АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

4.1. Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени

· Синдром цитолиза. Данный синдром является основным показателем активности патологического процесса в печени. Цитолиз возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнедеятельность; если же она погибает, то говорят о некрозе.

Цитолиз сопровождается повышением активности энзимов (ферментов). В клинической практике их условно подразделяют на секреторные, экскреторные и индикаторные.

Секреторные – синтезируются гепатоцитами, у здоровых людей выделяются в плазму, выполняя определенные функции. К ним относят холинэстеразу, церрулоплазмин, прокоагулянты.

Экскреторные – образуются в печени и частично в других тканях, в том числе желчных выводных протоках, в обычных условиях выделяются печенью (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5^/-нуклеотидаза).

Индикаторные ферменты – АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферменты (ЛДГ₄, ЛДГ₅).

Все выше указанные энзимы по локализации подразделяются на следующие группы:

- универсально-распространенные ферменты – их активность обнаруживается не только в печени, но и в других органах (сердце, мышечная и нервная ткань, почки), к ним относятся аминотрансферазы, фруктозодифосфатальдолаза;

- печеночно-специфические ферменты – энзимы, активность которых исключительно или в максимальной степени регистрируется в печени. К ним относят фруктозо-1-фосфатальдолазу, аргиназу, сорбитолдегидрогеназу и пр.

- клеточно-специфические ферменты – преимущественно локализуются в гепатоцитах, купферовских клетках или холангиоцитах (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5^/-нуклеотидаза).

- органеллоспецифические ферменты – являются маркерами определенных субстанций гепатоцита и подразделяются на цитоплазматические (АЛТ, ГГТП, ЛДГ, альдолаза), митохондриальные (глютаматдегидрогеназа, АСТ), митохондриально-цитоплазматические (АСТ), лизосомальные (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), микросомальные (глюкозо-6-фосфотаза). В физиологических условиях активность некоторых из них (ЛДГ, АЛТ, АСТ) в плазме крови низкая, а при повреждениях печени – возрастает.

В клинической практике при вирусных гепатитах чаще определяют активность аминотрансфераз – АСТ и АЛТ. Соотношение величин АСТ/АЛТ часто указывает на природу повреждения печени. Гепатоцит больше содержит АСТ, чем АЛТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При гепатитах первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше цитоплазматических энзимов. Поэтому в сыворотке активность АЛТ выше, чем АСТ. В результате в начале гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) становится меньше 1.

При остром гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови возрастает в первые недели желтушного периода. Выделено 5 изоэнзимов, которые в процентном отношении у здоровых людей выглядят следующим образом: ЛДГ₁ – 14-26%, ЛДГ₂ – 29-39%, ЛДГ₃ – 20-26%, ЛДГ₄ – 8-18%, ЛДГ₅ – 6-16%. При вирусном гепатите активность ЛДГ₄ и ЛДГ₅ повышена. В процессе реконвалесценции увеличение изоферментов ЛДГ может свидетельствовать о незаконченном воспалительном процессе в печени.

· Синдром нарушения билирубинового обмена. Билирубин представляет собой продукт распада гемма. 80-85% билирубина образуется из гемоглобина и 15-20% - из других гемсодержащих белков (цитохромы, миоглобин и т.д.). Преобразование гемма в билирубин происходит с участием фермента гемоксигеназы в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В организме человека за сутки образуется около 300 мг неконъюгированного билирубина, который представляет собой неполярное (жирорастворимое) соединение.

Образовавшийся в клетках РЭС неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин попадает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в печень. Неконъюгированный билирубин отделяется от альбумина в синусоидах гепатоцитов и через слой воды на поверхности гепатоцитов и синусоидальную плазматическую мембрану диффундирует в гепатоциты. Перенос билирубина через плазматическую мембрану внутрь гепатоцитов осуществляется с помощью транспортных белков и/или способом простой диффузии.

Захват неконъюгированного билирубина плазматической мембраной васкулярного полюса является активным процессом и высокоэффективен благодаря быстрому метаболизму билирубина в гепатоците в реакции глюкуронидизации и выделения в желчь.

Глюкуронидизация билирубина (связывание с глюкуроной кислотой) осуществляется в мембране эндоплазматической сети. Реакция глюкуронидизации протекает с помощью микросомального фермента уридилдифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ), превращающей неконъюгированный билирубин в конъюгированный (прямой, связанный) –моно- и диглюкуронид билирубина. УДФГТ является одной из нескольких изоформ фермента, обеспечивающих конъюгацию эндогенных метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров.

Наиболее важное значение имеет конъюгация с глюкуроновой кислотой. Однако небольшое количество билирубина конъюгирует с сульфатами, ксилозой и глюкозой. В результате конъюгации билирубин превращается в полярное (водорастворимое) соединение и благодаря этому может выделяться в желчные ходы.

Биологический смысл глюкуронидизации заключается в превращении нерастворимых или малорастворимых в воде аглюконов в растворимые, что создает возможность их экскреции с желчью и мочой. Экскреция билирубина из гепатоцита осуществляется с помощью семейства АТФ-зависимых мультиспецифичных транспортных белков для органических анионов.

В желчи конъюгированный билирубин находится в составе мицелл-макромолекулярных комплексов, содержащих холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. Поскольку конъюгированный билирубин, находящийся в желчи, водорастворим, поэтому в тонком кишечнике не всасывается. В дистальном отделе тонкого и толстом кишечнике конъюгированный билирубин повергается гидролизу в-глюкуронидазами бактерий с образованием бесцветных уробилиногенов: а-уробилиногена, i-уробилиногена и l-уробилиногена (стеркобилиноген). Незначительное количество уробилиногена, всасываясь в тонком кишечнике, доставляется в печень (кишечно-печеночная циркуляция), где практически полностью расщепляется. Некоторая же часть уробилиногена может попадать в общий круг кровообращения и оттуда экскретируется почками в мочу в виде уробилина.

Синдром нарушения билирубинового обмена характерен для типичных форм острого вирусного гепатита, при обострениях хронических гепатитов наблюдается лишь у незначительной части пациентов. При остром вирусном гепатите развивается паренхиматозная форма желтухи, т.е. гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печеночных клеток. В моче появляется связанный билирубин. В крови увеличивается общий билирубин, преимущественно за счет прямой (связанной) фракции, в меньшей степени повышается свободная фракция. Данные изменения обусловлены изменением функции печени (дефицитом УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкоронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Поврежденные клетки не справляются с повышенным объемом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму. При злокачественных формах вирусного гепатита, сопровождающихся массивным или субмассивным некрозом печеночных долек, печень не справляется со своими функциями, и в крови начинает преобладать свободная (непрямая) фракция билирубина.

Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген в период продрома в моче появляется уробилин. Через некоторое время количество его в моче уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара заболевания.

· Синдром холестаза. Обусловлен сдвигами в желчевыделительной функции печеночных клеток и поражением желчных проходов при внутрипеченочном холестазе. Внепеченочный холестаз связан с механическим препятствием для нормального оттока желчи во внепеченочных желчных путях.

К лабораторным признакам холестаза относят:

- повышение активности экскреторных ферментов (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5^/-нуклеотидаза);

- повышение активности холестерина, фосфолипидов, β-липопротеидов, солей желчных кислот;

- гипербилирубинемия за счет связанной фракции.

· Синдром гепатодепрессии. В основном характеризуется нарушением синтетической функции печени. К этому синдрому относят:

- уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов;

- количественные сдвиги уровня глюкозы крови (чем тяжелее течение острого гепатита, тем чаще наблюдается гипогликемия, так при острой печеночной недостаточности снижение глюкозы наблюдается у каждого четвертого пациента);

- падение значений факторов свертывания крови (снижение ПТИ, проконвертина; уменьшение выработки факторов сыворотки обуславливает развитие геморрагического синдрома, резко выраженного при острой печеночной недостаточности);

- гипохолестеринемия.

· Мезенхимально-воспалительный синдром. Индикаторы этого синдрома связаны с нарушением гуморального иммунитета и не являются специфичными. Тем не менее, они играют роль в оценке активности гепатита и цирроза печени.

К индикаторам синдрома мезенхимального воспаления относят:

- повышение γ-глобулинов сыворотки крови (из-за торможения белково-синтетической функции печени уменьшаются значения альбуминов, увеличение γ-глобулинов связывают с раздражением системы мононуклеарных фагоцитов и усилением продукции IgG, IgA, IgM);

- изменение белково-осадочных проб (повышение тимоловой, снижение сулемовой) – положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (α-, β-, γ- глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наиболее часто применяется тимоловая проба (Маклагана), которая регистрируется в 90% в продроме острого вирусного гепатита. Причем тимоловая проба раньше реагирует на воспаление, чем «печеночная» АЛТ.

- повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgA, IgM.

4. 2. Инструментальные методы исследования печени

· Ультразвуковое исследование (УЗИ)

· Компьютерная томография (КТ)

· Магнитно-резонансная томография (МРТ)

· Сцинтиграфия

· Ангиография печени

· Спленопортография

4. 3. Специфические методы исследования при вирусных гепатитах

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 799 | Нарушение авторских прав