АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранения

Ранения век и конъюнктивы выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения. В одних случаях это могут быть небольшие раны, в других — обширные разрывы и отрывы век. Повреждения век нередко могут сочетаться с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы, глазного яблока и маскировать их. Вид и размеры раны века могут не соответствовать тяжести повреждения глазного яблока. Поэтому таких пациентов всегда необходимо тщательно обследовать.

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу и мышечный слой, или же глубокими (в том числе и сквозными), захватывающими все слои века, без повреждения или с повреждением его свободного края (разрыв века). Разрыв века в области угла глазной щели называется частичным отрывом. Бывают и полные отрывы век. Горизонтальные раны век обычно сомкнутые, вертикальные — зияют.

При любой зияющей ране века требуется срочная хирургическая обработка. Исключение составляют раны до 1 см, при совпадении линии повреждения с ходом мышечных волокон (не зияют). Допускается и наложение первично-отсроченных швов (спустя 2—4 дня после травмы) при отсутствии признаков инфицирования и воспаления раны.

Техника операций. После обработки операционного поля (1 % спиртовый раствор бриллиантового зеленого) ватным банничком (пинцетом) удаляют загрязняющие частицы. Обезболивание производится путем закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25 % раствора дикаина и инъекцией в толщу века 2 % раствора новокаина (лидокаина). Экономно иссекают поврежденные ткани, накладывают узловые швы 4/0—5/0. Накладывают асептическую повязку. Швы снимают на 6—7 день после операции. Если рана была загрязнена, в послеоперационном периоде целесообразно назначить общую антибиотикотерапию препаратом широкого спектра действия. Введение в рану после ушивания резиновых дренажей нецелесообразно, так как они значительно ухудшают косметический эффект вмешательства, кроме того, из за особенностей кровоснабжения века нагноение ран после ПХО и под прикрытием антибиотиков происходит редко.

Частный случай — ранение рыболовным крючком. Не следует пытаться извлечь крючок путем тяги за цевье, так как отгиб наконечника делает эту манипуляцию травматичной. Необходимо после анестезии ввести за веко пластинку Егера, протолкнуть крючок до выкола со стороны кожи (слизистой), стерильными щипцами откусить наконечник с бородкой, затем вытянуть цевье. Швы накладывать не надо.

При наличии разрыва века первый шов накладывают на интермаргинальный край (для его сопоставления). Далее накладывают два этажа швов на веко (один со стороны конъюнктивы, другой — со стороны кожи). При отрыве века у наружного (или внутреннего) угла глазной щели необходимо прежде всего пришить оторванные ткани к спайке век. Раны век у внутреннего угла глазной щели часто сопровождаются повреждением слезных канальцев. ПХО такой раны должен проводить только подготовленный офтальмохирург, врачу части не стоит самостоятельно ушивать такую рану.

При наличии дефекта тканей века, не позволяющего адаптировать края раны, рекомендуется прибегать к наложению ситуационных (направляющих) швов, позволяющих сблизить края раны и придать им более или менее правильное положение. При невозможности наложить такие швы края раны сближают полосками лейкопластыря.

Ранения век могут сопровождаться попаданием инородных тел на конъюнктиву верхнего века. Поверхностно лежащие инородные тела удаляются после выворачивания века стеклянной палочкой, ватным банничком, копьем или инъекционной иглой. Инородные тела, находящиеся под конъюнктивой удаляются только при наличии признаков раздражения (воспаления).

Ранения глазного яблока. Любое ранение глазного яблока требует оказания неотложной помощи в том или ином объеме, скорейшей эвакуации раненого в профильное учреждение. Анамнез, исследование функций, осмотр в проходящем свете, с помощью фокального освещения, постановка пробы Зейделя не всегда сразу позволяют решить вопрос о характере ранения (прободное, непрободное). Только офтальмолог может после комплекса дополнительных исследований (биомикроскопия, рентгенологическое исследование и т.д.) поставить окончательный диагноз.

Непрободные ранения роговицы могут быть в виде эрозии (царапины) или скальпированной раны. Они сопровождаются сильными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом (роговичный синдром). При исследовании глаза эти явления снимаются после эпибульбарной анестезии (капли 0,25 % раствора дикаина или глазные лекарственные пленки с дикаином). Для выявления дефекта эпителия в конъюнктивальный мешок закапывают 2 % раствор флюоресцеина, окрашивающий поврежденные участки в зеленый цвет, неповрежденные в оранжево-желтый. Если ранение проникающее, то фильтрующаяся сквозь рану влага передней камеры будет стекать по поверхности роговицы, смывать флюоресцеин, создавая характерный ручеек (проба Зейделя). В таких случаях нужно проводить мероприятия, описанные в разделе «прободные ранения».

Лечение непрободных ранений состоит в закапывании дезинфицирующих капель и закладывании за веки дезинфицирующих глазных мазей.

При инородных телах в роговице и конъюнктиве срочному удалению подлежат лежащие на поверхности или же в поверхностных слоях роговицы. Инородные тела удаляют банничком, копьем или инъекционной иглой после эпибульбарной анестезии. После удаления инородного тела закапывают дезинфицирующие капли или закладывают дезинфицирующую мазь. При наличии желтоватой (гнойной) инфильтрации после удаления инородного тела необходимо проводить лечение, описанное в разделе «гнойная язва роговицы».

Прободные ранения глазного яблока подразделяют на проникающие, сквозные и разрушение глазного яблока.

Все прободные ранения глазного яблока требуют оказания неотложной помощи в офтальмологическом стационаре.

Абсолютными признаками прободного ранения считаются: сквозная или зияющая рана в роговице или склере; выпадение или ущемление в ране содержимого глазного яблока; обнаружение внутриглазного инородного тела; наличие сквозного раневого канала в роговице или раневого канала в хрусталике.

Относительными признаками прободного ранения служат: мелкая или глубокая передняя камера; выраженная гипотония; дефекты радужки; помутнение хрусталика; кровоизлияние во внутренние структуры глазного яблока.

При прободных ранениях или подозрениях на них производят закладывание за веки ГЛП или закапывание капель с антибиотиками или 20 % сульфацила натрия, введение антибиотика и кортикостероида в толщу нижнего века, накладывают бинокулярную повязку и эвакуируют в положении лежа на спине.

При невозможности эвакуации необходимо произвести хирургическую обработку: ушить или закрыть конъюнктивой зияющие раны роговицы и склеры.

При неостанавливающемся кровотечении из оболочек разрушенного глаза, угрожающем жизни, показана энуклеация. Данное хирургическое вмешательство может быть выполнено на этапе квалифицированной медицинской помощи только в исключительном случае — угроза жизни больного (непрекращающееся кровотечение из оболочек разрушенного глаза) и невозможности эвакуации на этап специализированной помощи. В остальных случаях вопрос энуклеации может решать только офтальмохирург.

В условиях длительного похода и невозможности эвакуации раненого на этап оказания специализированной помощи может потребоваться энуклеация как профилактика симпатической офтальмии. Абсолютно подлежащим энуклеации считается лишь такой глаз, в котором несмотря на лечение в течение 14 суток после получения прободного ранения не обнаруживается никакой склонности к стиханию травматического увеита, и который остается гипотоничным и неспособным отличить свет от тьмы.

Техника операции. Энуклеация производится под общим наркозом или местным обезболиванием (закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25 % дикаина и ретробульбарное введение на глубину 3 см 3 мл 2 % раствора новокаина). Осуществляется круговой разрез конъюнктивы по краю роговицы с отсепаровкой до экватора глазного яблока. Крючком для мышц захватывают и отсекают сухожилия прямых мышц в следующем порядке: верхняя, затем наружная, затем нижняя. Сухожилие внутренней прямой мышцы фиксируют зажимом у склеры и отсекают за зажимом. Зажим с сухожилия после этого не снимают! При помощи этого зажима глазное яблоко отводят кнаружи и за него вводят (скользя по склере) тупоконечные изогнутые ножницы, которыми производят пересечение зрительного нерва несколько отступя от глазного яблока. Глазное яблоко удаляют из глазницы с пересечением верхней и нижней косых мышц глаза. Обрабатывают рану 3 % раствором перекиси водорода, останавливают кровотечение временной тампонадой, накладывают асептическую повязку. Назначают постельный режим на сутки.

Ранения глазницы могут сопровождаться сильной болью, наличием открытой раны, отека, кровоизлияния, кровотечения, деформации, появления экзофтальма или энофтальма, расстройствами зрительных функций. Ранения глазницы нередко сопровождаются повреждением глазного яблока, костей лицевого скелета, пазух носа. Все такие раненые подлежат направлению в офтальмологический стационар или в соответствующее отделение в зависимости от ведущего повреждения.

Первая помощь. Удаление поверхностного загрязнения, по возможности остановка кровотечения, наложение бинокулярной повязки. Внутримышечное введение наркотических аналгетиков, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки по Безредко (1500—3000 ЕД). Эвакуация раненого в положении лежа.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав