основания перегородки и идущей в направлении вершины.
Межальвеолярные гребни у детей находятся на уровне эмалево-цементной границы, а периодонтальные щели на уровне шеек расширены. У не полностью прорезавшегося зуба между верхушкой еще растущего корня и костной тканью периодонтальная щель особенно широка и может достигать в высоту 4-5 мм. После прорезывания зуба ширина периодонтальной щели и замыкающей пластинки постепенно изменяется в зависимости от функциональной нагрузки. У зубов, которые лишены антагонистов и испытывают не аксиальную нагрузку, а лишь давление щек, губ, языка, периодонтальная щель суживается. Замыкающие пластинки становятся узкими и прозрачными, а костный рисунок вокруг лунки теряет четкость и функциональную ориентацию. Вокруг зубов, соседних с отсутствующими, часто компенса-торно нарастает ^плотность* костной ткани.
Для определения возможностей прорезывания постоянных зубов у детей и подростков можно пользоваться рентгенологическими данными. Для этого мезиодистальные размеры коронок соседних зубов, определенные на модели, делят на такие же показатели, измеренные на снимке (с учетом увеличения рентгеновского изображения). Если размер составляет 3 мм и более, то места для прорезывания нет, если меньше 2 мм, то имеется.
Аномалии соотношения зубных рядов также сказываются на состоянии замыкающей пластинки и ширине периодон-талъной щели. При открытом прикусе у центральных неконтактирующих зубов обеих челюстей замыкающие пластинки особенно широки, тени их малоинтенсивны. Такая же картина наблюдается при нижней макрогнатии. Через 3-5 мес. после оперативного лечения с установлением правильного контакта зубных рядов вокруг верхушек центральных зубов появляются широкие ободки уплотненной костной ткани.
Высота межальвеолярных гребней — показатель правильности вертикальных взаимоотношений между зубами. Она изменяется при любых смещениях зубов, что хорошо видно в случае боковых перемещений коронок во время протезирования. Видом функциональной перестройки яв-
ляется атрофия межальвеолярных гребней, возникающая при удалении зубов. Она происходит в относительно короткие сроки и приводит к уплощению альвеолярного края.
Одним из вариантов физиологического ремоделирования является и инволютивная перестройка зубочелюстной системы. Костная ткань челюстей у лиц самых старших возрастных групп более прозрачна для рентгеновских лучей, имеет более тонкие трабекулы и широкие пространства между ними. Процесс старения костной ткани контролируется генетически запрограммированными биохимическими изменениями, метаболическими факторами эндогенного и экзогенного характера, механическими причинами. Влияние всех этих факторов, как и ответная реакция организма, индивидуально. Старение скелета приводит не только к атрофическим процессам, но и возникновению очагов необычного остеогенеза в сухожилиях, связках, пе-риостальных зонах. Биохимические сдвиги вызывают старение хряща в суставах, что проявляется нарушением функции сочленений с последующими костными изменениями. Инволюция выражается в гиперостозах и пери-остальных костных разрастаниях, старческом ремоделиро-вании и остеопорозе системного характера, остеоартрозе сустава. Все три типа изменений можно наблюдать рентгенологически в костях лицевого черепа и в зубах.
Диффузный остеопороз челюстных костей сопровождается резким сужением (вплоть до исчезновения) просветов периодонтальных щелей, истончением кортикальных выстилок лунок и смазанностью костного рисунка. Менее отчетливо определяются и даже исчезают анатомические детали — границы нижнечелюстного канала, бугристости мышц и т. д. Полости зубов и корневые каналы становятся узкими или не обнаруживаются, коронки зубов стираются. Уменьшение размеров зубных полостей происходит за счет новообразования дентина изнутри как проявления физиологического ответа на стираемость твердых тканей. Однако полная облитерация полостей встречается только при аномалиях формирования твердых тканей (рис. 3.13).
Элементы височно-нижнечелюстного сочленения полностью формируются к 15-17 годам. Головка нижней челюсти имеет вид овала, у которого высота преобладает над шириной, что хорошо видно на томо- или зонограммах.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 137
Рис. 3.13. Ортопантомограмма пациента 63 лет. Трабекулярный рисунок костной ткани «смазан» Полости зубов, корневые каналы и перио-донтальные щели сужены
Она построена из мелкопетлистой губчатой кости, имеющей разную плотность в переднем и заднем полуцилиндрах, и по периферии окружена четкой кортикальной пластинкой. Толщина последней максимальна на уровне суставной площадки (в верхневнутреннем полуцилиндре головки) и составляет 2-2,5 мм (рис. 3.14). По задней поверхности головка плавно переходит в шейку мыщелково-го отростка, а по передней у нижнего ее полюса может определяться выступ, который обычно хорошо виден только на ортопантомограммах. Как нормальная рентгеноана-томическая деталь этот выступ имеет довольно плавный контур. При обызвествлении прикрепляющихся к головке связок и сухожилия боковой крыловидной мышцы у выступа формируется шиповидный экзофит.
Шейка мыщелкового отростка построена так же, как трубчатая кость, имеет мощные кортикальные пластинки, разделенные костномозговым каналом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, что зависит от положения сустава по отношению к основанию черепа и соотношений челюстей в горизонтальной плоскости. Соответствие размеров и формы головки и впадины является скорее исключением, чем правилом.
Высота суставного бугорка по отношению к франкфурт-
Рис. 3.14. Панорамные зонсяраммы обоих височно-нижнечелюстных суставов взрослого пациента, полученные в положении привычной окклюзии
ской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой. Наружные контуры бугорка в норме ровные, плавные. Рентгеновская суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок, имеет различную ширину. При правильных внутрисуставных отношениях верхневнутренний ее участок наиболее узкий. При открывании рта в правильно функционирующем суставе суставная площадка головки устанавливается под вершиной суставного бугорка и отстоит от него на 2-3 мм.
В прямой проекции головка имеет вид валика шириной 2-3 см, над которым видна крыша суставной впадины в виде правильного вогнутого ободка из плотной костной ткани. Ширина рентгеновской суставной щели на прямых томограммах 2-3 мм.
Форма костных элементов височно-нижнечелюстных сочленений связана с видом окклюзии. При прогеническом типе смыкания зубных рядов головки узкие, тонкие, являются продолжением таких же тонких шеек. При открытом прикусе с горизонтальным несоответствием челюстей между шейкой и головкой формируется угол (рис. 3.15).
В случае отсутствия патологии прикуса инволютйвные изменения элементов сочленения могут заключаться только в их диффузном остеопорозе, на фоне которого особенно четко видны кортикальные пластинки. При нарушении
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 139
Рис. 3.15. Панорамные зонограммы височно-нижнечелюстных суставов пациента с открытым прикусом. Головки нижней челюсти образуют угол с шейками мыщелковых отростков
внутрисуставных отношений возникают дегенеративно-дистрофические изменения.
Картина височно-нижнечелюстных суставов также имеет некоторое отличие на панорамных томограммах, полученных на разных типах аппаратов, каждый из которых дает разную степень увеличения и деформации изображения по вертикали и горизонтали. Минимальная дистор-сия изображения, по нашим наблюдениям, отмечается на ортопантомографах ОП-б («Зонарк») и «Феникс». Томо-граммы, произведенные на этих аппаратах, отличаются равномерностью и небольшой степенью увеличения изображения, четкостью передачи деталей.
Специальные зонограммы височно-нижнечелюстных суставах, полученные на ортопантомографе ОП-6, отображают сочленения в истинной боковой проекции и хорошо документируют все детали его строения, давая идентичную картину, полученную при продольной томо- или зоногра-фии. На каждом снимке одновременно выявляются оба сустава. Зонограммы можно производить в любом положении нижней челюсти (см. рис. 3.14).
Этот же ортопантомограф дает возможность получить полное и четкое изображение средней зоны лицевого черепа. Хорошо видны все стенки орбит, слезные кости, носо-
Рис 3 16 Панорамная зонограмма средних отделов лицевого черепа. Видны лобные и верхнечелюстные пазухи, полость носа, скуловые кости
вая полость и все детали ее строения, лобные пазухи, решетчатый лабиринт, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости, часть чешуи лобной кости (рис. 3.16). На более глубоких срезах можно обнаружить клиновидную пазуху и верхнеглазничные щели. Хорошее качество изображения позволяет использовать зонограммы вместо нескольких обзорных снимков, произведенных в разных проекциях. Однако форма скуловых костей на зонограммах несколько видоизменяется (они вытягиваются в мезиодистальном направлении), структура их смазывается, а отростки и скуловые дуги не выявляются. Хотя костные стенки верхнечелюстных пазух и их слизистая выстилка на зонограммах этого типа видны четко, присутствие и характер выпота определяются недостаточно надежно из-за горизонтального положения исследуемого. В целом панорамные зонограммы верхнечелюстных пазух не уступают по качеству продольным и даже имеют преимущества перед ними.
В широкой практике для изучения состояния лицевых костей чаще всего используются рентгенограммы в подборо-дочно-носовой проекции, которая позволяет изучить этот отдел черепа на фоне покровных костей. На таких снимках наиболее отчетливо видны глазницы, решетчатые лабиринты, скуловые кости и их отростки, верхнечелюстные и лоб-
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 141
Рис. 3.17
Снимок черепа в полуаксиальной проекции: 1 — нижнеглазничный край; 2— нижнеглазничные отвер стия; 3 — фигура перекреста; 4 — скуловая дуга
| ные пазухи, полость носа. Однако многие анатомические детали на этих рентгенограммах искажаются по форме и размерам, а воздушные пространства всех околоносовых пазух перекрываются костными массивами, что часто приводит к ошибкам при оценке их картины. Для диагностики изменений лицевого отдела черепа правильнее использовать рентгенографию в полуаксиальной проекции, а для костных массивов вблизи глазничного кольца — лобно-носовую эксцентрическую рентгенограмму черепа. На полуаксиальном снимке глазницы
расположены эксцентрично. Особенно отчетливо видны их нижние края, через середину которых проходит короткий костный шов, соединяющий верхнечелюстную и скуловую кости. Несколько ниже него располагаются нижнеглазничные отверстия, имеющие форму овала и диаметр 2-3 мм. Наружные стенки верхнечелюстных пазух в этой проекции имеют S-образную форму и перекрещиваются с наружными стенками орбит. При нарушении фигуры «перекреста» следует исключать перелом одной из костей [Гинзбург В. Г., 1962]. В центре снимка располагаются боковые стенки носа, образованные носовыми косточками и лобными отростками верхнечелюстных костей. Перегородка носа почти непосредственно сливается с перегородкой клиновидных пазух. Скуловые дуги видны на всем протяжении (рис. 3.17).
На рентгенограмме в лобно-носовой проекции глазницы округлой формы, расположены симметрично. Тени их просветлении довольно однородны, образованы главным образом верхними стенками и только в нижненаружных отделах большими крыльями основных костей. Наименее четкие контуры имеют внутренние стенки орбит, в состав которых входят тонкие косточки — слезная, продырявленная пла-
Рис. 3.18.
Снимок черепа в лобно-носовой проекции
| стинка решетчатой кости. На фоне орбит видны длинные треугольные просветления верхнеглазничных щелей, а иногда и овальное и круглое отверстия, располагающиеся в нижневнутренних секторах. В этой проекции меньше всего искажается форма лобных и решетчатых пазух. Верхнечелюстные пазухи частично перекрываются костями оснований черепа, стенки их видны хуже, чем в
полуаксиальной проекции. Структура полости носа определяется во всех отделах достаточно хорошо (рис. 3.18). Во всех трех указанных проекциях форма и размеры нижнечелюстной кости и ее отростков искажаются и интерпретации не подлежат.
В заключение следует подчеркнуть, что максимальную информацию о состоянии зубочелюстной системы дает ор-топантомограмма. Увеличенные панорамные снимки улучшают выявляемость деталей строения костной ткани альвеолярных отростков и зубов, но не во всех отделах и имеют ряд проекционных искажений. Полости зубов и корневые каналы отображаются наиболее детально на боковых панорамных снимках и внутриротовых рентгенограммах, снятых с большого фокусного расстояния. Оценивать состояние твердых тканей коронок целесообразнее по интерпроксимальным снимкам, а межальвеолярных гребней — по ортопантомограммам. О состоянии лицевых костей лучше всего судить по зонограммам, либо при сочетании рентгенограмм в полуаксиальной и лобно-носовой проекции. Картина височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомограммах недостаточно достоверна и требует дополнительной томо- или зонографии в боковой, а иногда и в прямой проекции.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |
|