АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКЦИЯ 10

ДИФТЕРИЯ

Острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринобактериями. Воздушно-капельный механизм. Местное фибринозное воспаление рото- и носоглотки + явления общей интоксикации, поражения ССС, ЦНС и выделительной системы.

Очень напряжённая эпид обстановка. Эпидемия 1994 г.

Токсигенная коринобактерия. 1833 г. Клебс в срезах плёнок. 1884 г. Лёфлер в чистой культуре.V, Гр⁺, неподвижны, спор нет, окраска по Нейссеру. Типы: gravis, mitis, intermedius. Есть сапрофиты без экзотоксина – нетоксигенные штаммы. Чаще gravis – чаще тяжёлые токсические формы.

Выделение и идентификация чистой культуры. Исследовать слизь из рото- и носоглотки. Не посылать на исследование плёнки. Спец тампоном слизь по краям воспаления. Пробирки сразу в лабораторию в термопеналах. Хранение в термостате, нельзя в холодильнике! Ответ через 72 часа. Бактериология – основное на элективных средах (Лёффлера, Клауберга). Серология – РПГА, проба Ийенсена – уровень антитоксина в крови. Клиника, эпид анамнез, микробиология.

Источник – человек больной или бактерионоситель – наиболее опасен. Путь передачи воздушно-капельный. Если дефекты кожи и слизистых – контактный. Факторы: постельное бельё, полотенца, посуда. Алиментарный (на продуктах). Осеннее-зимняя сезонность. Сейчас больше у взрослых – 75-80% с 30 лет и старше. Утрата поствакцинального иммунитета особенно у асоциума и алкоголиков. Дети – накопление непривитых контингентов – увеличение мед отводов. Если меньше 80% привитых – эпид процесс неуправляем.

Перенесённая инфекция = антитоксин. Проф прививка – анатоксин – вакцинация. Дети с 3 мес, в 6 и 9 лет – ревакцинация. Лица после дифтерии нет пожизненного иммунитета – прививать в I очередь. Медики – декретированная группа – через 10 лет, чем 7 лет снижается. Нет возрастного противопоказания, уменьшение мед отводов. АДСМ и АДМ, можно АКДС. Против: острая инфекция (ОРЗ), после гепатита А через 6 мес. Беременность!

Экзотоксин – бактериальный нейротоксин. Токсигенность после реализации механизмов инвазивности. Уменьшает синтез клеточного белка. На эпителий тканей, кожу, слизистые – фибринозное воспаление. По сосудам в лимфатические узлы = воспаление. ССС, НС, эндокринная система. На вскрытии – дряблая мышца сердца, отёк головного мозга. Сердечные расстройства. Периферическая НС на миелиновые оболочки и концевые рецепторы. Почка – токсический нефроз. Смерть – кровоизлияния в надпочечники.

Инкубация 2-10 суток. Чаще ротоглотка 85% дифтерии.

Локализованные формы (катаральная, островчатая, плёнчатая)

Распространённая

Токсическая

Катаральная: часто у привитых. Острое начало, t° N, max до 38,5°С. Умеренные боли в горле, небольшая головная боль, недомогание. Ds: «ОРВИ», но на слизистой нет налётов. Выздоравливают сами (привитые).

Островчатая: на увеличенных миндалинах белесоватые островки, t° до 39°С, увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Дома полоскать горло – выздоровление.

Плёнчатая: общая интоксикация, слабость, t° 39°С, боль в горле, 2-3 суток t°. Увеличение миндалин – м.б. одностороннее. Иногда переходит из островчатой. Налёт не переходит за пределы миндалин (тогда распространённая форма). Увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 1-1,5 см, пальпация болезненна.

Распространённая: t° 39°С и больше, начало острое. Боль в горле, головная. Однократная рвота – интоксикация. Плёнки за пределы миндалин. Миндалины увеличены, отёчны, лимфатические узлы до 2 см. Переход от локализованных форм к токсическим. Выраженность интоксикации, высота t°, отёчность тканей ротоглотки!

Токсические: начало полное среди полного здоровья (конкретно час). Потрясающий озноб, выраженная головная боль, ломота в суставах и костях, повторная рвота. Жалуется не на горло, а на общие проявления. Ds: «грипп». Выраженные боли в горле – иногда с трудом открывает рот, бледность кожи и лица. Ротоглотка – гиперплазия миндалин, отёк мягкого и твёрдого неба, налёт с миндалин на дужки и … В I часы налёт нежный, «паутинка», легко снимается; затем плотный, не снимается. Отёчность увеличена и в подчелюстной области. Увеличение подчелюстных и боковых шейных лимфатических узлов. Отёк спускается на грудь и спину. По выраженности отёка: I ст – до середины шеи отёк, II ст – до ключиц, III ст – ниже ключицы на грудь.

Дифтерийный круп, дифтерия гортани: редко изолировано. Стадии: катаральная (дисфоническая), стенотическая (пресфектическая) и асфиксическая.

Катаральная: 1-2 сут., t° субфебрильная, осиплость, кашель грубый лающий.

Стенотическая: 1-3 сут, афония, кашель беззвучный, затруднение дыхания, межреберья втянуты.

Асфиктическая: резко нарушено дыхание, состояние тяжёлое, цианоз кожи, непроизвольно дефекация и мочеотделение.

Налёт на связках – локализованный круп. Подсвязочное пространство – распространённый типа А, трахея, бронхи – распространённый типа В.

Дифтерия носа: редко, локализовано, без интоксикации, t° N. Слизисто-гнойные выделения с сукровичным оттенком (м.б. 1 сторона). Немотивированные кровотечения из носа. Токсическая – остро, увеличивается t°, отёк, резкие боли в области носа.

Дифтерия кожи: при небольших ранках, у новорожденных – дифтерия пупочной ранки. Неглубокая язва с чёткими инфильтрированными краями, перламутровая плёнка, снять – кровотечения. Состояние страдает мало.

Дифтерия слизистой глаза, ЖПО: больные с редкими формами – опасный источник заражения.

Осложнения: чаще при токсических формах (ротоглотки II-III ст)

Раннее и тяжёлое – токсико-инфекционный шок: падение состояния, падение ССС, геморрагический синдром.

Миокардит – чем раньше развивается, тем тяжелее. С 3-4 суток м.б. Загрудинные ощущения, замирания, сердцебиение, слабость… Увеличение печени. Глухость тонов, увеличение границ, нарушение ритма.

Поражение НС – поражение IX, X, III, VII, XII пары ЧМН. I с – парез нёбной занавески – если раньше – тяжелее IX пара: попёрхивание, вода в нос. Ухудшение зрения – офтальмоплегия, птоз, неврит лицевого нерва. Полирадикулопатия – слабость конечностей, угасание рефлексов, координация, походка, нарушение иннервации диафрагмы.

Некроз – воздействие иммунных комплексов.

Тяжёлая пневмония.

Диф Ds: с обычными ангинами – локализованные формы. Островчатая от лакунарной ангины. Данные эпид анамнеза, эпид ситуация. При ангине лихорадка дольше (больше 3-4 суток). Дифтерия – гиперемия менее яркая, очень часто одностороннее поражение ротоглотки. Ангина – налёты выстилают лакуны, дифтерия – они выступают. Каждый больной ангиной обследуется как при дифтерии, консультация ЛОР, мазок из ротоглотки и носовых ходов на II сутки – активный осмотр терапевтом. Язвенно-некротическая ангина Семеновского-Венсана: односторонний, кратер, интоксикации и боли нет. Возбудитель. Ангиозно-бубонная форма туляремии: налёт возвышается, односторонние, увеличенный лимфатический узел – бубон. Эпид анамнез, серология.

Распространённая форма – хим ожог. Эпид паротит. Паратонзилярный абсцесс – II волна после ангины: лихорадка долго, налёт лишь на миндалине, лицо гиперемировано, при разрезе – гной, но дифтерия может сама осложняться абсцессом. Инфекционный мононуклеоз – вирусная болезнь лимфоидной ткани. Увеличиваются подмышечные, паховые лимфатические узлы и увеличивается селезёнка (а плёнки такие же – локализованные и распространённые), в крови – атипичные мононуклеары, отёк вокруг шейных лимфатических узлов. Дифтерия гортани и ложный круп (при ОРВИ)

Нейтрализация антитоксической противодифтерийной сывороткой: локализованная 10-15 000 ЕД, III ст токсичаская – 500 000 ЕД. Сыворотка лошадиная – аллергия. Слабая – отказаться, II-III ст – всегда вводим (глюкокортикостероиды, Безредко, наркоз, реанимация). Вводить в I часы сыворотку при подозрении на токсическую дифтерию. Доза определяется формой. I введение сыворотки – max, ¹/₃ или ¹/₂ курсовой дозы. Повторно через 8-12 часов. Экстракорпорально: плазмоферез, гемосорбция (перед II введением сыворотки). ШОК! Осложнения!

Чувствительна к антибиотикам: пенициллин, эритромицин. Трахеостомия или интубация экстренно – при стенозе и нисходящем крупе. Дезинтоксикация и улучшение гемодинамики – плазма, неокомпенсан, реополиглюкин. Дегидратация – эуфиллин, лазикс, манитол. При токсических формах – кортикостероиды. Для предупреждения ДВС – гепарин. Строгий постельный режим 5-7 недель. Миокардит – АТФ, кокарбоксилаза. Невриты, вялые параличи – витамины В₁, стрихнин, прозерин, дибазол. Полиракулоневриты с нарушением дыхания – ИВЛ. Дифтерийный круп – общие ванны, паровые ингаляции, димедрол, дипразан, тавегил, эуфиллин, эфедрин.

Бактерионосители: повышать общую сопротивляемость – полноценное питание, прогулки, УФО. Санировать носоглотку. Антибиотики.

Плёнки – общее – сыворотка – отторжение плёнок. Местно – на гнойный налёт сода + соль по ст ложке на стакан, Н₂О₂ 1%, фурацилин, KMnO₄ – спец для дифтерии, прижигать отторгающиеся плёнки.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав