АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндомиокардиальная биопсия

По современным представлениям окончательный и достоверный диагноз миокарди­та может быть установлен только по результатам гистологического исследования биоптата, полученного с помощью прижизненной эидомиокардиальной биопсии. Морфоло­гическое изучение биоптатов позволяет, прежде всего, дифференцировать миокардит тяжелого течения и дилатационной кардиомиопатии, имеющие много общих клинических черт (кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность и др.).

Для морфологического подтверждения миокардита используют диагностические критерии, рекомендованные группой американских морфологов в 1986 г. (г. Даллас, США) — так называемые «далласские критерии» (табл. 2).

Таблица 2. Далласские критерии гистологической диагностики миокардита

Для гистологического подтверждения диагноза «миокардит» («определенный» миокар­дит) необходимым и достаточным считается обнаружение в биоптате двух морфологиче­ских признаков: 1) воспалительного клеточного инфильтрата и 2) некроза или повреждения кардиомиоцитов. Если в биоптате выявляется воспалительная инфильтрация, но отсутству­ют признаки повреждения кардиомиоцитов, диагноз миокардита сомнителен (хотя и вполне вероятен). Наконец, отсутствие воспалительных инфильтратов в гистологическом препара­те является основанием для отрицательного диагностического заключения.

Таким образом, главным морфологическим признаком миокардита является обнару­жение в биоптате воспалительного клеточного инфильтрата. Считается, что при вирусных миокардитах в инфильтрате преобладают лим­фоциты, а при бактериальном миокардите — нейтрофилы. Аллергические миокардиты сопровождаются инфильтрацией эозинофилами. Гигантоклеточная инфильтрация характерна для миокардита, отличающегося крайне тяжелым течением, быстрым прогрессированием и неизбежным возникновением летального исхода.

В реальных клинических условиях показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерного к медикамен­тозной терапии, когда возникает проблема дифференциальной диагностики между тяже­лым диффузным миокардитом и дилатационной кардиомиопатией и решается вопрос о трансплантации сердца.

Магнитно-резонансная томорафия (МРТ) сердца

Методика МРТ сердца с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, что характерно для отека ткани миокарда.

Ультразвуковая денситометрия миокарда

Одним из самых простых и в перспективе доступных методов оценки плотности миокарда является ультразвуковая денситометрия, позволяющая сделать заключение о наличие отека и фиброза.

Выявление этиологических факторов

При комплексном обследовании больных миокардитом серьезное внимание следует уделить выявлению причин, вызывающих и поддерживающих воспаление в сердечной мышце. Диагностический поиск необходимо прово­дить по трем основным направлениям: 1) непосредственное выделение возбудителя; 2) обследование на наличие в кро­ви антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов; 3) целенаправ­ленное выявление очагов хронической инфекции.

В случаях манифестации миокардита после перенесенно­го острого респираторного заболевания следует провести об­следование на наличие и крови антигенов и антител к наибо­лее кардиотропным вирусам: энтеровирусам, вирусам гриппа А и Коксаки Л. Если признаки миокардита появились после перенесенного острого тонзиллита, целесообразно проведе­ние посевов слизи из носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей дифтерии. Параллельно следует определять антитела к этим возбудите­лям. При появлении признаков миокардита после кишечных инфекций следует проводить посевы кала па дизентерийную группу, сальмонеллезы, брюшной тиф и паратифы с обяза­тельным исследованием крови на специфические антитела к этим возбудителям. Если больной отмечает летучие или упорные артралгии, необходимо дополнительное обследова­ние для исключения заболеваний соединительной ткани, а также проводить микробиологическое обследование на на­личие хламидийной инфекции и клещевого боррелиоза.

Арсенал микробиологических методик достаточно ши­рок. В настоящее время «золотым стандартом» в лаборатор­ной диагностике инфекции считается метод выделения воз­будителя in vitro, что позволяет установить серотип микро­организма и определить его чувствительность к антибакте­риальным и противовирусным препаратам. Наиболее попу­лярным методом выделения ДНК любого возбудителя из крови больного является полимеразная цепная реакция.

Помимо выявления жизнеспособного возбудителя и его антигенов, этиологическая диагностика включает определение в крови специфических антител к инфекци­онному агенту. Для этого используются иммуноферментный анализ, метод флюоресценцирующих антител, реак­ция агглютинации, связывания комплемента и пр.

Целенаправленное выявление очагов хронической ин­фекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, аднексит, простатит и др.) с последующей их санацией может оказать существенную помощь в лечении больных. Диагно­стика очагов хронической инфекции, как правило, требует дополнительного инструментального обследования (рентге­нография придаточных пазух носа, УЗИ органов брюшной полости и малого таза). Необходимо также привлекать к осмотрам специалистов-консультан­тов - стоматологов, оториноларингологов, урологов, гине­кологов. Очаговая хроническая инфекция любой локализации вызывает повышенную сенсибилизацию лейкоцитов к различным тканям организма и тем самым создает все ус­ловия для перекрестных иммунных реакций, которые в дальнейшем могут приобретать аутоиммунную направлен­ность и поддерживать воспалительный процесс в миокарде.

Диагностические критерии

Достоверная диагностика миокардита представляет собой одну из наиболее сложных задач современной практической медицины. В случае возникновения острого диффуз­ного миокардита особое внимание следует уделять связи внезапно появившихся кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бакте­риальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами и т.д. Важным диагностическим признаком миокардита является наличие признаков воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид и т.д.), сохраняющегося после ку­пирования инфекционного заболевания, аллергических реакций или воздействия на ор­ганизм токсических веществ.

В этих случаях диагноз миокардита может основываться на рекомендациях Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Для диагностики острого диффузного миокардита используют 2 группы диагностических критериев — «больших» и «малых» симптомов (табл. 3).

Таблица 3.Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита

Диагноз «миокардит» ставится на основании наличия хронологической связи при­знаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.)

• с двумя «большими» критериями миокардита или

• с одним «большим» + двумя «малыми» критериями

Результаты эндомиокардиальной биопсии могут подтвердить воспалительные изме­нения миокарда, а иммунологические исследования — продемонстрировать высокие титры противокардиальных антител.

Сложнее обстоит дело с диагностикой хронического диффузного миокардита, при котором часто не прослеживается связь с инфекционным заболеванием пли другими этиологическими факторами. В связи с этим приведенные выше «большие» критерии диагностики в известной степени теряют свое значение.

Схема обследования больного с хроническим миокардитом принципиально состоит из четырех комплексов методов, сгруппированных в 4 диагностических направления:

• верификация воспаления и фиброзирования в миокарде (эндомиокардиальная биопсия, томосцинтиграфия миокарда с воспалительными и кардиотропными радиофармпрепаратами, МРТ с контрастированием, ультрозвуковая денситометрия)

• доказательство наличия повреждения кардиомиоцитов и иммуновосполительного процесса (кардиоселективные ферменты и белки, маркеры воспаления, иммунологические тесты)

• выявление этиологических факторов (поиск возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов и антител к ним посредством культуральных методов, полимеразной цепной реакции, иммуно-флюорисцентного анализа и др.; диагностика очагов хронической инфекции).

• инструментальная верификация дисфункции сердца (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ – нарушение ритма и проводимости, Эхо-КГ – увеличение размеров сердца, систолическая и диастолическая дисфункция).

Еще более трудной является диагностика малосимптомного или бессимптомного вариантов острого миокардита. В этих случаях нередко единственным симптомом, ука­зывающим на возможное наличие воспалительного поражения миокарда, является от­рицательная динамика ЭКГ (смещение сегмента RS-T и/или изменения зубца Т) или появление нарушений АВ-проводимости. Связь этих изменений с перенесенной инфек­цией или другими этиологическими факторами делает возможным лишь предположи­тельный диагноз острого миокардита.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 832 | Нарушение авторских прав