АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частота повреждений отдельных зубов (сводные данные)

При неполном вывихе происходит смещение зуба, при этом коронка выступает над линией смыкания зубов, наклонена и повернута в сторону языка, неба, губы или щеки. Разрыв циркулярной связки нередко сочетается с переломом стенки альвеолы. В десне и периодонте отмечаются кровоизлияния.

Направление смещения вывихнутого зуба определяется направлением и местом приложения действующей силы. Удар по передней поверхности зуба приводит к сме­щению коронки зуба кзади, а верхушки корня — кпереди. При ударе по боковой по­верхности зуба коронка отклоняется в направлении удара, а корень — в противопо­ложную сторону.

Вколоченный вывих, преимущественно встречающийся в детском возрасте, пред­ставляет собой вколачивание зуба в альвеолярную лунку таким образом, что корень его погружается в губчатую часть челюстной кости. При этом возникают разрыв цир­кулярной связки, повреждение сосудисто-нервного пучка и перелом стенки альвео­лы, а коронка оказывается ниже линии смыкания зубов.

Вывихи резцов верхней челюсти встречаются чаще, чем вывихи других зубов. Это связано с тем, что корни их укреплены хуже корней других зубов, тем более что свя­зочный аппарат передних зубов менее прочен, чем коренных. Перелом стенки аль­веолярной лунки чаще наблюдается при вывихах зубов, расположенных на нижней челюсти. Вывих коренных зубов образуется под действием значительной внешней силы; величина ее должна быть тем больше, чем больше порядковый номер зуба в зубном ряду.

Исход вывиха и жизнеспособность зуба в зна­чительной степени определяются степенью его смещения и характером поражения пульпы. По этим признакам выделяют 3 степени вывиха зу­бов; I степень – расположение зуба в лунке со­храняется, II – в лунке сохраняется часть корня, III – зуб полностью выходит из лунки.

При I степени вывиха жизнеспособность зуба, как правило, сохраняется. II степень также не исключает возможности сохранения зуба, однако при оценке жизнеспособности зуба после его фиксации прибегают к выжидательной тактике. Это связано с тем, что жизнеспособность зуба, как свидетельствует контрольное ис­следование (внутриротовая рентгенография, реакция на холод и др.), может изме­няться. Не исключено, что со временем произойдет омертвение пульпы, если она была существенно поражена, или, наоборот, ее жизнеспособность может восстано­виться, хотя непосредственно после травмы пульпа не проявляла никаких призна­ков жизни. Пульпу удаляют только в том случае, когда повторный контроль свиде­тельствует о полной потере ее жизнеспособности. III степень вывиха (по существу – полный вывих зуба) должна трактоваться как травматическое удаление зуба.

Частота переломов зубов несколько превышает частоту вывихов. Выделяют пере­ломы коронки, шейки и корня зуба. Переломы зубов верхней челюсти встре­чаются в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее подвержены переломам резцы, что обус­ловлено их наименьшей прочностью. Прочность зубов возрастает в соответствии с порядком их расположения, чем и объясняется относительная редкость переломов моляров, повреждения которых, как правило, сочетаются с переломами челюсти или ее альвеолярного отростка. (рис. 3.1)

Рис. 3.1. Механизм перелома коронки (а) и корня (б) зуба

(по Marcinkowski Т., 1975).

Переломы коронки наблюдаются в несколько раз чаще, чем перело­мы шейки и корня. Они могут быть частичными – без вскрытия пульпы (поврежде­ние эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т.д.) и полными – со вскрытием полости зуба. Последние чаще встречаются в молодом возрасте, что связано с относительно большой величиной пульпарной камеры, и требуют удаления пуль­пы и пломбирования канала.

Наиболее слабой в прочностном отношении коронковой частью зуба является шейка. Возникающие здесь переломы, как правило, полные.

Переломы корней зубов достаточно редки и встречаются преимущественно в сочетании с повреждениями альвеолярных отростков челюсти. Перелом корня всегда сопровождается повреждением периодонта и воспалением пульпы. Исход перелома в большей степени определяется его локализацией. При косом переломе корня, если ли­ния перелома превышает 1/4 его длины, зуб следует удалить. В соответствии с этим пра­вилом поступают и при продольных переломах. Если линия перелома проходит через корень зуба поперечно, исход зависит от уровня ее прохождения. При прохождении пе­релома в средней или верхней трети и жизнеспособности пульпы, а также при отсут­ствии повреждения окружающих тканей сращение отломков возможно при отложении между ними остеоцемента и остеодентина. Травма верхушечного отдела, если сращения отломков не наступает, вызывает необходимость открытия полости пульпы и ее экстир­пации, цементирования канала или удаления верхушечного отломка корня. (рис.3.2).

Рис. 3.2. Травма зубов (по Свадковскому Б.С., 1974). а - перелом коронки; б - перелом корня; в - травматическое удаление зуба.

Следует помнить, что повреждения зубов не всегда сопровождаются их истинны­ми переломами. Так, при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти в обла­сти резцов может происходить его смещение вместе с зубами. При этом коронки зу­бов обычно наклонены интраорально, а верхушки могут свободно выступать в пред­дверие рта. В таких случаях отломок фиксируется только на задней пластинке альвеолы, а спереди – только на десне. Зубы при этих повреждениях теряют жизне­способность. В качестве лечебных мер проводят репозицию и иммобилизацию зу­бов, а впоследствии трепанируют зуб, удаляют пульпу и заполняют зубной канал.

Травматическое удаление (экстракция) зуба – полное его отделение. При этом происходит нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом. Разрыв сосудисто-нервного пучка при таких травмах ведет к омертвению пульпы. Поэтому при реимплантации поврежденного зуба в зубном ложе сразу после травмы, как правило, возникает околоверхушечное воспаление, приво­дящее к резорбции корней и выпадению зуба. Во избежание этого зуб после стиха­ния явлений травматического перицементита трепанируется и проводится пломби­ровка пульповой камеры. Оценка механизма травмы зубов и определение свойств предмета (оружия или орудия), которым причинено повреждение, могут вызывать значительные сложнос­ти, что связано с прочностными свойствами ткани зуба. Последнее приводит к тому, что особенности повреждений зубов, как правило, не отражают свойств травмирую­щего предмета; однотипные (морфологически сходные) травмы могут возникать от действия разных травмирующих предметов. (рис.3.3, 3.4).

Рис. 3.4. Перелом корня зуба. Отпечатки с внутриротовых рентгенограмм

(по Свадковскому Б.С., 1974).

Достаточно сложно бывает установить сроки повреждений зубов. Наиболее точно определить срок перелома зуба можно лишь в первые дни после травмы. Свежее по­вреждение характеризуется белесоватым цветом поверхности отломка зуба; если же обнажена пульпа, она имеет ярко-красный цвет и характеризуется влажностью, соч­ностью и болезненностью. Могут наблюдаться кровотечения из раны на десне, а также кровоподтечность десны.

На свежесть травматической экстракции зуба указывает наличие на его месте све­жей, слегка кровоточащей ранки с наличием кровяных свертков. На 2-й день, если рана не инфицирована, ее поверхность становится меньше диаметра шейки зуба. По­степенно края раны бледнеют, сгусток крови западает, лунка потерянного зуба посте­пенно закрывается эпителием, нарастающим с краев. К 4-му дню дно раны приобре­тает серовато-синюю окраску. Через неделю раневая поверхность представлена неболь­шим возвышением розоватого цвета. При инфицировании раневой поверхности происходит микробное разложение свертка, развивается воспаление краев раны.

Окончательное сближение краев десны и эпителизация раны (при отсутствии инфекционных осложнений) заканчивается к концу 2-й недели. К концу месяца лунка полностью затягивается, рана сглаживается. По истечении месяца наблюдается ре­генерация костной ткани. Полное рубцевание лунки происходит к концу 2-го меся­ца после травмы. Перестройка кости в месте удаленного зуба продолжается до 3 месяцев (рис. 3.5).

Не могут не учитываться при экспертной оценке травмы зубов заболевания зубо-челюстной системы. Пародонтоз, кариес и другие виды патологии, а также дефекты зубного ряда ведут к снижению прочности и изменению статико-динамических свойств зубов и опорных тканей. Предшествующие заболевания челюстно-лицевой системы отмечаются более чем при 1/3 экспертиз, проведенных в связи с поврежде­ниями зубочелюстной области и травмой зубов.

Рис. 3.5. Травматическое удаление зуба. От­печатки с внутриротовых рентгенограмм (по Свадковскому Б.С., 1974).

Результатом системной перестройки является развитие дистрофических из­менений опорного аппарата зубов (пародонтопатии). В какой-то степени раз­витию этих процессов препятствует протезирование, однако оно само по себе не только может повлечь за собой развитие катаральных и язвенных гингивитов и стоматитов, но и вызвать более тяжелые осложнения вплоть до некрозов твер­дого неба, периоститов и остеомиелитов челюстей. Следствием этих процессов, протекающих по типу «порочного круга», является ухудшение статико-динамических свойств зубной системы. Очевидно, что причиняемая в этих условиях даже незначительная механическая травма может привести к неадекватным по­вреждениям.

Дифференциация заболеваний зубочелюстной системы пострадавшего с имевшей место травмой требует квалифицированной экспертизы с обязательным привлече­нием специалиста.

Повреждения, причиненные зубами человека

Повреждения от зубов человека обычно возникают при бытовой травме, нередко встречаются при половых преступлениях и половых извращениях. В литературе опи­саны случаи укусов детей при их истязании. Чаще всего такие повреждения локали­зуются на верхних конечностях, несколько реже – на лице и значительно реже – на груди и нижних конечностях.

Повреждения, причиняемые зубами, обусловлены давлением на кожу, ее натяже­нием и перерастяжением, что и определяет характер следов укуса. Если концы зубов острые, а их длина больше ширины, возникают повреждения с признаками колотых ран. Режущие поверхности зубов при достаточно сильном сжатии челюстей вызыва­ют откусывание отдельных частей тела, образуя ушибленно-рваные раны.

На характер повреждений наряду с действием зубов влияет и присасывающее дей­ствие ротовой полости с развитием отрицательного давления, что приводит к фор­мированию кровоподтека, состоящего из множества мелких, местами сливающихся внутрикожных кровоизлияний.

При укусах чаще всего формируются повреждения, имеющие форму двух дуг. Одна дуга может образовываться при повреждениях, причиняемых зубами только одной челюсти. Величина дуг позволяет ориентировочно судить о возрасте лица, причи­нившего повреждение: ребенок или взрослый. О том, что укус причинен ребенком, свидетельствует расстояние между следами от действия клыков менее 3 см.

Особенности дуг укуса определяются строением зубного ряда лица, причинивше­го травму. При плотно прижатых друг к другу зубах дуга сплошная. Если между зуба­ми имеется расстояние, она представлена прерывистыми отпечатками, отражающи­ми общие и индивидуальные особенности зубного ряда. В этом случае следы, остав­ленные зубами, будут являться материальным отображением стоматологического статуса.

Причинивший повреждение зуб (зубы) характеризуется как тупогранный пред­мет, который действует на следовоспринимающую поверхность преимущественно статически (перпендикулярное направление силы) или динамически (действие силы под углом). В соответствии с этим различают следующие следы зубов: укусы, надку­сы, следы-отпечатки и откусывания.

В основе механизма укуса (рис. 3.6.) лежит нажим передних зубов обеих челюстей с прорывом эпидермиса и движением зубов в направлении спереди назад, что приво­дит к осаднению эпидермиса, частицы которого остаются в конце следа, а также на язычной поверхности зубов («рваный укус»). В случае присасывающего действия по­лости рта осаднение эпидермиса возникает в противоположном направлении, и его частички остаются на внешнем крае следа («сосательный укус»).

Начальные отделы следов укуса статически отображают определенные свойства зубных дуг и отдельных зубов: кривизну дуг, ширину коронок, расстояние между от­дельными зубами, неправильную постановку зубов и др. На динамических участках некоторые из этих особенностей могут отображаться в виде ссадин, вдавлений или поверхностных скальпированных ран, особенно на дряблой коже с тонкой жировой клетчаткой.

Надкус – неполное отделение части тела зубами. Его проявлением являются раз­личной глубины рваные или ушибленно-рваные раны, имеющие форму овала. В краях надкуса и на прилежащих участках кожи могут отображаться как индивидуальные особенности челюстно-зубного аппарата, так и объемно части коронок погрузив­шихся зубов.

След-отпечаток представляет собой наиболее поверхностный вид надкуса, в ко­тором статически отображаются признаки зубной дуги кривизна, состояние зубного ряда и зубов и пр. Обычно на коже эти особенности проявляются нечетко и часто маскируются кровоподтеком.

Откусывание сопровождается образованием рваных ран с элементами разрыва тканей от растяжения, в краях которых можно выявить следы, характерные для укусов. Края такой раны имеют форму дуги, соответствующей кривизне зубных дуг, а в ее стенках могут динамически отобразиться детали поверхности режущих краев вестибулярных поверхностей отдельных коронок зубов.

Рис. 3.3 Механизм «рваного» (а) и «сосатель­ного» (б) укусов (по Zerndt В., 1964).

Экспертное значение имеют повреждения, причиняемые отдельными группами зубов. Следы действия резцов характеризуются продолговатой формой; ширина их обычно соответствует ширине режущего края зуба. Отпечатки, оставленные цент­ральными верхними резцами, а также причиненные ими раны несколько шире и глуб­же повреждений, причиненных боковыми резцами.

Относительно большая длина клыков по сравнению с шириной обусловливает причинение ими колотых ран округлой формы. След-отпечаток, формирующийся при укусе всеми передними зубами, характеризуется воронкообразными углублени­ями, расположенными по его концам и соответствующими конусообразной форме клыков. В связи с возрастной стираемостью клыков образованные ими повреждения становятся сходными с ранами от действия резцов.

Для повреждений, нанесенных коренными зубами, характерны ссадины или кро­воподтеки, приближающиеся к четырехугольной форме.

Искусственные зубы или зубы, покрытые коронками, обусловливают менее вы­раженные повреждения, чем естественные зубы. Такая же картина наблюдается при наличии съемного протеза, так как в момент укуса его задняя пластинка отстает и препятствует полному смыканию челюсти.

При укусе через плотные слои одежды грубых повреждений на коже пострадав­шего обычно не бывает, так как сила, действующая при укусе зубами, в этом случае относительно невелика (по сравнению с силой зубов животных), и одежда препят­ствует проявлениям режущих свойств зубов.

На характер повреждений, нанесенных зубами человека, оказывают влияние топографо-анатомические взаимоотношения кожи, подлежащих мягких тканей и кос­ти. Укушенные раны чаще возникают в той области, где под кожей близко распола­гается кость. Наличие под кожей толстого слоя мягких тканей обусловливает обра­зование ссадин и кровоподтеков. Раны в этих зонах обычно образуются при сильном сжатии зубов. Имеет значение и толщина тканевой складки, ущемляемой между зу­бами. Так, на пальцах повреждения от зубов обычно располагаются на двух противо­положных сторонах: ладонной – тыльной, локтевой – лучевой.

На лице, особенно на носу и ушных раковинах, укушенные раны встречаются чаще, что определяется выступанием и сравнительно мелкими размерами этих частей лица. На грудной клетке, спине, ягодицах, плечах, предплечьях, бедрах и голенях чаще образуются кровоподтеки и ссадины. Особенностью повреждений от укусов в области груди является образование массивных кровоподтеков, особенно при трав­ме молочной железы. На бедрах повреждения чаще имеют вид кровоподтеков, тогда как в области голеней носят характер ссадин.

В экспертном отношении указанные повреждения могут давать информацию о свойствах зубочелюстного аппарата лица, причинившего травму, причем не только об их общих свойствах, но и об индивидуальных особенностях (постановка зубов, дефекты зубного ряда и др.). (рис. 3.7).

Пример: В административном здании был обнаружен труп женщины, работавшей ночным сторожем. Труп ле­жал на диване. Поза трупа, состояние одежды, множественность, характер и локализация повреждений на лице, шее, груди, руках и ногах (кровоподтеки, ссадины), указывали на возможность ее изнасилова­ния и удавления руками. Среди следов повреждений привлекли к себе внимание прерывистой формы ссадины, расположенные по замкнутой эллипсовидной дуге на скуловой области, левой щеке и грудной железе, а ссадины на носу шли по пологой дуге и имели прерывистый вид. Повреждения в скуловой области, на щеке и грудной железе имели вид цепочки ссадин с нечеткими контурами, окруженных кро­воподтеками. Повреждения на носу с обеих сторон имели вид цепочки ссадин продолговатой формы, идущих по пологой дуге, с четкими контурами. Так, на левом крыле носа имелось 4, а на правом – 3 ссадины. 3 нижних следа на носу слева, размерами 4х1 мм каждый, располагались по пологой дуге, от­крытой к кончику носа, с расстоянием между ними в 1 мм. Верхний след размером 5х1,5 мм отстоял от ближнего к нему следа на 2 мм и под углом примерно в 60° к хорде дуги трех остальных следов. 3 следа на правом крыле носа также располагались по пологой дуге, открытой к кончику носа. Верхний след, раз­мером 4,5х1 мм, имел продолговатую форму, средний, размером 5х1,5 мм – дугообразную и находился на 1,5 мм ниже верхнего; нижний след, размером 5х 1 мм, неправильной формы, обрывался у нижнего края крыла носа. Расстояние между средним и нижним следами составляло 1,5 мм. Форма, размеры, расположение следов на каждой половине носа и их взаиморасположение дали основание считать, что они возникли в результате воздействия зубов человека при смыкании челюстей, причем верхний след на носу слева располагался под углом по отношению к остальным следам на носу слева. Спустя 2 дня по подозрению в совершении преступления были задержаны 3 мужчин. У каждого из подозреваемых были сняты оттиски зубов в пластилине и зуботехническом воске (4 на пластилине: по 2, образованных прику­сом, и по 2 – откусом; 5 на воске – 1, образованный откусом, и 4 - прикусом). Все собранные оттиски зубов обозначались буквами «В» и «Н», что означало зубы верхней и нижней челюсти. Следы на пласти­лине и воске фотографировались с приведением их к одному масштабу с повреждениями, обнаруженны­ми на носу потерпевшей.

При экспертизе оттисков зубов двух первых подозреваемых было установлено, что их оттиски отличают­ся от следов на носу трупа как по общей конфигурации зубной дуги, так и по взаиморасположению отдель­ных зубов, размерам и расстоянию между ними, что послужило основанием для исключения первых двух граждан из числа подозреваемых. Сравнение и сопоставление оттисков верхних правых резцов и клыка у подозреваемого К. со следами на носу потерпевшей показало, что следы на правом крыле носа по конфигу­рации дуги, взаиморасположению и размерам совпадают. Такое же совпадение было отмечено в следах на левом крыле носа с оттисками нижних правых резцов, клыка и 1-го малого коренного зуба г-на К. Результаты исследования дали основание полагать, что следы на носу у потерпевшей были оставлены зубами подозрева­емого К. Это явилось основным доказательством совершения преступления г-ном К., который был осужден (наблюдение Каршенбойм М.Д.).

На кистях, где особенно слабо выражен слой мягких тканей и подкожно распола­гается кость, чаще всего образуются раны, причиненные зубами. Их особенностью является то, что в связи с малой площадью контактирующих поверхностей они рас­полагаются на противоположных поверхностях, имеют преимущественно линейную или полулунную, форму и отражают лишь отдельные элементы, характерные для зу­бов как травмирующего предмета.

Иногда судебно-медицинскому эксперту приходится решать вопрос о возможности самоповреждения зубами. Локализация таких повреждений на лице, груди, спине и дру­гих недоступных для собственных зубов участках позволяет отвергнуть возможность са­моповреждения. При расположении следов укуса на других частях тела экспертное суж­дение может быть основано на результатах идентификационных исследований.

В судебно-медицинской литературе описаны случаи самоповреждения зубами, которые наносились для снятия судорожных сокращений мышц (например, в хо­лодной воде). Б.С. Свадковский описал случай, когда был обнаружен труп мужчи­ны, на предплечье которого, сдавленном частями автомобиля потерпевшего, име­лись множественные, довольно глубокие укусы, что указывало на безуспешные по­пытки пострадавшего освободить руку.

Течение и исход повреждений, причиненных зубами человека, в основном благопри­ятные. Ссадины и кровоподтеки исчезают практически бесследно. Раны обычно зажи­вают первичным натяжением, однако при грубом повреждении мягких тканей могут нагнаиваться, осложняться флегмоной, приводя к сепсису. Раневой процесс при повреж­дениях пальцев рук осложняется развитием панариция, гангрены, остеомиелита, послед­ствием которого может быть ампутация фаланг или развитие контрактуры.

При исследовании следов повреждений от зубов на теле живых лиц практически единственным методом фиксации является масштабное фотографирование. Иногда след-повреждение может быть сохранен путем перенесения его контура на прозрач­ную гибкую пленку. Это достигается наложением пленки на след от зубов и обведе­нием на ней контуров повреждения.

В тех случаях, когда при исследовании трупа возникает необходимость в сохране­нии следа-повреждения на коже, используется методика А.Н. Ратневского. При на­личии рельефных следов от зубов (раны, оставленные отдельными зубами) могут быть изготовлены слепки с помощью гипса или различных альгинантных масс.

Для проведения идентификационных исследований необходимо иметь достаточ­но четкие статические или динамические следы действия зубов. В этих случаях про­водятся сравнительные исследования, причем выбор метода определяется типом сле­дов. Для статических следов применимы методы репеража, наложения, аппликации, а для динамических – скольжения.

Для сравнительного исследования получают экспериментальные следы с исполь­зованием моделей зубов предполагаемого лица. Исследуемые и экспериментальные следы фотографируются в одинаковом масштабе с одной и той же ориентировкой освещения. О тождестве сравниваемых объектов позволяет судить совпадение ши­рины коронок зубов, дефектов их режущих краев, особенностей зубного ряда, рас­стояний между зубами и других признаков.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав