АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе ГН ведущее значение придаётся иммуннообусловленным процессам

В патогенезе ГН ведущее значение придаётся иммуннообусловленным процессам. Выделяются два типа иммунных повреждений клубочкового аппарата почек. Диагностика типа иммуннопатологического механизма возможна лишь при пункционной биопсии почек с использованием методов электронной микроскопии и иммуннофлуоресценции.

1 тип – иммуннокомплексный обуславливает 80-90% случаев поражения клубочков при ГН. Патогенетическое значение имеют прежде всего циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Биологическое значение иммунных комплексов направлено на устранение экзогенных или эндогенных антигенов из организма. Естественные антигены несут на своей поверхности как правило комплекс разнородных антигенных детерминант. Полные иммунные комплексы образуются при адекватной продукции антител, когда все антигенные детерминанты фиксированы комплиментарными антителами. Большое представительство Гс-фрагментов на поверхности полных ИК обеспечивает их эффективный захват макрофагальной системой (печень, селезёнка) с последующим поглощением и разрушением. Помимо этого, полноценная активация комплимента ведёт к их протеолизу и фрагментации. Неполные ИК (малые) образуются при неадекватной продукции антител, реже их низкой авидности (генетически обусловленной), когда не все антигенные детерминанты фиксированы комплиментарными антителами. Малое представительство Гс-фрагментов на их поверхности, низкая комплиментарная активность обуславливают их рециркуляцию (ЦИК) с накоплением ЦИК в крови. Дополнительным фактором, увеличивающим концентрацию ЦИК, является перенасыщенность мононуклеарных макрофагов, чаще при хронических инфекциях.

ЦИК не обладают специфическим иммуннологическим сродством к почечной ткани, а заносятся в клубочки пассивно. Преимущественная фиксация ЦИК в клубочковых структурах связана с очень высоким удельным кровотоком в почках и большой проницаемостью клубочкового фильтра. ЦИК, образующиеся и в норме, фильтруясь через клубочки, проникают в мембранные структуры, где поглощаются мезенгиальными клетками (почечными макрофагами). При высокой концентрации ЦИК (чаще ОГН), превышающей очищающую способность мезенгиальных клеток, новые порции ЦИК длительно сохраняются (персистируют), подвергаются агрегации с образованием крупных иммунных депозитов (гранул). При хронических инфекциях чаще происходит постепенное нарастание ЦИК, перегружающее мезангий, с постепенным формированием иммунных депозитов и клиникой первично хронического ГН. Иммунные депозиты, содержащие ЦИК, в зависимости от размера и глубины проникновения локализуются субэндотелиально, интрамембранозно или мезенгиально.

Реже первичная фиксация циркулирующих антигенов в клубочковых структурах с последующей выработкой к ним антител. Молекулы антигена и антитела менее крупные, чем ЦИК проходят через базальную мембрану раздельно и формируют преимущественно субэпителиальные депозиты.

Агрегированные ЦИК обнаруживаются в виде зернистых или глыбчатых образований (депозитов), в состав которых входят антигены, иммунноглобулины, реже М и А и компоненты комплимента.

Повреждающее действие ЦИК рассматривается с точки зрения их роли индукторов иммунного воспаления. Ведущее значение в инициальном, повреждающем действие придаётся комплименту. Гипокомплиментемия потребления обычно свидетельствует о наличии ЦИК и наиболее выражена в случаях острого, постстрептококкового ГН. Агрегация ЦИК в мембранных структурах ведёт к повышению суммарной комплиментарной активности, запускающей механизмы: местной альтерации; миграции нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов; активации медиаторов кининовой системы с повышением проницаемости; агрегации тромбоцитов с внутрисосудситой коагуляцией, отложением фибрина и выделением биогенных аминов и факторов роста. Указанное рассматривается как экссудативная фаза иммунного воспаления.

Аналогичные процессы иммунного воспаления могут происходить в микроциркуляторных отделах различных органов и тканей вследствие внепочечной фиксации ЦИК, особенно при их высокой концентрации, более характерной для ОГН, что также ведёт к повышенной сосудистой проницаемости.

Большое значение в активации пролиферации эндотелия, мезангия и эпителия придаётся фактору роста, содержащемуся в тромбоцитах и выделяющемуся при их агрегации и лизисе.

Глубина проникновения ЦИК и место их фиксации в гломерулярной мембране во многом зависит от их размеров. Эндотелиальный слой рассматривается как крупнопористый фильтр, базальная мембрана – как среднепористый и место контакта ножек подоцитов (эпителиальный слой) с базальной мембраной – как мелкопористый фильтр. Преимущественная локализация иммунных депозитов во многом определяет морфологический тип повреждения: глубокое проникновение мелких ЦИК ведёт к субэпителиальному расположению гранулярных иммунных депозитов более характерному для мембранозного ГН, интрамембранозное расположение – для мезангиомембранозного, субэндотелиальное и мембранозное – для мезангиокапиллярного и мезангиальное – для мезангиопролиферативного.

2 тип - антительный подразделяется на гетероиммунный и аутоиммунный.

А) Гетероиммунный тип является следствием:

- образования перекрёстно-реагирующих антител из-за подобия антигенных детерминант микроорганизмов, в частности стрептококка, и базальной мембраны клубочков;

- изменения антигенной структуры белков базальной мембраны под действием микробных токсинов, лекарственных препаратов (адьюванты, гаптены) с последующей выработкой гетероиммунных антител.

Устранение указанных антигенных провокаций ведёт к прекращению

выработки гетероиммунных антител.

В) Аутоиммунная агрессия вследствие дефекта контролирующих систем, когда поступление аутоантигена ведёт к избыточной, то есть повреждающей, продукции аутоантител с формированием порочного круга аутоагрессии. Указанное сочетается с повреждающим действием сенсибилизированных Т-лимфоцитов-килеров.

Подобный вариант патогенеза ГН встречается редко и отличается быстрым, злокачественным течением – подострый ГН, СКВ, системная склеродермия, синдром Гудпасчера. Приблизительно в 70% случаев выявляются антитела и к структурам почечных канальцев с параллельным развитием тубулоинтерстициальных поражений. Иммунные депозиты локализуются преимущественно субэпителиально, линейно. Преобладает мембранозный морфологический вариант с частым выявлением в капсуле полулуний вследствие выраженной пролиферации эпителиальных элементов мембраны и капсулы.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав