АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Пронькин Андрей Вячеславович, 39 лет

Пронькин Андрей Вячеславович, 39 лет

Диагноз: Острый вирусный гепатит А, средней степени тяжести, желтушная форма, период разгара.

Куратор: студент 15 группы V курса лечебного факультета

Скотников Антон Сергеевич

Время курации: 13 – 21 сентября 2005 г.

Дата сдачи истории болезни: 22 сентября 2005 г.

Иваново – 2005

I) ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ:

Ф.И.О. Пронькин Андрей Вячеславович

Возраст: 39 лет

Пол: мужской

Образование: высшее

Национальность: русский

Профессия (место работы): УФСКН РФ по Ивановской области, начальник группы

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Иваново ул. Каравайковой, д.19

Дата заболевания: 6 сентября 2005 г.

Дата поступления: 7 сентября 2005 г.

Дата начала курации: 13 сентября 2005 г.

Дата окончания курации: 21 сентября 2005 г.

II) ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

При поступлении жалобы на головную боль, сильную слабость, повышение температуры тела до 39,6 С, отсутствие аппетита, тошноту, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, боли в мышцах и суставах. На момент курации предъявляет жалобы на головную боль, слабость, отсутствие аппетита. Появились жалобы на изменение цвета мочи и кала. Жалобы на изменение окраски кожных покровов – появление желтухи. Беспокоит чувство «распирания» в правом подреберье.

III) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi):

Считает себя больным с 6 сентября 2005 года, когда появились: интенсивные боли в мышцах и суставах, повышение температуры тела до 39,6 С, чувство тошноты. Ночью с 6 на 7 сентября 2005 года больной спал плохо, была однократная рвота. 7 сентября чувствовал себя плохо – беспокоила сильная головная боль, слабость, температура поднялась до 39,5 С. Больной почувствовал дискомфорт в эпигастральной области. Отмечал отсутствие аппетита. По прежнему беспокоили интенсивные боли в мышцах и суставах. Бригадой ССМП был доставлен в приёмное отделение ГКБ №1 г. Иваново. Госпитализирован.

Температурный лист:

Вечер 7 сентября 2005 года – 39,6 С

Вечер 8 сентября 2005 года – 37,2 С

Утро 9 сентября 2005 года – 36,6 С

Вечер 9 сентября 2005 года – 38,7 С

Утро 10 сентября 2005 года – 37,7 С

Вечер 10 сентября 2005 года – 39,0 С

Вечер 12 сентября 2005 года – 37,3 С

Утро 13 сентября 2005 года – 36,6 С

Вечер 13 сентября 2005 года – 37,0 С

Утро 14 сентября 2005 года – 36,6 С

Утро 15 сентября 2005 года – 36,9 С

Вечер 15 сентября 2005 года – 37,2 С

Утро 16 сентября 2005 года – 36,6 С

Вечер 16 сентября 2005 года – 37,4 С

Утро 19 сентября 2005 года – 36,6 С

Вечер 19 сентября 2005 года – 37,0 С

Утро 20 сентября 2005 года – 36,8 С

Вечер 20 сентября 2005 года – 37,2 С

Утро 21 сентября 2005 года – 36,8 С

Вечером 7 сентября 2005 года – состояние без изменений, температура 39,6 С. На следующий день 8 сентября 2005 года – состояние без изменений, температура снизилась до 37,2 С. Ночью с 8 на 9 сентября 2005 года самочувствие улучшилось, боли в суставах и мышцах исчезли, головная боль и тошнота сохранились. Утром 9 сентября температура снизилась до 36,6 С, появился аппетит. Вечером того же дня самочувствие вновь ухудшилось – появился озноб, головная боль и тошнота усилились. Была однократная рвота, температура 38,7 С. В последующие дни с 10 по 13 сентября 2005 года температура поднималась к вечеру до субфебрильных цифр и снижалась утром. После 10 сентября 2005 года появилось чувство «распирания» в правом подреберье, изменился цвет мочи и кала. Кал стал светлым, моча – тёмной, «цвета пива». На слизистой оболочке ротовой полости и склерах появился желтоватый оттенок – субиктеричность. Головная боль и тошнота сохраняются, но выражены меньше. Сохраняются слабость и отсутствие аппетита.

IV) ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Больной проживает в частном доме с коммунальными удобствами (отопление, канализация, водопровод). Женат. Детей нет. Супруга неделю назад была выписана из инфекционного отделения ГКБ №1 г. Иваново, где находилась с диагнозом – Вирусный гепатит А, желтушная форма. В доме есть кошка и собака. Профессиональный контакт с источниками инфекции отрицает. В ближайшее время в за пределы г. Иваново не выезжал, за рубежом не был. Из перенесённых ранее инфекционных болезней отмечает: ветряную оспу, паротит, ОРВИ. Прививки в ближайшее время не делал.

V) АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae):

Перенесенные заболевания:

Туберкулез, венерические болезни отрицает. В детстве ветряной оспой, паротитом. Простудными заболеваниями болеет редко (1 раз в 1,5 года).

Общебиографические данные:

Родился 15 октября 1965 года в городе Иваново, единственным ребёнком в семье. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. Окончил среднюю школу, учился хорошо. После школы окончил ВУЗ. На данный момент работает в УФСКН РФ по Ивановской области начальником группы.

Жилищно-бытовые условия:

Проживает вместе с женой в частном благоустроенном доме со всеми удобствами. Питание регулярное, трёхразовое, полноценное. Спортом не занимался.

Привычные интоксикации:

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Наследственность:

По данной патологии не отягощена.

VI) АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Аллергические реакции на пыльцу растений, шерсть животных, бытовую химию, медикаментозные препараты отрицает. Наследственность не отягощена – родные аллергией не страдают. Хронических заболеваний, способных аллергизировать организм не выявлено. Профилактические прививки переносит хорошо, без осложнений. Аллергических реакций на введение антибиотиков и других медикаментов не наблюдалось. Гемотрансфузий не проводилось. Донором не был.

VII) ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (Status Praesens):

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела на момент курации 36,6 С.

Состояние кожных покровов:

Окраска кожного покрова желтоватого цвета. На слизистой оболочке ротовой полости и склерах имеется желтоватый оттенок – субиктеричность. Гиперемия слизистых дужек. Незначительный катар. Конъюнктивит. Больной отмечает незначительный зуд кожи в области шеи. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Придатки кожи без патологии.

Состояние лимфатических узлов:

Видимого увеличения затылочных, заушных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов не выявлено. Выявлено изменение:

• подчелюстных лимфатических узлов справа – 1 узел 0,5 см диаметром, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненный
• задних шейных узлов – 2 узла 0,7 см диаметром, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные

Костно-мышечная система:

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Аномалий развития костно-мышечной системы нет.

Система органов дыхания:

ЧДД = 18/мин. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Болей в груди не отмечает. Деформации гортани не выявлено. Форма грудной клетки конусовидная, широким основанием обращенная кверху. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены.

Система органов кровообращения:

Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих a.radialis. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца звучные, ритмичные, побочных шумов нет. Акцентирования, расщеплений и раздвоений тонов нет. Болей в сердце нет.

Система органов пищеварения:

Язык влажный. Форма живота овальная. Перистальтика не нарушена. Живот симметрично участвует в акте дыхания. Живот втянут. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо не расширено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя выступает на 2 см из-под правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5 – 8 – 7,5 см. Край печени ровный, упругой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом) отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно продольный размер - 7 см, поперечный - 4 см.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, 3 – 4 раза в сутки. Непроизвольных ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи изменена – моча тёмная, «цвета пива». Почки не пальпируются. Болей в области почек нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный. Отёков нет. Патологических выделений из половых органов нет.

Эндокринная система:

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют.

Нервно-психический статус:

Память и сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Менингеальные симптомы отрицательные. Черепно-мозговые нервы без патологии.

VIII) ПРЕДВАРИТЕЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ:

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма.

IX) ПЛАH ЛАБОРАТОРНО – ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАHИЯ:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Реакция Вассермана (RW)

4. Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, АЛТ, сахар, тимоловая проба)

5. HBsAg

6. Копрограмма

7. Серологические реакции (anti HAV, anti HCV, anti HBV)

8. ЭКГ

9. УЗИ органов брюшной полости.

X) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

а) Общий анализ крови от 8.09.2005 г.,3 день болезни

Эритроциты - 4,8 т/л

Гемоглобин - 168 г/л

Лейкоциты - 4 Г/л

Эозинофилы - 5%

Палочкоядерные - 3%

Сегментоядерные - 59%

Лимфоциты -25%

Моноциты - 8%

СОЭ - 5 мм/час

Заключение: лейкопения (нижняя граница нормы), эозинофилия (верхняя граница нормы)

б) Общий анализ мочи от 8.09.2005 г.,3 день болезни

Цвет - желтый, мутная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1034

Белок – 0,66

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - умеренно в поле зрения

Желчные пигменты – резко положительно

Уробилин – резко положительно

Лейкоциты – 15 - 25 в поле зрения

Эритроциты – единичные в поле зрения

Слизь ++

Бактерии +

Заключение: мутность, повышение удельного веса мочи, наличие клеток плоского эпителия, наличие желчных пигментов и уробилина в избыточном количестве, лейкоцитурия, бактериурия. На основании интерпретации данных, можно предположить патологию гепато-билиарной системы.

в) ЭКГ от 13.09.2005 г., 8 день болезни

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС – 90/мин. Признаки дистрофии миокарда.

г) Биохимический анализ крови 8.09.2005 г ., 3 день болезни

АЛТ - 6,1 нмоль/л

Общий белок - 76 г/л

Общий билирубин - 10,7 мкмоль/л

Прямой билирубин - 3,5 мкмоль/ л

Тимоловая проба - 1 ед.

Заключение: без патологии

д) Биохимический анализ крови от 14.09.2005 г.,9 день болезни

АЛТ - 7,4 нмоль/л

Общий белок - 75 г/л

Общий билирубин – 100,7 мкмоль/л

Прямой билирубин – 79,0 мкмоль/ л

Заключение: повышение АЛТ, гипербилирубинемия за счёт прямой фракции

е) Исследование крови на реакцию Вассермана от 8.09.2005 г., 3 день болезни

Заключение: результат отрицательный.

ж) HBsAg от 8.09.2005 г., 3 день болезни

Заключение: результат отрицательный.

з) Серологические реакции от 15.09.2005 г., 10 день болезни

Заключение: anti HAV - положительно, anti HCV - отрицательно, anti HBV - отрицательно

и) Копрограммы выполнено не было

к) УЗИ органов брюшной полости выполнено не было

XI) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз в преджелтушном периоде проводят с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, пищевыми токсикоинфекциями и другими болезнями, протекающими с гриппоподобными и диспептическими явлениями. В желтушном периоде дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи (печеночной, надпеченочной и подпеченочной). Печеночная желтуха наблюдается при вирусных (инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, цитомегаловирусная инфекция), бактериальных (лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, сепсис) и протозойных (токсоплазмоз) инфекционных болезнях, при токсических и медикаментозных гепатитах. Желтуха печеночного типа может наблюдаться при обострениях хронического гепатита и циррозе печени. При надпеченочных желтухах, обусловленных усиленным гемолизом эритроцитов, в клинической картине болезни преобладают клинико-лабораторные признаки анемии, спленомегалия, повышение уровня свободного билирубина, отсутствуют признаки нарушения функции печени. Гипербилирубинемия, обусловленная повышением свободного билирубина, характерна для пигментных гепатозов (синдрома Жильбера). Для подпеченочных желтух характерно отсутствие четко выраженного преджелтушного периода, упорный кожный зуд, интенсивная и длительная желтуха, стойкая ахолия кала, высокий уровень связанного билирубина, холестерина, высокая активность щелочной фосфатазы. В сложных для диагностики случаях используют дополнительные методы исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковое, компьютерную томографию.

Проведём дифференциальный диагноз вирусного гепатита А с вирусным гепатитом B и с механической желтухой.

Дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом B:

Общее:

• Астеновегетативный синдром
• Диспепсический синдром
• Гепатолиенальный синдром
• Характер желтухи: желтуха угасает при снижении интоксикации
• Повышение билирубина
• Повышение АЛТ
• Лейкопения
• Относительный лимфоцитоз
• Замедление СОЭ
• Практически одинаковые осложнения

Отличия:

• Механизм передачи: Гепатит А – фекально-оральный; Гепатит В – парэнтеральный
• Инкубационный период: Гепатит А – 3 – 4 недели; Гепатит В – 1 – 6 месяцев
• Дожелтушный период: Гепатит А – 5 – 7 дней; Гепатит В – 2 – 6 дней
• Желтушный период: Гепатит А – более 30 дней; Гепатит В – более 1,5 месяца
• Серологические реакции: Гепатит А – anti HAV – положительно, anti HCV – отрицательно, anti HBV – отрицательно; Гепатит В – anti HAV – отрицательно, anti HCV – отрицательно, anti HBV – положительно.
• HBsAg: Гепатит А – отрицательно; Гепатит В – положительно.
• При вирусном гепатите В чаще наблюдается выраженный холестатический синдром, имеются более глубокие нарушения пигментного обмена, белково-синтетической и других функций печени.
• При гепатите B преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни
• Чаще, чем при вирусном гепатите А, наблюдаются обострения и рецидивы, особенно затяжное течение болезни.
• При вирусном гепатите B значительно чаще наблюдается развитие печеночной комы.

Дифференциальный диагноз с механической желтухой:

Общее:

• Желтуха кожных покровов, слизистых и склер

Отличия:

• Признаки интоксикации организма: Гепатит А – присутствуют; Механическая желтуха – отсутствуют
• Анамнез заболевания: Гепатит А – острое начало, связь с приёмом пищи или другим источником инфекции; Механическая желтуха – затяжное течение, давние жалобы больного на патологию печени и желчного пузыря
• Развитию механической желтухи предшествуют и сопутствуют приступы печёночной колики
• Кожный зуд: Гепатит А – незначительный; Механическая желтуха – упорный
• Дожелтушный период: Гепатит А – 5 – 7 дней; Механическая желтуха – не выражен
• Уровень холестерина: Гепатит А – нормальный; Механическая желтуха – повышен
• При механической желтухе имеет место очень высокий уровень связанного билирубина, при вирусном гепатите А он значительно ниже.

XII) ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Острый вирусный гепатит А, средней степени тяжести, желтушная форма, период разгара.

1. Диагноз «острый» поставлен на основании:

• Впервые возникших, жалоб на головную боль, сильную слабость, повышение температуры тела до 39,6 С, отсутствие аппетита, тошноту, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, боли в мышцах и суставах.
• Анамнестических сведений о недавно перенесённом вирусном гепатите А супругой больного

2. Диагноз «вирусный гепатит А» поставлен на основании:

• Жалоб больного на головную боль, сильную слабость, повышение температуры тела до 39,6 С, отсутствие аппетита, тошноту, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, боли в мышцах и суставах, чувство «распирания» в правом подреберье, изменение цвета мочи и кала. Кал стал светлым, моча – тёмной, «цвета пива». На слизистой оболочке ротовой полости и склерах появился желтоватый оттенок – субиктеричность.
• Лабораторных данных: ОАК – лейкопения (нижняя граница нормы); ОАМ – мутность, повышение удельного веса мочи, наличие клеток плоского эпителия, наличие желчных пигментов и уробилина в избыточном количестве, лейкоцитурия, бактериурия; Биохимия крови – повышение АЛТ, повышение общего билирубина за счёт прямой фракции; HBsAg – результат отрицательный; Серологические реакции – anti HAV - положительно, anti HCV - отрицательно, anti HBV - отрицательно
• Данных обследования пациента: верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя выступает на 2 см из-под правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5 – 8 – 7,5 см. Край печени ровный, упругой консистенции, безболезненный.

3. Диагноз «средней степени тяжести» поставлен на основании:

• Умеренной интоксикации

• Гипербилирубинемии в пределах 90-200 мкмоль/л.

4. Диагноз «желтушная форма» поставлен на основании:

• Обнаружения на слизистой оболочке ротовой полости и склерах желтоватого оттенка – субиктеричности.

5. Диагноз «период разгара» поставлен на основании:

• Данных биохимического анализа крови от 14.09.2005 г., сделанного на 9 день болезни. В котором было обнаружено: повышение АЛТ, гипербилирубинемия за счёт прямой фракции.
• Данных осмотра и жалоб больного: обнаружение на слизистой оболочке ротовой полости и склерах желтоватого оттенка – субиктеричности, кожный зуд, изменение окраски мочи и кала.
• Увеличения печени и селезёнки

XIII) ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

Гепатит А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов. После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются мезенхимально – воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Развивается холестатический синдром.

Итого выделяют 3 синдрома:

· Цитолитический

· Мезенхимально – воспалительный

· Холестатический

Аг вируса ВГА проявляют высокую иммуногенность: активация иммунной системы и специфическая сенсибилизация лимфоцитов начинаются с момента внедрения возбудителя. Аг вируса (оболочечные белки) экспрессируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с Аг главного комплекса гистосовместимости HLA I типа, и инфицированные клетки уничтожаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-киллерами. Сходство Аг вируса и Аг гепатоцитов определяет развитие общих аутоиммунных процессов, от интенсивности которых во многом зависит исход заболевания. Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.

XIV) ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение проводят в условиях инфекционного стационара.

Назначить:

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1466 | Нарушение авторских прав