АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VI. Спленоперфузія

Діаліз – це метод звільнення колоїдів від кристалоїдів за допомогою виборчої дифузії через напівпроникну мембрану, яка може бути штучною чи природною. 1943 рік у методі вважають історичним, тому що з цього моменту настала ера діалізу – одного з найбільших досягнень медицини XX століття, коли Кольф і Берк винайшли гемодіалізатор, який назвали «штучною ниркою» (що не відповідає сутності апарата, але цей термін легко і міцно узвичаївся не тільки у хворих, але і у лікарів).

Гемофільтрація – метод, при якому діалізуючий розчин узагалі не застосовується, а видалення рідини здійснюється конвекцією, завдяки мембранам з високою гідравлічною проникністю – хайфлаксмембрани. При цьому віддаляється 25-30л рідини, що вимагає введення такої ж кількості підвищено очищеного розчину.

Гемодіафільтрація – сполучення гемодіалізу і гемофільтрації. Детоксикаційний ефект досягається значно швидше, ніж при одному гемодіалізі. Для цього застосовують мембрани з різних матеріалів (полісульфон).

Гемоанадіафільтрація – метод, при якому застосовуються високопроникливі мембрани, що видаляють середні молекули, слабко зв'язані з білками плазми (до 1000 Д). Цей клас середніх молекул найбільш токсичний.

Плазмаферез – метод видалення, витягу плазми з наступним заповненням її введенням альбуміну, розчину глюкози, електролітів, донорської плазми, плазмонаповнювачів.

При цьому основним механізмом лікувальної дії вважають механічне видалення патологічних інгредієнтів плазми, криоглобулінів, вільного глобуліну, імуноглобулінів, триглицеридів, імунних комплексів, мікробів і їхніх токсинів, середніх молекул та ін.

Сорбційні методи. Сутність цих методів полягає в тому, що детоксикаційний ефект досягається шляхом пропущення крові (гемосорбція), плазми (плазмосорбція), лімфи (лімфосорбція), ліквору (лікворосорбція) через спеціальні матеріали, що називаються сорбентами.

При контакті із сорбентами відбувається перерозподіл розчинених компонентів відповідно ступеню спорідненості до поверхні активних груп. Цей процес називається сорбцією.

Велику популярність сорбційним методам забезпечила гарна переносимість хворими в порівнянні з методами діалізу, керованість, гарний клінічний ефект.

Дуже перспективною є методика вульнеросорбції – лікування ран з використанням сорбентів. Хоча цей метод відомий з найдавніших часів, зараз його поширення забезпечило одержання нових матеріалів: нанодисперсний силікс, поліметілсилоксан, АУВМ «Дніпро», поліфепан і ін.

Сутність цього методу полягає в активному витягу з рани і порожнин мікробних клітин, бактеріальних токсинів, токсичних метаболітів, попередження їхнього всмоктування, що сприяє нормалізації плину ранового процесу. Сорбенти впливають на всі три фази ранового процесу. У фазі запалення: у період судинних змін – поліпшення капілярного кровотоку і дренаж з рани, дегідратація тканин, зниження лімфостазу, зменшення та профілактика реінфікування, бактерицидний і бактеріостатичний ефект, підвищення чутливості до антибіотиків. У період очищення від нежиттєздатних тканин – сорбцію токсинів і метаболітів, продуктів альтерації і медіаторів запалення, протеолітичних ферментів. У фазі регенерації сорбенти впливають на активацію проліферації кліток, стимуляцію ранової контракції, ріст грануляцій і епітелізацію, сорбцію бактеріальної колагенази з утворенням помірної кількості колагенових волокон. Це дозволяє вже в першу добу значно зменшити травматичний і запальний перифокальний набряк м'яких тканин, а на 3-4 добу ліквідувати явища гіперемії і болючості з поліпшенням самопочуття хворих. Вульнеросорбція попереджає можливість генералізації інфекції з рани.

Перспективи використання аплікаційних матеріалів на основі сорбентів для вульнеросорбції припускає різні їх форми – пасти, гелі, гранули, тканини; введення в структуру сорбенту антисептиків (Флотоксан), антибіотика, метрогіла (Метроксан), ферментів, срібла. Одним з напрямків є сорбенти з магнітокеруючими властивостями.

Особливе місце в еферентній медицині займають методи, що забезпечують стимуляцію ендогенних природних механізмів детоксикації. До цих методів відносяться спленоперфузія (спленосорбція). Принципова відмінність цього методу полягає в тому, що замість штучних матеріалів (навіть найсучасніших сорбентів, фільтрів, мембран) як середовище детоксикації використовується селезінка свині. Здатність кліток селезінки захоплювати і знищувати чуже для організму і пропускати в кровоток нетоксичне визначають показання до спленоперфузії: при сепсисі з ведучим бактеріальним компонентом, при неадекватній імунній відповіді, при захворюваннях з явищами ендогенної інтоксикації, при синдромі тривалого стиснення, перитоніті тощо.

Практично усі компоненти хірургічної операції – анестезія, операційна рана, крововтрата тощо, – впливають на всі параметри імунної системи: фагоцитоз, гуморальний і клітинний імунітет. Ці зміни є основною причиною розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Тому для лікування і профілактики цих ускладнень доцільно своєчасне застосування імунотропних лікарських засобів (ІТЛЗ), тобто засобів, спрямованих на відновлення порушеного імунітету.

Найбільш доцільним є застосування ІТЛЗ, переважно спрямованих на фагоцитарну систему. Це обумовлено двома обставинами:

- фагоцитоз відіграє вирішальну роль в елімінації умовно-патогенних позаклітинних бактерій, яким належить ведуча роль у розвитку інфекційних ускладнень у хірургічних хворих;

- активація фагоцитарних клітин моноцитарно-макрофагального походження викликає природну активацію всіх компонентів імунної системи, тобто таку активацію, яка має місце в ході розвитку звичайної імунної відповіді.

Створення штучних аналогів екзо- і ендогенних природних імуностимуляторів, рекомбінантних цитокінів і синтетичних препаратів спрямованої дії є найбільш перспективним напрямком у створенні ІТЛЗ нового покоління.

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

1. У хворого Б., якому 3 доби тому було виконано оперативне втручання з приводу карбункула лівої сідниці температура тіла становить 38,2 °С. Як провести посів крові хворого на стерильність?

1. До початку антибіотикотерапії потрібно отримати не менш 2-х результатів бактеріологічних посівів. Для цього потрібно набрати кров з вени і віднести в баклабораторію. Забір крові потрібно проводити кожну годину до отримання позитивного результату.

2. Хворий Г., 92 років, 2 доби тому був прооперований з приводу глибокої міжм’язової флегмони правого стегна. При огляді загальний стан хворого важкий, на питання відповідає із запізненням. Температура тіла 38,3 °С. пульс 100 за 1 хв., аритмічний. АТ – 80/40 мм рт. ст. Частота дихання – 28 за 1 хв. Загальний аналіз крові: Нb – 50 г/л, лейкоцити – 14,3 × 10⁹ /л, еритроцити – 2,8 × 10¹² /л, ШОЕ – 34 мм/год. Креатинін – 260 мкмоль/л, білірубін – 35 мкмоль/л. Діурез за добу 400 мл.

Сформулюйте діагноз.

2. Глибока міжм’язова флегмона стегна. Сепсис, поліорганна недостатність.

3. У хворої К., 80 років, на 4 добу після виконання резекції сигмовидної кишки з приводу раку з’явились симптоми подразнення очеревини, на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини – наявність газу під куполами діафрагми. З приводу післяопераційного перитоніту на тлі неспроможності швів анастомозу хворій була виконана релапаротомія. У хворої розвинулись сепсис, ниркова недостатність.

Назвіть основні критерії ниркової недостатності при сепсисі.

3. Основними критеріями ниркової недостатності при сепсисі вважаються: олігурія, сечі менше 30 мл/год, діурез менше 480 мл/добу, рівень креатиніну більше 250 мкмоль/л.

4. Хворий Ш., 46 років, поступив в хірургічне відділення для екстреного оперативного лікування з приводу остеомієліту кукси правої стопи на рівні суглоба Шопара, ускладненого флегмоною правої гомілки. У хворого діагностовано сепсис, печінкову недостатність.

За якими критеріями можна свідчити про наявність печінкової недостатності?

4. Основними критеріями печінкової недостатності при сепсисі вважають рівень білірубіна більше 34 мкмоль/л, рівень АЛТ та АСТ вище норми в 2 рази. Нормальні величини АЛТ 0,1-0,68 мкмоль/(год×л), АСТ – 0,1-0,45 мкмоль/(год×л) при визначенні за методом Рейтмана-Френкеля.

5. Хворому П., 79 років, який перебуває в клініці з діагнозом флегмона промежини, сепсис, в зв’язку із нестабільністю гемодинаміки артеріальний тиск підтримується на рівні 120/80 мм рт. ст. шляхом постійної внутрішньовенної крапельної інфузії 10 мл 4% дофаміна на 200 мл фізіологічного розчину.

Перерахуйте основні критерії недостатності серцево-судинної системи.

5. Основними критеріями недостатності серцево-судинної системи при сепсисі є: АТ менше 90 мм рт. ст., необхідність введення симпатоміметиків, тахікардія, РаСО₂ ≤ 49 мм рт. ст.

6. В реанімаційному відділенні перебуває хворий на деструктивний панкреатит, ускладнений заочеревинною флегмоною та сепсисом, у якого на 3 добу після оперативного втручання з’явились ознаки органної недостатності з боку ЦНС. Перерахуйте основні критерії органної недостатності з боку ЦНС.

6. Основними критеріями органної недостатності з боку ЦНС є загальмованість, сопорозний стан, сума балів за шкалою Глазго менше або дорівнює 6 (без седативної терапії).

7. Молодому чоловіку 18 років була виконана лазерна флебектомія. Через 1 добу після операції стан хворого різко погіршав, з’явився біль в ділянці післяопераційної рани, піднялась температура до 39,1 °С. У хворого спостерігається тахікардія (пульс – 130 ударів за 1 хв.), частота дихання – 30 за 1 хв. У важкому стані він був доставлений в приймальне відділення лікарні машиною швидкої допомоги. За якими критеріями можна зробити висновок про наявність у хворого органної недостатності з боку системи крові?

7. Основними критеріями органної недостатності з боку системи крові є: кількість лейкоцитів більша за 10×10⁹ /л, тромбоцитів менше або дорівнює 20 000 /мкл, показник гематокриту менше або дорівнює 18 %.

8. Хворому С. виконано оперативне втручання з приводу розлитого гнійного запалення клітковинних просторів тазу. Рани наступної доби промиті розчинами антисептиків, дренуються адекватно, тканини дна рани тьмяні, брудно-сірого кольору. Температура тіла тримається на рівні 38,0-38,5 °С, спостерігаються тахікардія (105 ударів за 1 хв.), лейкоцитоз (12,4 × 10⁹ /л), білірубінемія (рівень білірубіна 36 мкмоль/л).

Чому незважаючи на адекватне розкриття та дренування гнійного вогнища у хворого триває гіпертермія? Які критерії синдрому системної відповіді на запалення спостерігаються у даного хворого?

8. Підвищення температури у хворого за умови повноцінного дренування гнійних ран свідчить про розповсюдження інфекційного процесу за межі первинного вогнища і розвиток загальної гнійної інфекції – сепсису. У даного хворого наявні 3 ознаки синдрому системної відповіді на запалення: гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз.

9. Хвора В., 70 років, госпіталізована з діагнозом абсцедуючий фурункул правого передпліччя. Об’єктивно: температура тіла 38,1 °С, частота серцевих скорочень – 102 за 1 хв., дихання везикулярне, печінка, селезінка не збільшені.

Яке лікування показано хворій? В якому випадку можна стверджувати про наявність у хворої сепсису?

9. Хворій показано виконання хірургічної операції: розкриття та дренування фурункула. Якщо в післяопераційному періоді за умови повноцінного дренування гнійної рани залишаться 2 і більше ознак синдрому системної відповіді на запалення, можна стверджувати, що у хворої сепсис.

10. Під час драки 4 дні тому чоловік отримав поранення правої кисті після удару по зубах людини, яка, як зясувалось потім, ВІЛ-інфікована. Яка стадія ВІЛ-інфекції у травмованого і яким методом може бути підтверджений діагноз?

10. Стадія інкубації, яка триває від моменту зара­ження до появи антитіл. Діагноз може бу­ти підтверджений методом полімеразної ланцюго­вої реакції при виявленні антигена НIV-РНК.

11. Після ін’єкції наркотичної речовини шприцом, який містив залишки крові ВІЛ-інфікованого пацієнта, відбулось інфікування іншого чоловіка. З цього моменту минуло 2 роки. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується?

11. ІІ стадія ВІЛ-інфекції: пер­винних проявів. Характеризується відносною рівно­вагою між імунною відповіддю організму і дією вірусу. Тривалість від 2-3 до 10-15 років.

12. У хворого на післяін’єкційну флегмону лівої нижньої кінцівки (після введення наркотичної речовини в ділянці пахової складки) відміча­ється збіль­шення і болючість практично всіх груп зовнішніх лім­фовузлів.

Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується? Яка відміна від стадії інкубації?

12. II В стадія ВІЛ-інфекції: персистуюча інфекція. Характе­ризується персистуючою генералізованою лімфаденопатією, яка є клі­нічним проявом на цій стадії. На відміну від стадії інкубації визначаються антитіла до антиге­нів ВІЛ.

13. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 10%, грибкові, вірус­ні ураження слизових і шкірних покривів. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

13. III А стадія ВІЛ-інфекції.

14. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 5% і локалізо­вана саркома Капоші. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

14. ІІІ Б стадія ВІЛ-інфекції.

15. У хворого, який вживав ін’єкційні наркотичні речовини, розвинувся фурункульоз і явища підгострого енцефаліту. Антибактеріальна терапія, що прово­дилася адекватно була малоефективна і хворий загинув протягом місяця. Чому у пацієнта спостерігався такий дефект імунної системи? Для якого захворювання це характерно?

15. Терміналь­на стадія ВІЛ-інфекції. Характеризується незворотнім ураженням орга­нів і систем. На­віть терапія вто­ринних захворю­вань, що прово­диться адекватно малоефективна і хворий гине протягом кількох місяців.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав