 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Междисциплинарный экзаменГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года Специальность 060101. 65 – Лечебное дело Междисциплинарный экзамен Ситуационная задача № I - 1 Больная А. 55 лет, инвалид 1 группы. Больна в течение 5 лет. Заболевание началось с болей в поясничном отделе позвоночника, в моче выявлена протеинурия до 0,99‰, в крови - ускорение СОЭ до 70 мм/час. В последние годы появились боли в костях, более интенсивные в ребрах, костях таза. До настоящего заболевания считала себя здоровой. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфотические узлы не увеличены. Отмечается болезненность при пальпации и перкуссии костей голеней, таза, грудины. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс - 80 уд. в 1’, ритмичный. Печень по краю реберной дуги, в глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: эритроциты - 2,8 ×1012 /л, гемоглобин - 70 г/л, цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 100 ×109/л, лейкоциты - 2,8×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 67%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 86 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - 0,99‰, в моче выявлен белок Бенс-Джонса. Биохимический анализ крови: мочевина крови - 15 ммоль/л, креатинин - 120 мкмоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, формоловая проба резко положительная, общий белок сыворотки крови - 113 г/л. На рентгенограмме черепа в лобной и теменной области, а также в нижней челюсти видны довольно четкие очерченные округлые и овальные мелкие просветления. Сделана пункция костного мозга. Миелограмма: миелобластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 4%, палочкоядерных - 25%, сегментоядерных –14%, эозинофилов - 4%, ретикулярных плазматических клеток - 31%, лимфоцитов - 9 %. Больной начато лечение. ВОПРОСЫ 1) Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить? 2) Как трактовать анализ крови, миелограммы? 3) Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. 4) Возможные осложнения? 5) Куда госпитализировать больного? 6) Приоритеты Национального проекта в здравоохранении.
Ситуационная задача № I - 2 Больной А.,52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит, 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель. Работает на УМПО формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп. Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные наощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 24 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс-92 в минуту. Левая граница сердца – по левой среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см. Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0. 10 12/л, Гемоглобин - 150 г/л, Цвет. показатель -0,9, Лейкоциты - 8,2. 10 9/л: Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 66%, Эозинофилы - 5%, Лимфоциты - 19%, Моноциты - 8%. СОЭ - 2 мм/ч, Гематокрит - 52% Анализ мокроты: характер - слизисто - гнойная; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами - скопления, альвеолярные макрофаги - 1-2 в поле зрения. Электрокардиограмма: отклонение электрической оси сердца вправо, отклонение сердца верхушкой назад (синдром S1-SII -SIII), QRS-0,11см, комплекс QRS в V1-V2 имеет форму rSr, смещение переходной зоны в V5, наличие высокого заостренного Р в отведениях II, III, AVF. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии. Спирография: ОФВ1-48%, отклонение ОФВ1/ЖЕЛ-35%, МОС25-60%, МОС50-39%, МОС75-22%. ВОПРОСЫ 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз 2. Какие диагностические синдромы легочного сердца можно выделить у данного больного? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для диагностики? 4. Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному. 5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и определите трудоспособность больного. 6. Методика расчета стоимости стационарного лечения. Ситуационная задача № I - 3 Больной Б.,55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой. Болен около 2 лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, часто - субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита ампициллином, рифампицином - без значительного эффекта. Работает скотником в действующем совхозе. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных. В течении заболевания отмечает синдром «понедельника»: резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Больной дважды находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», лечился антибиотиками и брохолитиками, выписывался с улучшением. Через 2 дня после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появился субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Пониженного питания. В легких при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Дистанционные хрипы не выслушиваются. Звучная крепитация с обеих сторон под лопатками, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Печень - у края реберной дуги. Дополнительные методы исследования: Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого. Спирография: снижение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ); увеличение эластического сопротивления легких, снижение диффузионной способности легких при задержке дыхания и диффузной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.
ВОПРОСЫ 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания. 2. Каков механизм развития данного заболевания? 3. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику 4. На каком этапе наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки? 5. Какие лечение и профилактические меры должны быть назначены больному? 6. Показатели здоровья населения РБ.
Ситуационная задача № I - 4
У больной В.,45 лет, внезапно поднялась температура тела до 390С, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, сильные ноющие боли в груди справа при глубоком дыхании, сухой болезненный кашель, слабость. Объективно: Состояние тяжелое. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД-28 в минуту, дыхание поверхностное. При осмотре грудной клетки отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, в этой области пальпацией определяется отсутствие голосового дрожания, перкуторно - короткий, тихий, высокий звук по передней подмышечной линии до 5 ребра; по средней подмышечной – до 3 ребра; по лопаточной - до 7 ребра. Аускультативно - дыхание над этой областью не проводится. Тоны сердца приглушены, тахикардия-118 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст. Дополнительные методы исследования: А) Общий анализ крови: Эритроциты - 4,8. 10 12/л Гемоглобин - 120 г/л Лейкоциты - 11,0 . 10 9/л Палочкоядерные - 10% Сегментоядерные - 62% Лимфоциты - 24% Моноциты - 4% СОЭ - 34 мм/ч Б) Рентгенограмма органов грудной клетки – справа ниже IV ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.
ВОПРОСЫ 1. Интерпретируйте данные рентгенографии. 2. Ваш клинический диагноз. 3. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике? 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? 5. Каков план рекомендуемого Вами лечения? 6. Методы и источники изучения заболеваемости населения, их значение для планирования и организации здравоохранения. Ситуационная задача № I - 5 Больная Х., 36 лет, была доставлена в приемное отделение хирургии с диагнозом: острый живот. Заболела остро после разгрузки машины с асфальтом. Хирург вызвал на консультацию гинеколога. Произведен совместный осмотр. Больная взята на диагностическую лапаратомию. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,50С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, тахикардия. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 минуту. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты - 4,7×1012/л, гемоглобин – 135 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты- 420,0 ×109/л, лейкоциты - 20,0 ×109/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные -67%, лимфоциты -11%, моноциты - 8 %, СОЭ - 31 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1005, белок - 0,053%0, лейкоциты 11-12-14-20 в поле зрения, бактерии - +++. УЗИ: диффузные изменения паренхимы почек, изменения чашечно-лоханочной системы. Проведена операция по поводу внематочной беременности. Кровопотеря - 200 мл. После операции сохранялась высокая температура - 39-40о С, несмотря на назначенную терапию: антибиотики (метрогил, цефазолин), трансфузия дезинтоксикационных растворов. Анализ крови через 3 дня после операции: эритроциты - 3,2×10 12 /л, гемоглобин - 100г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 13,0 ×109/л, эозинофилы -15%, палочкоядерные - 11%, сегментоядерные -64%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 45 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 0,63%0, лейкоциты 11-10-14 в поле зрения, бактерии-+++. Был вызван гематолог, который исключил заболевание крови. По настоянию консилиума проведена пункция грудины. В миелограмме: бластов - 2%, промиелоцитов - 3%, миелоцитов - 12%, метамиелоцитов - 14%, палочкоядерных - 44%, эозинофилов - 20%, моноциты – 2%, ретикулярных плазматических клеток - 3%, костный мозг клеточный, лейко/эритро - 2,5/1. Лечение продолжено. Анализ крови через неделю: эритроциты - 2,7×10 12 /л, лейкоциты - 12×10 9 /л, эозинофилы - 20%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные -61%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 70 мм/час, плазматические клетки-3:100. Коагулограмма: фибриноген - 2,4 г/л, фибриноген «В» резко положительный, фибринолитическая активность - 10 %. Учитывая нарастание эозинофилии, консилиум рекомендовал отменить антибиотики. Состояние улучшилось, температура нормализовалась. ВОПРОСЫ 1) О каком процессе в начале болезни можно было думать? 2) Как трактовать динамику анализов крови? 3) Какое заключение можно дать по коагулограмме? 4) С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз? 5) Тактика ведения больного. 6) Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения.
Ситуационная задача № I - 6
Больной А., 56 лет, хирург стал отмечать боли в позвоночнике, в суставах, верхних конечностях, утреннюю кратковременную скованность. С диагнозом: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника был госпитализирован в неврологическое отделение. Отмечает похудание на 10 кг в последние полгода, слабость. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×1012/л, гемоглобин -127 г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты – 4,5 ×109/л, СОЭ - 45 мм/час. Начато лечение: витамин В12, реопирин 5,0 в/м через день, массаж, ЛФК, физиотерапия. Через 7 дней состояние резко ухудшилось, появилась рвота с кровью. Переведен в реанимационное отделение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы 6ледные, холодные наощупь. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД-90/50 мм рт.ст., Рs -110 уд. в 1¢. Общий анализ крови: эритроциты – 2,8×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты –3,9×109/л, тромбоциты- 200,0×109/л, эозинофилы-4%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты - 21%, моноциты - 2%, СОЭ - 40 мм/час. Биохимический анализ крови: холестерин - 7,2 ммоль/л, билирубин - 14 мкмоль/л, АЛТ -46 ед/л, АСТ 45 ед/л, общий белок -66 г/л. УЗИ: Гепатоспленомегалия. В передней проекции четко определяются очаги в левой доле печени пониженной контрастности, округлой формы. Коагулограмма: фибриноген - 4,66 г/л, фибриноген «В» - положительный, фибринолитическая активность - 15%. ВОПРОСЫ 1) Какие симптомы, синдромы болезни имеются? 2) Какова причина геморрагического синдрома? 3) Какие ошибки допущены при ведении больного? 4) Проведите дифференциальную диагностику? 5) Какие лечебные мероприятия необходимы? 6) Бюро медико-социальной экспертизы: структура, функции.
Ситуационная задача № I - 7
Больная З., 36 лет лечилась амбулаторно с диагнозом ОРВИ. При объективном осмотре обнаружено увеличение лимфоузлов, по поводу чего направлена к гематологу. Жалоб не предъявляет. Объективно: Температура тела нормальная. Внутренние органы без патологии, обнаруживается увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Узлы средней плотности, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой. Размеры лимфатических узлов от 0,5 до 1,5 см. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 11-9-8 см. Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10 12/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты – 230,0×109/л, лейкоциты - 4,9×109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные- 59%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ - 30 мм/час. УЗИ: Эхоструктурных изменений в осмотренных органах не выявлено. Миелограмма: бластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 12%, метамиелоцитов - 16%, палочкоядерных – 32%, сегментоядерных – 30%, эозинофилов - 3%, моноциты – 2%, плазматических клеток. - 2%, костный мозг клеточный: соотношение лейкоцитов к эритроцитам 2,5:1. Эритропоэз, лейкопоэз не нарушены. Консультация гинеколога: патологии не выявлено.
ВОПРОСЫ 1) Какими заболеваниями может быть обусловлена данная генерализованная лимфоаденопатия? 2) Как трактовать анализы крови и костного мозга? 3) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4) Какие данные анамнеза важны для уточнения диагноза? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 5) У какого специалиста должна наблюдаться больная, если проведенные исследования не дадут реального диагноза? 6) Организация медицинской помощи сельскому населению и её особенности.
Ситуационная задача № I - 8
Больной Ч., 63 лет из-за сильных болей в области поясницы был доставлен в урологическое отделение с диагнозом: почечная колика. Патология почек была исключена, больной консультирован хирургами с подозрением на острый живот. Проведена лапаратомия, обнаружен серозный выпот на фоне тромбоза мезентериальных сосудов кишечника. Данных за острый живот не выявлено. Анализ крови: эритроциты - 7,2×10 12 /л, гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты - 4,9 ×109/л, тромбоциты- 660,0 ×109/л, базофилы -1%, эозинофилы-1%, палочкоядерные -4%, сегментоядерные -59%, лимфоциты -29 %, моноциты - 6%, СОЭ - 1 мм/час. Из амбулаторной карты выявлено, что больной состоит на учете у гематолога по поводу заболевания крови. В последнем анализе крови: эритроциты - 6,5×10 12 /л, гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты - 9,5 ×109/л, тромбоциты- 450,0 ×109/л, базофилы -2%, эозинофилы-1%, палочкоядерные -8%, сегменоядерные -64%, лимфоциты -17 %, моноциты - 6%, СОЭ - 2 мм/час. Состояние больного ухудшилось, прогрессивно появились геморрагии на коже темно-багрового цвета, носовые кровотечения. Увеличились в размерах печень и селезенка. С диагностической целью больному сделана трепанобиопсия: распределение ядра содержащих элементов неравномерное, в единичных областях имеется гиперплазия кроветворной ткани. В других соотношение жировой и дистальной части костного мозга на верхней границе нормы. В клеточном составе: увеличено количество элементов гранулоцитопоэза за счет зрелых и созревающих генераций, увеличение числа мегакариоцитов, видны клетки всех размеров, а также голоядерные формы. После операции общий анализ крови: эритроциты - 3,4×10 12/л, гемоглобин -110 г/л, цветной показатель - 0,8, тромбоциты – 650,0×109/л, лейкоциты – 18,0×109/л, палочкоядерные - 16%, сегментоядерные- 64%, базофилы – 2%, эозинофилы – 1%, лимфоциты - 16%, моноциты - 6%, СОЭ - 2 мм/час. Коагулограмма: фибриноген 1,2 г/л, фибриноген «В» резко положительный, фибринолитическая активность - 10%.
ВОПРОСЫ 1) Чем был обусловлен тромбоз мезентериальных сосудов? 2) О каком заболевании можно думать? 3) Как трактовать анализы крови, коагулогаммы, трепанобиопсии? 4) Дифференциальная диагностика. 5) Тактика лечения. 6) Методы и источники изучения заболеваемости населения, их значение для планирования и организации здравоохранения. Ситуационная задача № I - 9
Больная Д., 65 лет доставлена в хирургическое отделение с диагнозом: абсцесс бедра. Жалобы на повышение температуры тела до 390 С, слабость, головокружение. Больной себя считает около трех месяцев, когда появилась общая слабость. Около недели назад на месте ушиба обнаружено уплотнение, которое быстро увеличилось в размерах и нагноилось. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, АД 130/70 мм рт.ст., Рs 88 уд. в 1¢. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: эритроциты – 2,8×10 12 /л, гемоглобин -84 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты – 80,0×109/л, лейкоциты - 18,0×109/л, базофилы – 2%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 54%, лимфоциты - 37%, моноциты - 4%, бласты –30%, СОЭ - 52 мм/час. Костный мозг: бластов -60 %, промиелоцитов – 1%, миелоцитов - 14%, метамиелоцитов - 8%, палочкоядерных - 12% сегментоядерных –3%, эозинофилов - 1%, ретикулярных плазматических клеток - 1%.
ВОПРОСЫ: 1) Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить? 2) О каком варианте лейкоза можно думать? 3) Дифференциальная диагностика. 4) Какие дополнительные исследования необходимо провести? 5) Где должны лечиться больные с такими заболеваниями? 6) Организация стационарной медицинской помощи населению. Основные направления реформирования.
Ситуационная задача № I - 10
Беременная С., 23 года. Срок беременности 6-7 недель. Беременность первая. Жалоб не предъявляет. Состоит на учете у гематолога с 11 лет с диагнозом: аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура. При обострении процесса тромбоциты снижаются до 30×109/л, появляются геморрагии на коже от мелкоточечных до крупных, кровотечения: носовые, десневые, меноррагии. Наследственность не отягощена. Операций, травм не было. Работает учительницей. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, АД 115/65 мм рт.ст. Пульс - 70 уд. в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 ×10 12 /л, гемоглобин - 110 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты - 100 ×109/л, лейкоциты – 4,5×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные-59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 6%, СОЭ – 20 мм/час, железо сыворотки 6 мкмоль/л, КНТ - 20. Костный мозг: количество мегакариоцитов увеличено, отшнуровка тромбоцитов усилена. Коагулограмма: фибриноген - 3,5 г/л, фибриноген В отрицательный, фибринолитическая активность - 24%., свертываемость - 4, длительность кровотечения - 2¢, ретракция сгустка - 30%. Симптом Кончаловского-Румпеля слабо положительный.
ВОПРОСЫ 1. Какие симптомы, синдромы болезни можно выделить? Как называется тип кровоточивости, описанный при обострениях? 2. Как трактовать анализы крови, миелограммы, коагулограммы? 3. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. 4. Какие рекомендации по сохранению или прерыванию беременности? Как влияет беременность на течение аутоимунной тромбоцитопенической пурпуры? 5. Какая будет тактика при обострении процесса перед родами или при кровотечении во время родов? 6. Дополнительная диспансеризация населения в рамках Национального проекта.
Ситуационная задача № I - 11
Больная С. 20 лет, находилась на лечении в гинекологическом отделении больницы №13 по поводу внебольничного аорта, эндометрита. Внезапно возник приступ удушья и острой интенсивной боли за грудиной, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, выраженный цианоз губ, акроцианоз, обильный холодный пот. Температура-36,8. Шейные вены набухшие. Больная в сознании, говорить не может из-за резкой одышки, 40 в минуту. Над легкими – перкуторно - легочный звук. Дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, хрипов нет. При осмотре области сердца обращает на себя внимание пульсация в эпигастральной области. Правая граница сердца расположена на 1,5 см латеральнее правой парастернальной линии, верхняя-3 межреберье, левая - по левой медиоклавикулярной линии. При аускультации –акцент 2 тона и раздвоение его над легочной артерией. Выраженная тахикардия, ритм галопа. ЧСС - 120 в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах. Печень, селезёнка не увеличены. Отеков нет. Дополнительные методы обследования: 1. Общий анализ крови: Биохимический анализ крови: Гемоглобин-128г/л ЛДГ-720ед/л Эритроциты-3,9×1012/л Фибриноген-7г/л Лейкоциты-11,0×10 9/л КФК-110ед/л Эозинофилы-5 АСТ-30ед/л Нейтрофилы-10, сегментоядерные-60, лимфоциты-15, моноциты-10; СОЭ-35мм/ч 2.Рентгенография органов грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы, справа расширение правого корня легкого, выбухание конуса легочной артерии. 3.Электрокардиограмма: глубокий SI, QIII, отрицательный Т111, РII-III высокий острый, отклонение электрической оси вправо,QRS =0,14 сек.; rSR1 в V1-V2. 4. рСО2 – 58 мм рт.ст., рО2 –60 мм рт.ст., рН артериальной крови - 7,21. ВОПРОСЫ 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные методы диагностики нужно провести? 4. С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. С чего начать лечение? 6. Экономика здоровья населения. Экономическая эффективность мероприятий по охране здоровья населения.
Ситуационная задача № I - 12
Больная Т.28 лет, работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. 2 года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергический анамнез отягощен: мать больной страдает аллергическим ринитом. В момент осмотра у больной внезапно развился приступ удушья, который купировался ингаляцией астмопента. Носовое дыхание затруднено. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно - коробочный звук. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные дискантные хрипы по всем отделам легких, не исчезающие при кашле. ЧД–16 в мин., дыхание с удлиненным выдохом. Пульс-98 уд в1 минуту, частый., регулярный, симметричный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову-9-8-7см. Отеков нет. Дополнительные методы обследования: 1. Общий анализ крови: Гемоглобин- 134 г/л. Лейкоциты- 8,0 . 10 9 /л. Эозинофилы- 10%, палочкоядерные- 2%, сегментоядерные- 68%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ - 12 мм/час. 2.Анализ мокроты: консистенция стекловидная, плотная, светлая, эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко -Лейдена, спирали Куршмана. 3.Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. 4.Спирография: ЖЕЛ-70%, ОФВ1-52%, ОФВ1/ФЖЕЛ-47%, МОС25-50%, МОС50-48%, МОС75-37%. После ингаляции беротека: ОФВ1-60%, ОФВ1/ФЖЕЛ-52%, МОС25-52%, МОС50-56%, МОС75-48%. После ингаляции атровента: ОФВ1-60%, ОФВ1/ФЖЕЛ-60%, МОС25-50%, МОС50-60%, МОС75-58%. ВОПРОСЫ 1.Поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Какой механизм бронхиальной обструкции? 3.Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике? 4.Оцените данные спирографии и подберите оптимальный ингаляторный b2 –симпатомиметик. 5.Определите тактику ВТЭ. 6. Правовая и социальная поддержка медицинских работников.
Ситуационная задача № I - 13 Больной М., 28 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, ознобы, сменяющиеся чувством жара, мучительный сухой кашель. Болен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРВИ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом «пневмония». Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось. Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Температура тела-38,2°С. ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка асимметричная, увеличена вправо. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в этой области не проводится. Перкуторно: с уровня 3 ребра по срединно-ключичной линии - укорочение перкуторного звука, переходящее в бедренную тупость. Аускультативно: дыхание над тупостью не прослушивается. Выше границы тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Пульс - 100 уд. в 1 минуту, малый, частый, симметричный. Правая граница сердца не определяется. Верхняя – 3 ребро. Левая – 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, тахикардия. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову-9-8-7см. Отеков нет. Дополнительные методы исследования: А) Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5 . 10 12 /л. Лейкоциты -12,8 . 10 9 /л Эозинофилы- 4%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные- 58%, лимфоциты- 20%, моноциты- 8%, СОЭ- 32 мм/час Б) Рентгенограмма органов грудной клетки: в правой плевральной полости определяется гомогенное затемнение с косым верхним краем, смещение органов средостения. На латерограмме в правой плевральной полости определяется жидкость. В) При плевральной пункции удалено 5000 мл серозного экссудата, содержащего нейтрофилы до 90%, белка до 62%. Проба Ривольта +++, ЛДГ – 1000 ммоль/л. Г) На рентгенограмме органов грудной клетки после удаления плевральной жидкости обнаружена инфильтрация легочной ткани в базальных отделах правого легкого. ВОПРОСЫ 1. Какие диагностические синдромы можно выделить у данного больного? 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? 5. Назначьте лечение 6. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ): основные показатели, экономическое значение, пути снижения. Ситуационная задача № I - 14 Больной К., 49 лет, поступил с жалобами на боли в верхней половине живота, возникшие через 1 час после еды, иррадиирующие в спину, тошноту, многократную рвоту, понос. Болен около 3 лет, беспокоили боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка, множественные язвы. Частые обострения весной, летом; 1 год назад проводилось хирургическое лечение по поводу желудочного кровотечения. Рубцевание язвы было замедлено. Ухудшение – в течение 3 часов. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет, лимфатические узлы - не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Язык обложен бело-серым налетом, сухой. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастральной области, зоне Шоффара, правой подреберной области. Печень не увеличена, край округлый, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая. Поджелудочная железа не пальпируется, точки Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона болезненные. Почки не пальпируются. Общий анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: Общий белок - 74 г/л, Общий билирубин - 16,0 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза - 75 ед/л, Альфа-амилаза - 82 ед/л, АЛТ - 20 ед/л, АСТ - 18 ед/л, Глюкоза -2,5 ммоль/л, Амилаза мочи – 0.2 МЕ/мин. (норма-0,04-0,3МЕ/мин.) ФЭГДС- Язва пилорического отдела желудка, глубокая, размером 1,2 х 1,1 см, покрытая фибрином. Язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, размером 0,5 х 0,8 см, средней глубины, покрытая фибрином, множественные эрозии на гиперемированной слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсия слизистой желудка - гиперплазия обкладочных клеток. УЗИ: Печень, желчный пузырь - без особенностей. Поджелудочная железа увеличена, контуры ее неровные, в теле железы - образование округлой формы размером 3 мм х 5 мм с ровными четкими контурами с гипоэхогенной равномерной структурой. Рентгеноконтрастное исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. Ускоренное опорожнение желудка, утолщение складок слизистой оболочки, симптом «ниши» в пилорическом отделе по задней поверхности, гипертрофия дуоденальных желез в луковице, язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. ВОПРОСЫ 1. Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования, нужны ли дополнительные методы исследования и какие? 2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз 3. Объясните патогенез заболевания 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Каковы основные принципы лечения? 6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения. Ситуационная задача № I - 15
Больной А. 45 лет, поступил в отделение с жалобами на кровотечение из заднего прохода, боли в верхней половине живота, правом подреберье, усиливающиеся после еды, слабость. Из анамнеза известно, что больной страдает хроническим алкоголизмом на протяжении многих лет, лечился в наркологическом диспансере. Последние 2 года состояние заметно ухудшилось. Появились геморраидальные кровотечения, вздутие живота, частые поносы. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже живота «красные капельки», вены передней брюшной стенки не расширены. Пальмарная эритема. Над легкими - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнутри от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя по 3-му межреберью. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 62 в минуту. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье, печень выступает на 3 см из- под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Размеры селезенки-20х11см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Стул – поносы чередуются с запорами, мочеиспускание не учащено, не болезненно. Общий анализ крови: Эритроциты - 3,0. 10 12 /л, Гемоглобин - 80 г/л, Лейкоциты - 5,8 . 10 9 /л, Тромбоциты -130 × 109 /л, СОЭ - 18 мм/час Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, кислая. Уд. вес-1020, белок - 0,06%0, гиалиновые цилиндры – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0-1- в поле зрения. Биохимический анализ крови: Общий билирубин - 26 мкмоль/л: непрямой - 20,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л; Тимоловая проба - 6 ед., Сулемовая проба - 1,5 мл, АЛТ - 85 ед/л, АСТ - 60 ед/л. Эзофагогастродуоденоскопия: визуализируются расширенные вены в нижней и средней трети пищевода, d=5 мм, слизистая желудка гиперемирована, вены кардиального отдела умеренно расширены до 1-2 мм, большое количество слизи. УЗИ: печень увеличена за счет левой доли, структура неоднородная, контуры печени деформированы, расширение просвета селезеночной вены 12 мм, воротной вены – 16 мм. При сканировании печени с 198 Аu: печень резко увеличена с диффузно-очаговым снижением накопления препарата во всех отделах. Пальпаторное исследование прямой кишки выявило отечные, болезненные внутренние геморроидальные узлы, кровоточащие при пальпации, занимающие весь просвет кишки. ВОПРОСЫ 1. Выделите основной синдром. Объясните его патогенез. 2. Проанализируйте данные лабораторных инструментальных методов исследования. 3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике? 5. Какое лечение Вы предложите? 6. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании.
Ситуационная задача № I - 16
Женщина В., 34 лет, жалуется на периодически возникающие острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, связанные с приемом жирной пищи, зуд кожи, чувство тошноты по утрам. Больна около 14 лет, последний год состояние ухудшилось, на фоне постоянных тупых болей в правом подреберье иногда появляются острые. 2 дня назад появились рвота желчью, горечь во рту, острая боль в правом подреберье, купировавшаяся приемом внутрь 3 таблеток но-шпы и баралгином. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы грязно-желтого цвета, следы расчесов на руках, животе, сухость кожи и шелушение на лице. Иктеричность склер. Над легкими дыхание везикулярное, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-105/60 мм рт.ст., ЧСС-78 в минуту. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена, край ее ровный, мягкий, закругленный, безболезненный. Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера - положительные. Стул оформленный, склонность к запорам, диурез не нарушен, моча темного цвета. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2.1012/л, Гемоглобин - 125 г/л, Лейкоциты - 9,5.109/л, СОЭ - 15 мм/час Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачная, кислая. Уд.вес-1022, белок-отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения, желчные пигменты ++. Биохимический анализ крови: Общий белок - 68 г/л Холестерин - 6,2 ммоль/л Общий билирубин - 88 мкмоль/л Билирубин связанный - 68,0 мкмоль/л свободный - 20,0 мкмоль/л Аланинаминотрансфераза - 120 ед/л Аспартатаминотрансфераза - 89 ед/л Щелочная фосфатаза - 175 ед/л УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен 12 х 6 см, утолщение стенок, конкременты различных размеров, камень в желчном протоке. ЭРХПГ: камни в умеренно расширенном общем желчном пузыре. ВОПРОСЫ 1. Выделите основные синдромы. 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 3. Объясните, почему женщины чаще страдают этим заболеванием? 4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике? 5. Расскажите принципы лечения выделенного Вами синдрома. Перечислите показания к оперативному лечению при этом заболевании. 6. Реструктуризация стационарной помощи. Формы организации стационарной медицинской помощи.
Ситуационная задача № I - 17
Больной Л., 40 лет, поступил с жалобами на боли в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул 3 раза в сутки, иногда примесь крови, необъяснимую слабость. Болен около 3-х лет, когда начали беспокоить боли в левой нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. 1 месяц назад появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков, гиперемии нет. Температура тела – 37,3°С. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС –75 в минуту. АД –125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой и правой подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая болезнена, урчит; в эпигастральной области - незначительно болезнена. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Мочеиспускание не болезненно. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,9. 10 12 /л. Гемоглобин- 114 г/л. Лейкоциты- 11 . 10 9 /л. СОЭ- 22 мм/час Общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: Общий белок - 60 г/л g-глобулины - 45% Общий билирубин - 20 мкмоль/л СРБ +. Рентгеноскопический метод исследования толстой кишки: в области нисходящего отдела ободочной и сигмовидной кишки - афтоидные язвы с четкими границами, продольные язвы, картина «булыжной мостовой». Колоноскопия: афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки. На микроскопии – воспалительная инфильтрация, гиалинизация сосудов. ВОПРОСЫ 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз 2. Приведите классификацию 3. С какими заболеваниями будете дифференцировать? 4. Осложнения заболевания 5. Базисная терапия и осложнения при ее применении. 6. Управление в здравоохранении. Стиль управления.
Ситуационная задача № I - 18 Больной Н.,50 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на боли в эпигастральной области опоясывающего характера, не связанные с приемом пищи, тошноту, отрыжку воздухом, плохой аппетит, частый стул полуоформленный (2-3 раза/сутки). Известно, что в течение многих лет злоупотреблял алкоголем. Последние 2 года – ухудшение состояния – появились жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, похудел на 8 кг. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, иктеричность склер, лимфатические узлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца - ясные, ритмичные. ЧСС – 79 в минуту. АД –135/75 мм рт.ст. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная, край закруглен. Пальпация поджелудочной железы трудна из-за сильных болей в области ее проекции. Больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №13, взяты кровь, моча и кал на лабораторные исследования. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5. 10 12 /л, Гемоглобин - 145 г/л, Лейкоциты - 8,6 . 10 9 /л, СОЭ - 12 мм/час Общий анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, кислая, белок- отриц., амилаза мочи–0,6 МЕ/мин (норма- 0,04-0,3 МЕ/мин.). Биохимический анализ крови: Общий белок - 76 г/л Общий билирубин - 18 мкмоль/л Амилаза -130МЕ/л (норма – 35-118 МЕ/л) Глюкоза - 8,6 ммоль/л Гликемический профиль – натощак 8,6 ммоль/л, 1 ч. –12,2 ммоль/л, 2 ч.- 10,6 ммоль/л. УЗИ: печень увеличена, неравномерной эхогенности, контур края печени неровный, поджелудочная железа диффузно увеличена, отечна, повышенной эхогенности, хвост плохо визуализируется. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - кальцинаты в области проекции поджелудочной железы. ВОПРОСЫ 1. Выделите основные синдромы. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике? 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз 3. Приведите классификацию этого заболевания 4. Какие осложнения этого заболевания Вы знаете? 5. Основные принципы лечения 6. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.
Ситуационная задача № I - 19
Больная поступила в отделение с жалобами на снижение веса на 15 кг, приступы слабости, сердцебиения, гиперемии лица, потливость, головокружения, возникающие через 5-15 мин после еды, ломкость волос и ногтей, шелушение кожи, раздражительность, повышенную утомляемость, поносы. Больна около 1 года, когда через 1 месяц после проведенной резекции желудка появились вышеописанные приступы, которые сначала были эпизодическими, затем стали повторяться все чаще после завтрака и приема молочных и сладких блюд. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС- 62-78-84 в минуту. Дефицита пульса нет. АД – 90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, урчание в животе при пальпации слепой, сигмовидной кишки, тонкого кишечника. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул учащен до 3-4 раз в сутки. Общий анализ крови: Эритроциты - 3,2. 10 12 /л Гемоглобин - 115 г/л Лейкоциты - 5,6 . 10 9 /л СОЭ - 2 мм/час Общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: Общий белок - 59 г/л Холестерин - 4,5 ммоль/л Общий билирубин - 14 мкмоль/л Глюкоза - 3,4 ммоль/л Электрокардиограмма: синусовая аритмия, ЧСС – 75-93 в минуту.
ВОПРОСЫ 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз 2.Какова этиология заболевания? Объясните его патогенез. 3.С какими заболеваниями надо дифференцировать данное состояние? 4.Основные принципы лечения. 5.Какие еще могут быть осложнения после резекции желудка? 6. Планирование в здравоохранении, виды планов
Ситуационная задача № I - 20
Больная Г., 46 лет, предъявляет жалобы на появление отеков на лице, боли в мышцах, поперхивание при глотании, срыгивание пищи, сухость во рту, ощущение песка в глазах, запоры, зябкость и онемение рук, боли в области сердца, одышку в покое. Из анамнеза: заболевание началось 10 лет назад с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец"), особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах, постепенно развивается их атрофия. В последние 2 года нарастает одышка, отеки на ногах. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отмечается выраженная деформация кистей рук, кожа отечная, плотная, кисть трудно сжать в кулак, ногти утолщены, с поперечной исчерченностью. Отек нижних конечностей и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Над легкими короткий, тихий, высокий перкуторный звук, справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыхание. Левая граница сердца-на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; правая-на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя-III ребро. При аускультации I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет свободной жидкости. Печень плотная, болезненная, выступает на 4 см из под реберной дуги. Олигурия. Общий анализ крови: эритроциты 2,6х1012/л, гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 4,0х109/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 23 мм/ч В крови обнаружены: анти Scl-70 антитела. Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок – 0,156%., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/з, эритроциты – 2-4-6- в п/з. Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 3,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 28 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 98 МЕ/л, АлАТ 109 МЕ/л ЭКГ: PQ - 0.23 сек, зубцы T в грудных отведениях уплощены, ритм нарушен преждевременно появляющимися расширенными, деформированными комплексами с дискордантно направленными зубцами Т. Зубец Р перед этими комплексами отсутствует. Рентгенологическое исследование кистей: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз. Рентгенограмма ОГК-кардиомегалия. В легких-пневмосклероз в базальных отделах. Справа-линия Дамуазо от IV ребра, интенсивное гомогенное затемнение справа. Рентгенограмма пищевода, контрастированного барием: дилатация пищевода. Анализ широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров «аваскулярные поля», геморрагии. ВОПРОСЫ: 1.Назовите основные и дополнительные критерии заболевания, имеющиеся у больной 2.Какая особенность поражения сердца при данной патологии? 3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 4.Сформулируйте диагноз 5.Какова тактика лечения? 6.Нормы и нормативы в здравоохранеии, их использование в планировании. Ситуационная задача № I - 21
Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 10 лет. С тех пор – постоянные боли в суставах, нарастает ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение - за неделю до поступления. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура –37,5°С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность и отечность. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х109/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения. Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген- 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, Реакция Ваалера - Роуза - 1:128. Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг. Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК – 31 ус.ед. Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х109/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++). ВОПРОСЫ: 1) Какие диагностические критерии заболевания (Американской ревматологической ассоциации) имеются у этой больной? 2) Что означает реакция Ваалера - Роуза? 3) Сформулируйте диагноз.Установите форму, стадию и фазу заболевания? 4) Какие отличия в клинике и на рентгенограмме суставов у данной больной от клиники и от рентгенологической картины деформирующего остеоартроза? 5) Какое лечение показано? Какая терапия является базисной для данного заболевания? 6) Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.
Ситуационная задача № I - 22
Больной Б., 48 лет, поступил с жалобами на слабость, утомляемость, раздражительность, головную боль, сонливость, кровоточивость десен, тошноту, горечь во рту. В 1996 году впервые появилась желтушность кожи, было выявлено увеличение печени и селезенки. В биохимическом анализе крови были повышены аланинаминотрансфераза в 9 раз, аспартатаминотрансфераза в 7 раз. НВsAg – отриц., анти-HAV- отриц., анти – HСV – отриц. Было заподозрено хроническое заболевание печени. Проводилась курсовая терапия. В контакте с инфекционным гепатитом не был, случайные половые связи отрицает, наркотики не употреблял. Объективно: состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы и склеры желтушные, единичные сосудистые звездочки на коже кистей, верхней половине груди, спины, печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими - ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 72 в минуту. АД-120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметрично участвует в дыхании. Болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край заострен, консистенция уплотнена. Селезенка выступает на 6 см из-под края реберной дуги, плотная. Общий анализ крови: Эритроциты - 3,2 . 10 12 /л, Гемоглобин - 115 г/л, Цв. показатель - 0,9 Лейкоциты – 2,2.109/л, Тромбоциты - 180. 10 9 /л, Эозинофилы - 2%, Сегментоядерные - 60%, Лимфоциты - 28%, Моноциты - 7%, СОЭ - 48 мм/час Биохимический анализ крови: Общий белок - 60 г/л, Альбумины - 33 г/л, g-глобулины - 60%, АЛТ - 320 ед/л, АСТ - 315 ед/л, Общий билирубин - 62,0 мкмоль/л, билирубин непрямой – 52,0 мкмоль/л, прямой – 10,0 мкмоль/л, Холинэстераза - 866 ед/л Маркеры гепатитов: все маркеры гепатита В, включая ДНК НВV- отрицательные, анти-HCV- положительные, РНК HCV-положительная. УЗИ: Печень умеренно увеличена за счет обеих долей - 152 х 86 мм, контуры ровные, структура умеренно диффузно уплотнена. Селезенка 173 х 80 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. ЭГДС: по правой стенке пищевода в нижней трети - одна расширенная вена до 0,4 см. Слизистая пищевода гиперемирована и отечна в нижней трети, там же видны множественные красные плоские эрозии. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемирована. ВОПРОСЫ 1. Выделите основные синдромы. 2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 3. Расскажите патогенез заболевания. 4. Приведите классификацию. 5. Основные принципы лечения. Прогноз. 6. Права пациента. Ситуационная задача № I - 23
Больная Н., 36 лет, медсестра, поступила в приемное отделение с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры до 37°С, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту после приема острой и жирной пищи. Больна около месяца, ухудшению состояния предшествовали перенесенная ОРВИ и эмоциональный стресс в семье. Обьективно: состояние средней тяжести, пониженного питания. Нормостеническое телосложение. Температура тела –37,2°С. Кожные покровы бледные, субиктеричны, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, изо рта неприятный запах. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого и левого подреберья. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, острый, плотный, умеренно болезненный. В анализах крови: Общий: Эритроциты - 3,4. 10 12 /л, Гемоглобин - 129 г/л, СОЭ - 44 мм/час Биохимическом: Аланинаминотрансфераза - 84 ед/л, Аспартатаминотрансфераза - 65 ед/л, Общий билирубин - 54 мкмоль/л, непрямой - 26,0 мкмоль/л, прямой -28,0 мкмоль/л, Общий белок - 62 г/л, Альбумины - 23 г/л, Глобулины - 39 г/л, Холестерин - 4,9 ммоль/л, Щелочная фосфатаза - 145 ед/л, Тимоловая проба - 32 по Венсану Взята кровь на исследование маркеров вирусных гепатитов В,С,Д. На следующий день при осмотре выявилась желтушность кожных покровов, склер, температура – 37,5°С, резкая слабость, потемнела моча. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, диффузные изменения в них, начальные признаки портальной гипертензии. Маркеры вирусного гепатита НВsHg – полож., анти НВs- отрицат., НВеАg-отриц., анти-НВе-полож., анти-НВс общие – положительные, анти-НВс IgM- отриц. ДНКНВV-полож., анти HДV Igg –отриц., анти HCV-отриц. ВОПРОСЫ 1. Назовите клинические синдромы заболевания у этой больной. 2. Что показывают маркеры вирусного гепатита? Предложите дополнительные методы исследования. 3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз 4. Проведите дифференциальную диагностику 5. Основные принципы терапии 6. Закон РБ об иммунопрофилактике. Ситуационная задача № I - 24
Больная М, 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад. Объективно: масса тела-58 кг, рост-168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины, сверху - на уровне III ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа-165/105 мм рт.ст., стоя-150/100 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту. Живот безболезнен. Диурез-3 литра в сутки. Общий анализ крови и мочи-без патологии. Биохимический анализ крови: Натрий -166 ммоль/л калий -2,7 ммоль/л креатинин -80 мкмоль/л мочевая кислота -230 ммоль/л белок -69 г/л содержание ренина -2,5 нг/мл (N-3,35±0,25 нг/мл) На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. R1+ SIII = 30 мм, R V5,V6 =28 мм, S V1>12 мм. R V6> R V5> R V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U. Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени. Больной было назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза в день, гипотиазид 50 мг/сут.
ВОПРОСЫ 1. Назовите и обоснуйте вероятную причину артериальной гипертензии. Проведите дифференциальную диагностику. 2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза? 3. Ваша интерпретация электрокардиограммы 4. Оцените назначенное лечение. 5. Ваши рекомендации по лечению 6. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению. Структура и функции поликлиники. Ситуационная задача № I - 25
Больной Д. 39 лет, поступил в приемное отделение больницы №22 с жалобами на слабость, головокружение, боли в верхней половине живота, рвоту 2 раза. Из анамнеза известно, что в течение 3-х дней употреблял спиртные напитки в неограниченном количестве. Накануне вечером появились боли в животе, тошнота, рвота выпитой жидкостью, затем желчью. Был стул черного цвета. В течение 1,5 месяцев отмечал боли в животе через полчаса после еды, за медицинской помощью не обращался, ничем не лечился. У матери была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Обьективно: состояние средней тяжести, обращает на себя резкая бледность кожных покровов. Изо рта - запах перегара, губы и язык сухие, язык обложен серого цвета налетом. Грудная клетка нормостенического типа, перкуторно - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание. ЧД – 20 в 1минуту. Пульс - 92 в 1 минуту, регулярный, мягкий, малый. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС - 92 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот округлой формы, симметрично участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный в эпигастрии, зоне Шоффара, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательный. Общий анализ крови: Эритроциты - 3,2 . 10 12 /л, Гемоглобин - 100 г/л, Цв. показатель - 0,9 Лейкоциты - 7,8.109/л, Эозинофилы - 2%, Сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 24%, Моноциты - 10%, СОЭ - 8 мм/час Общий анализ мочи - без особенностей. Биохимический анализ крови: Общий белок - 65 г/л, АЛТ - 42 ед/л, АСТ - 28 ед/л, Общий билирубин - 20,0 мкмоль/л, a-амилаза - 42 ед/л, Глюкоза - 3,9 ммоль/л ФГДС: пищевод проходим. Язва малой кривизны желудка, глубокая с подрытыми краями, размером 10х11 мм, покрытая микротромбом. Через 2 часа после поступления в гастроэнтерологическое отделение у больного появилась рвота желчью, затем цвета кофейной гущи. При повторной ФГДС констатировано кровотечение из сосудов дна язвы. ВОПРОСЫ 1. Выделите основной синдром 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз 3. Ваша тактика на стационарном и амбулаторном этапах. Каковы показания к хирургическому лечению? 4. С какими заболеваниями вы будете дифференцировать? 5. Какие рекомендации вы дадите этому больному после выписки из стационара? 6. Медико-социальные проблемы алкоголизма, наркомании. Ситуационная задача № I - 26
Больной К.56 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на прогрессирующую одышку, усиливающуюся при движении, сухой кашель, снижение аппетита и веса тела, общую слабость. Считает себя больным около 2 месяцев. Принимал амбулаторно эуфиллин и теофедрин - без эффекта. Работал учителем в средней школе. Не курит. Объективные данные: больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, при нагрузке возникает цианоз носогубного треугольника и губ. Рост 178 см, вес 56 кг, в правой надключичной области пальпируется лимфатический узел 2,0 х 1,5 см, плотный, безболезненный. Число дыханий - 26 в минуту в покое. Над легкими – укорочение перкуторного звука в межлопаточной области, дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС - 98 в минуту. Живот мягкий, пальпируется большая кривизна желудка на 3см выше пупка в виде мягкого валика, безболезненна. Пальпируется сигмовидная, слепая, подвздошная, ободочная кишки, мягкоэластические, безболезненные. Пальпируется печень, выступающая на 3 см из под края реберной дуги. Дополнительные методы исследования: А) Общий анализ крови: Эритроциты - 2,6. 10 12/л Гемоглобин - 90 г/л Лейкоциты - 6,8 . 10 9 /л СОЭ - 50 мм/час Эозинофилы-2. Палочкоядерные-3. Сегментоядерные-75. Лимфоциты-8. Моноциты-12 Б) Рентгенография органов грудной клетки: в нижних и средних легочных полях обоих легких выявляются множественные узелковые образования, размер от 1,0 до 3,0 мм в диаметре, различной плотности.
ВОПРОСЫ 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Выделите ведущие клинические синдромы. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения и верификации диагноза? 4. Каковы причины поражения легких при данном заболевании? 5. Прогноз. 6. Виды временной нетрудоспособности (ВН), порядок выдачи листка нетрудоспособности. Ситуационная задача № I - 27
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 869 | Нарушение авторских прав |