АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перикардиты острые

В острой фазе обычно наблюдается сухой (фибринозный) перикардит, симптоматика которого видоизменяется по мере появления и накопления жидкого выпота. Сухой перикардит в детском и юношеском возрасте (от 8 до 20 лет) чаще всего развивается в результате ревматического воспаления перикарда и может отмечаться как в начале, так и в конце течения острого перикардита, после рассасывания большей части экссудата.

В продромальном периоде часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39 °С), недомогание, слабость, утомляемость и миалгия. Выраженность этих симптомов чрезвычайно различна и зависит от этиологии перикардита.

Наиболее характерными клиническими симптомами сухого перикардита являются боль в грудной клетке, шум трения перикарда и изменения на ЭКГ. Боль обычно локализуется в области верхушки сердца, за нижним краем грудины с иррадиацией в шею, спину, левое плечо. Боль тупая, давящая, не связанная с физической нагрузкой, не снимается нитроглицерином. Характер боли зависит от перемены положения тела, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед и усиливается при вдохе, в связи с чем, дыхание у больных с сухим перикардитом поверхностное. Интенсивность боли варьирует от небольшой, до чрезвычайно выраженной.

Шум трения перикарда можно обнаружить у большинства больных при динамической аускультации в острый период заболевания: шум преходящий, распространяется и усиливается, иногда может быть трехкомпонентным (первый компонент связан с систолой предсердий, второй — с систолой желудочков, третий — с ранней быстрой фазой диастолического наполнения желудочков). Характер шума может меняться от нежного, напоминающего систолический функциональный, до грубого, со скребущим оттенком (напоминает хруст снега). Перикардиальный шум выслушивается лучше во время выдоха, при наклоне вперед или на левом боку в зоне абсолютной тупости.

Острый экссудативный перикардит чаще всего является следствием инфекционного воспаления, нередко он осложняет течение ревматизма, стафилококковой и стрептококковой инфекции и обычно представляет собой следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. При этом возможно появление общих симптомов воспаления (лихорадка, слабость, утомляемость).

Накопление выпота может происходить, минуя стадию сухого перикардита, что наблюдается при бурно начинающихся аллергических и при некоторых первично-хронических (туберкулёзных, опухолевых) перикардитах. Острый экссудативный перикардит значительно отягощает течение основного заболевания, выступая в клинической картине на первый план.

Клиническая картина острого экссудативного перикардита зависит от скорости накопления жидкости в перикардиальной полости и тяжести инфекционного процесса. При быстром накоплении выпота отмечаются выраженная постоянная одышка (несколько уменьшается в положении больного сидя с наклоном туловища вперед), сухой кашель, затруднение глотания (из-за сдавления пищевода), афония вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв, набухание яремных вен, более выраженное в положении лежа. Возможно снижение аппетита, тошнота и рвота. Характерны малый пульс, тахикардия, снижение АД. Перкуторно определяют расширение границ тупости сердца во все стороны. При перемене положения тела, когда больной встает, тупость во втором и третьем межреберьях сокращается на 1–3 см с каждой стороны (смещается медиально), а в нижних межреберьях — расширяется. При выпотах больших объемов сзади от угла лопатки вниз возникает тупость, как при левостороннем экссудативном плеврите, но в пределах тупости усилены голосовое дрожание и бронхофония. Этот феномен обусловлен коллапсом нижней доли левого лёгкого в результате давления выпота в заднем синусе перикарда. При наклоне вперед лёгкое расправляется, тупость исчезает, появляются многочисленные мелкопузырчатые хрипы (признак Пинса). Верхушечный толчок оттесняется от левой и нижней границы тупости в третьем–четвертом межреберье у срединно-ключичной линии, но сохраняется даже при большом выпоте. Тоны сердца приглушены, возможно нарушение ритма. Шум трения перикарда по мере увеличения объёма жидкости может ослабевать, но вновь усиливается в зависимости от дыхательных фаз. При сдавлении экссудатом нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отёки на ногах.

Перикардиты хронические. Встречаются реже, но характеризуются более тяжёлым течением и худшим прогнозом. При этом в полости перикарда либо накапливается различное количество жидкости (хронический экссудативный перикардит), либо она зарастает (хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца и хронический сдавливающий, констриктивный перикардит).

Хронический экссудативный перикардит у детей встречается редко, обычно причина остаётся неустановленной (возможна также туберкулёзная этиология). Заболевание нередко развивается постепенно и незаметно, тем не менее, в перикарде накапливается значительное количество выпота. Кардиомегалия может быть обнаружена случайно при рентгенографии органов грудной клетки. Дети жалуются на появление небольшой одышки, повышенную утомляемость, тупые боли в области сердца. Возможно начало хронического перикардита по типу острого. При этом экссудат не рассасывается, а сохраняется в одном объёме или прогрессивно накапливается. Симптомы увеличения перикарда длительно преобладают над нарушениями кровообращения. По мере развития уплотнения наружной пластинки перикарда появляются симптомы тампонады сердца, отличающейся торпидностью течения. В случаях, когда уплотняется эпикард или формируется «промежуточная» капсула, течение заболевания схоже с течением констриктивного перикардита. Удаление остаточного выпота в этих условиях не приводит к улучшению кровообращения.

Хронический адгезивный перикардит является следствием развития спаечного процесса между листками перикарда, чаще при гнойных, туберкулёзных и геморрагических перикардитах. Он начинается по типу острого сухого или экссудативного перикардита или с самого начала протекает с преимущественным развитием продуктивного процесса. Клинически проявляется по-разному, что зависит от локализации и выраженности спаечного процесса. Спайки могут не вызывать нарушений функции сердца, в связи с чем адгезивный перикардит длительное время протекает бессимптомно. Однако при физической нагрузке возникают неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, одышка. В единичных случаях выслушиваются шум трения перикарда или плевроперикардиальные шумы.

Адгезивный перикардит характеризуется наличием в полости перикарда длительно персистирующей жидкости, ее частичным осумкованием и последующей организацией. Между листками перикарда иногда откладывается известь, реже происходит обызвествление самих листков перикарда. В таких случаях говорят о «панцирном сердце», что сопровождается нарушением кровообращения. Образование внутриперикардиальных спаек и рубцов может приводить к нарушению деятельности сердца. Если рубцы фиксируют сердце к позвоночнику, грудной клетке и диафрагме, то на вдохе, когда грудная клетка расширяется и диафрагма опускается, спайки оказывают механическое сопротивление сокращению сердца. При этом возникают экстрасистолия, парадоксальный пульс, одышка.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит чаще всего развивается в исходе туберкулёзного, гнойного и геморрагического перикардита. Длительность перикардита до сдавления варьирует от 1–2 мес до нескольких лет.

Сердце теряет способность к полному расслаблению, в результате чего развиваются застойные явления, преимущественно по большому кругу.

Констриктивный перикардит трудно диагностировать. К классической диагностической триаде констриктивного перикардита относят: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце».

Рецидивирующий перикардит. Термин «рецидивирующий перикардит» объединяет формы заболевания с интермиттирующим (период отсутствия симптомов различной продолжительности при прекращении лечения) и непрекращающимся (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву) течением.

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца с плевритическим компонентом. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышение СОЭ и изменения ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав