АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Источником опухолей этой группы являются меланоциты — клетки нейроэктодермального происхождения, которые располагаются в базальном слое эпидермиса, волосяных фолликулах, большинстве слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, мягких мозговых оболочках, сетчатке и радужной оболочке глаза.

Меланоциты содержат меланин, окрашенный в темно-коричневый (черный) цвет. Он может выявляться с помощью аргентаффинной реакции (по Фонтана-Массону) и ДОФА-реакции.

Доброкачественные опухоли из меланинообразующей ткани

Доброкачественные опухоли из меланинообразующей ткани называются пигментными невусами. Они возникают из меланоцитов эпидермиса или дермы. Имеют вид пигментного пятна, чаще всего возвышающегося над уровнем кожи. Пигментный невус, не обнаруживающий признаков роста, является по сути пороком развития меланинобразующей ткани. Опухолью его можно считать только тогда, когда в нем появляются признаки роста. В зависимости от локализации меланинобразующих клеток (невусных клеток) можно выделить несколько видов невуса:

Ø эпидермальный невус, который характеризуется пролиферацией невусных клеток только в эпидермисе;

Ø дермальный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток только в дерме;

Ø пограничный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток на границе эпидермиса и дермы;

Ø смешанный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток и в эпидермисе, и в дерме;

Рис. 77. Пигментный невус

Рис. 78. Интрадермальный невус. Скопление гнезд и тяжей невусных клеток в дерме.

Рис. 79. Интрадермальный невус. Накопление меланоцитарного пигмента в невусных клетках.

Ø при т. н. голубом невусе скопления невусных клеток располагаются глубоко в дерме и, просвечивая сквозь толщу кожи, придают ей своебразный голубоватый оттенок цвета;

Ø особого внимания заслуживает ювенильный невус, встречающийся преимущественно у детей. Это смешанный невус, но невусные клетки отличаются полиморфизмом, нередко весьма выраженным, часто в нем обнаруживаются митозы, своебразные гигантские клетки (клетки Тутона). В подлежащей ткани обычно отмечается выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация. Является доброкачественным аналогом меланомы. От последней отличается сохранностью эпидермиса, хотя дифференциальная диагностика не всегда легка.

Рис. 80. Ювенильный невус. Макропрепарат.

Рис. 81. Ювенильный невус. Состоит из веретенообразных клеток и эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой

Существуют так называемые диспластические невусы, которые возникают в виде наследственного синдрома, характеризующегося наличием на закрытых участках тела многочисленных пигментных пятен (с признаками клеточного атипизма), один из которых подвергается малигнизации.

Рис. 82. Диспластический невус. Пролиферация атипичных меланоцитов.

Злокачественные опухоли из меланинообразующей ткани

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) - злокачественная опухоль меланинобразующей ткани, одна из самых злокачественных опухолей с выраженной наклонностью к метастазированию. Она развивается в коже, пигментной оболочке глаза, мозговых оболочках, мозговом слое надпочечников, редко - в слизистых оболочках. Возможно развитие меланомы из невуса. Встречается в любом возрасте, чаще в молодом и зрелом.

Составляет 1,2 % всех злокачественных опухолей и 4 % опухолей кожи.

В подавляющем большинстве случаев меланома локализуется в коже, реже в оболочках глаза, еще реже в мягких мозговых оболочках и пр. Чаще возникает у женщин 30 — 50 лет на коже нижних конечностей, головы, шеи.

Большинство меланом возникает de novo, крайне редко на фоне предсуществующих пигментных образований. К пигментным образованиям с высокой вероятностью развития меланомы можно отнести:

· Пятно Гатчинсона (Lentigo maligna) — пигментное образование, возникающее чаще на коже лица у пожилых людей. Микроскопически характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов в базальных слоях эпидермиса, атрофией эпидермиса, эластозом верхних слоев дермы. Существует мнение, что пятно Гатчинсона является злокачественным образованием — меланомой in situ.

· Диспластичные невусы, характерные для редко встречающегося наследственного синдрома (синдром диспластичных невусов), описанного Кларком: обычно многочисленные, больше 1 см в диаметре, локализуются на закрытых участках тела. Микроскопически определяется пролиферация атипичных меланоцитов.

Рис. 83. Пятно Гатчинсона.

Рис. 84. Пролиферация атипичных меланоцитов в базальных слоях эпидермиса, атрофия эпидермиса, эластоз верхних слоев дермы.

Фазы роста меланомы

Ø Фаза радиального (горизонтального) роста.

Опухоль растет внутри эпидермиса, не распространяясь в дерму.

В сосочковом слое дермы часто определяется лимфоцитарная инфильтрация.

Эту стадию можно рассматривать как опухоль in situ: опухоль не метастазирует, иссечение приводит к полному излечению.

Ø Фаза вертикального роста (поздняя стадия).

Опухоль распространяется в дерму и подкожную клетчатку. Характерны лимфогенные и гематогенные метастазы.

Меланома имеет лучший прогноз, если она сопровождалась длительным периодом радиального роста, чем вариант с ранним вертикальным ростом.

Клинико - морфологическая классификация меланомы

1. Злокачественная лентиго-меланома.

Возникает на участках кожи, подвергающихся инсоляции. Имеет длительную фазу радиального роста. Часто развивается из предшествующего Lentigo maligna; отличается от последнего инвазией в дерму атипичных, полиморфных, часто веретеноклеточных меланоцитов; обладает низкой степенью злокачественности.

Рис. 85. Меланобластома (LMM тип). Инвазия в дерму атипичных, полиморфных (веретеноклеточных) меланоцитов.

2. Поверхностно распространяющаяся меланома.

Наиболее частый вариант; типичная локализация - конечности и туловище.

Имеет вид пятна или бляшки без четких границ, окрашенных в различные цвета — от розово-бурого до темно-коричневого.

Рис. 86. Меланобластома (SSM тип). Мономорфные атипичные меланоциты, образующие гнезда из педжетоидных клеток (крупные клетки с вакуолизированной светлой цитоплазмой - стрелка) — горизонтальный рост. Определяются также очаги инвазии в дерму, часто окруженные клеточным инфильтратом и фиброзной тканью, — вертикальный рост.

Преобладает радиальная форма роста (in situ), которая может длиться до 10 лет.

3. Нодулярная меланома.

Начинается с вертикальной фазы роста. Обладает наихудшим прогнозом. Возникает в более раннем возрасте на любом участке кожи.

Макроскопическая картина: опухоль имеет вид сине-черной бляшки или пигментированного узла (черного, коричневого, бурого), часто с изъязвлением.

Рис. 87. Меланобластома (NMM тип).

Рис. 88. Меланобластома (NMM тип). Опухоль состоит из полиморфных (веретенообразных, пластинчатых и неправильной формы, часто многоядерных) клеток, которые содержат гранулы черно-бурого пигмента — меланина; ядра неправильной формы с грубодисперсным хроматином и крупными ядрышками, видны многочисленные митозы. Опухоль инфильтрирует дерму и прилежащие отделы жировой клетчатки.

Рано возникают гематогенные и лимфогенные метастазы, имеющие вид множественных опухолевых узлов темно-коричневого (черного) цвета с четкими границами.

4. Акральная лентигинозная меланома.

• Наиболее типичная локализация — ладони и подошвы, слизисто-эпидермальные зоны полости рта, носа и ануса.Чаще возникает у представителей монголоидной и негроидной расс.

Рис. 89. Меланобластома (ALM тип).

Рис. 90. Меланобластома (ALM тип). Характерны интраэпидермальная пролиферация крупных, причудливой формы меланоцитов, содержащих большое количество пиг­мента, и инвазия их в дерму; сосочковый слой дермы расши­рен, имеется воспалительный инфильтрат.

Прогноз меланомы:

Ø стадия опухоли:

I стадия — локальное поражение;

II стадия — регионарные кожные метастазы (сателлиты) или метастазы в регионарные лимфатические узлы;

III стадия — наличие отдаленных метастазов;

Ø уровень инвазии (W. Clark):

1 - интраэпидермальная опухоль (in situ);

2 - распространение в сосочковый слой дермы;

3 - поражение всего сосочкового слоя дермы до ретикулярного слоя;

4 - прорастание ретикулярного слоя дермы;

5 - прорастание подкожной жировой клетчатки.

Ø толщина опухоли (A. Breslow):

при толщине менее 0,76 мм — выживаемость почти 100 %;

более 1,5 мм - 44-60 %;

0,76— 1,5 мм — промежуточные цифры выживаемости.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 2104 | Нарушение авторских прав