АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИКРИЗ

Больной Осипов В. А. находился на курации с 30.09.2002 г. по 3.10.2002 г. в отделении торакальной хирургии КРБ. Больной поступил в экстренном порядке для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: Затяжная пневмония, стадия обострения.

Больной поступил со следующими жалобами: одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 этаж), кашель с отхождением слизисто – гнойной мокроты, общую слабость, боли в правом боку при дыхании, подъем температуры до 38 градусов.

Результаты обследования больного:

ОАК – ускоренное СОЭ.

ОАМ – без особенностей.

БХАК - Общий белок – 75 г/л, альбумины – 51%, альфа – 1 глобулины 3%, альфа – 2 глобулины 11%, бета – глобулины 17%, гамма – глобулины 18%, сахар крови 5.5 г/л.

Заключение: альбумины и альфа -2 глобулины повышены.

Биохимический анализ мокроты

Заключение: количество 1 мл., лейкоциты 40 – 50 в п.з., цилиндрический эпителий 1 – 3 в п.з., альвеолярные макрофаги 0 – 1 в п.з., клетки новообразований, МБТ не обнаружены.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС = 72 в минуту.

Rg исследование грудной клетки

Заключение: без очаговой патологии. Справа гидроторакс.

Пневмотахометрия и ФВД

ЖЕЛ = 3344.00; ДЖЕЛ = 5237.00; ЖЕЛ/ДЖЕЛ = 64% (N = 85%);

ОФВ = 3344.00; ОФВ 1 = 2068.00; ДОФВ 1 = 3011.00; ОФВ 1/ДОВФ 1 =69%;

ОФВ1/ЖЕД = 62% (N = 70%);

МВЛ = 5480.00; ДМВЛ = 0947.00; МВЛ/ДМВЛ = 73% (N = 80%);

ПСДВ = 28.55 (N = 16-20); НСВ = 0.62; ДКВ = 0.72 (N>0.9); ДОО = =1440.72;

СОС 25 – 75/ДСОС 25 – 75 = 30% (N = 64%);

МОС 75 = 484.00; ДМОС 75 = 2053.00; МОС 75/ДМОС 75 = 13% (N = 51%);

Мощность выдоха = 3000.0; Должная мощность выдоха = 4610.30;

ЖП = 4016.00 (N = 60); МВ/ЖЕЛ = 0.90 (N = 1.03); МВ/ДМВ = 65%;

Заключение: смешанный тип нарушений биомеханики дыхания с преобладанием обструкции на уровне средних и мелких бронхов. ФБС:

Заключение: Диффузный эндобронхит на фоне хронического деформирующего эндобронхита.

УЗИ:

Заключение: Правосторонний гидроторакс.

Томограмма:

Заключение: Без органической патологии.

Цитологический анализ плеврального содержимого:

Заключение: Сплошь эритроциты.

Бактериологический анализ:

Заключение: E. coli.

Анализ эксудата:

Количество 90 мл., цвет соломенно – желтый, характер геморрагический, прозрачность мутная, фибрин(+), реакция Ривальта(+),белок 56 г/л.

Микроскопия: нейтрофилы 36, лимфоциты 64, клетки новообразований(-).

Нативный препарат: лейкоциты 3 – 4, эритроциты 40 – 50, цитоз 0,22*10\9/л, глюкоза 0,2, амилаза 140, БК(-).

Заключение: Серозный экссудат.

ЛОР:

Заключение: Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Окончательный диагноз:

Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный плеврит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Больной получал следующую терапию:

- Антибактериальную – Фортум 1.0 * 3 раза в день.

- Метронидазол 0.25 * 4 раза в день.

- Отхаркивающие – Мукалтин 0.05 по 3 таб. * 4 раза в день.

- Мукорегуляторы – Бромгексин 0.008 по 1 – 2 таб. * 3 раза в день.

- Витамины: В1 3% - 1,0 через день в/м, В6 5% - 1,0 через день в/м, А 30% - 1,0 в/м 1 р. в день, С 5% - 10,0 в/в.

-Иммуностимулятор – Тималин 0,01 в/м 1 р. в день.

Больному рекомендовано:

- Осмотр терапевтом 2 раза в год, ЛОР – врачом, стоматологом 1 раз в год, пульмонологом – по показаниям;

- Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха 2 раза в год, ЭКГ, бронхологическое обследование – по показаниям;

- Противорецидивная терапия 2 раза в год:

- ингаляционная аэрозольная терапия,

- поливитаминотерапия,

- адаптогены,

- отхаркивающие средства,

- физиотерапия, ЛФК, массаж,

- санация очагов инфекции,

- санаторно – курортное лечение в фазе ремиссии.

Подпись куратора

Коми филиал Кировской государственной медицинской академии.

Кафедра Внутренних болезней № 2.

Курс: Внутренние болезни.

История болезни:

Ф.И.О. больного: Осипов Владимир Алексеевич.

Возраст: 50 лет.

Поступил: 12.09.2002 г.

Диагноз: Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный плеврит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Куратор: Шустова Е. А.,

студентка 5 курса, 504 группы.

Преподаватель: Баженов А. Н. доктор медицинских наук, профессор.

Г. Сыктывкар 2002 г.

Дневники курации:

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

1.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, справа в нижних отделах дыхание резко ослаблено, ЧДД 29 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

2.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, справа в нижних отделах дыхание резко ослаблено, ЧДД 29 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

3.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, справа в нижних отделах дыхание резко ослаблено, ЧДД 29 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

Дневники курации:

4.10.2002 г.

Ф.И.О больного: Шумысова Надежда Анатольевна.

Диагноз: Дерматомиозит.

Поступила: 25.09.2002 г. с жалобами на мышечные боли в спине, подъем температуры до 37,5*.

Анамнез болезни: считает себя больной с весны 2000 г., когда появились боли в спине. Находилась в КРКД на лечении в отделении ревматологии с диагнозом: Ревматизм, активная фаза. Выписана с улучшением. Последнее ухудшение состояния с середины сентября 2002 г. Поступила для дообследования и подбора терапии.

Объективно: состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз: Дерматомиозит. Фаза обострения. Ожирение 3.

Лечение:

- Преднизолон 90 мг/сут.

- Азатиоприн 90 мг/сут. в течение 4 месяцев.

- Индометацин по 1 таблетке 2 раза в день.

6.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 ударов в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 135/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

7.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

8.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

9.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 135/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

[21]

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 760 | Нарушение авторских прав