АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор метода операции при язвах желудка и 12-перстной кишки

В арсенале хирурга, оперирующего больного с язвенной болезнью, имеется несколько видов операций – различные виды резекции желудка (проксимальная, дистальная, с удалением ½ или 2/3 желудка, антрумрезекция, с разными вариантами желудочно-кишечных анастомозов), дренирующие операции, органосохраняющие операции: варианты ваготомии -стволовая, селективная, селективная проксимальная (СПВ).

1. Гастроэнтеростомия и другие дренирующие операции. Ушивание перфоративной язвы в сочетании с гастроэнтеростомией предложил H.Braun в 1892 году. В течение многих лет наложение гастроэнтероанастомоза было основным методом хирургического лечения язвенной болезни. И в настоящее время гастродуодено- или гастроеюностомия широко используется в качестве дренирующей операции при ушивании перфоративных и кровоточащих язв 12-перстной кишки, а так же при выполнении стволовой ваготомии. Применяются различные методики гастроэнтеростомии (по Жабуле, Вельфлеру-Брауну, Гаккеру-Петерсену и др.). В качестве дренирующих операций при ушивании дуоденальных язв используют различные виды пилоропластики (по Финнею, Джадду, Гейнеке-Микуличу и др) (рис.4).

2. Резекция желудка. Первую резекцию желудка выполнил в 1881 году профессор венской хирургической клиники Теодор Бильрот по поводу рака привратника. Бильрот предложил два способа резекции желудка: наложение анастомоза между остающимися отделами конец-в-конец (Бильрот I) и ушивание культей желудка и двенадцатиперстной кишки с наложением анастомоза между желудком и начальной петлей тощей кишки бок-в-бок (Бильрот II). Первую резекцию желудка с прямым гастродуоденальным анастомозом по Бильрот I по поводу язвенного стеноза привратника выполнил в том же1881году L.Rydygier. Дальнейшие модификации этих операций связаны с именами таких известных хирургов первой половины 20 века, как Кохер, Шумахер, Гофмейстер, Финстерер, Ру, Полиа, Хаберер, Финней и др. (рис 6,8).

В настоящее время в большинстве случаев методом выбора при язве желудка является дистальная резекция по Бильрот-1. Объем её зависит от размеров и локализации язвы и может составлять от обычных 2/3 до 3/4 - 4/5 желудка (рис 7).

Рис.6. Резекция желудка по Бильрот I и её модификации.

А –классический метод Бильрота (1881); Б – способ Шумакера (1911);

В – методика Финнея (1923) и Хаберера (1926); Г – Способ Харсли (1926)

Рис.7. Схема определения объема

резецируемой части желудка

по А.А.Шалимову

1. Резекция ½ желудка

2. Резекция 2/3 желудка

3. Резекция ¾ желудка

4. Субтотальная резекция

Основным преимуществом данной методики резекции желудка является её физиологичность по сравнению со способом Бильрот II, дающим больше осложнений в отдаленном периоде. При локализации язвы в области кардии выполняют проксимальную резекцию желудка, которая технически сложнее дистальной и требует соответствующей квалификации хирурга и специального инструментария.

3. Ваготомия. Первая экспериментальная операция по снижению желудочной секреции у собаки путем пересечения блуждающих нервов на шее была сделана B.Brodie в 1814 году, а систематически стал проводить эту операцию у человека немецкий хирург Bircher (1912). В 1922-23 гг. A.Latarjet разработал и применил при дуоденальной язве методику селективной ваготомии. Им же впервые были выявлены нарушения желудочной эвакуации после ваготомии, что заставило его дополнять ваготомию гастроэнтеростомией. В нашей стране первую поддиафрагмальную стволовую ваготомию в сочетании с гастроэнтеростомией у больного с дуоденальной язвой выполнил в 1925 году Н.А. Подкаминский. Но широкое распространение в качестве метода лечения язвенной болезни 12-перстной кишки ваготомия нашла лишь двадцать лет спустя после работ L.Dragstedt’а из хирургической клиники Чикагского университета.

Показания к ваготомии сформулировал ещё А.Н.Бакулев в 1948 году, который одним из первых в нашей стране стал применять ваготомию при лечении дуоденальных язв: это низко расположенная, тяжелая для резекции язва двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью и выраженным болевым синдромом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Ваготомия надежно уменьшает продукцию кислоты в период нервно-цефалической фазы и ликвидирует вагусную стимуляцию выброса гастрина. Для более полного устранения желудочной гиперсекреции было предложено комбинировать ваготомию с резекцией антрального отдела желудка. Такая операция помимо влияния на нервную регуляцию желудочной секреции, устраняет выброс гастрина в кровь из клеток слизистой оболочки антрального отдела.

При стволовой ваготомии пересекаются оба блуждающих нерва на уровне ножек диафрагмы. Так как после пересечения блуждающих нервов значительно замедляется моторика желудка, ваготомию обычно сочетают с одной из дренирующих желудок операций. Недостатком этой операции является опасность неполного пересечения всех стволов блуждающих нервов в связи с вариантами их анатомии, в частности с высоким отхождением желудочных ветвей. Случайное оставление одной-двух ветвей может явиться причиной неудачи всей операции и рецидива язвы. Кроме того, при этом виде операции пересекаются печеночные и чревные ветви вагуса, что нередко приводит к нарушению моторики кишечника, желчного пузыря, образованию желчных камней.

Этих недостатков лишена селективная ваготомия (СВ), при которой пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов при сохранении печеночных и чревных ветвей. При этом ваготомию выполняют на уровне дистального отрезка пищевода и кардиальной части желудка. В связи с нарушениями перистальтики и опасностью гастростаза этот вид ваготомии так же требует выполнения дренирующей операции.

Рис.9. Иссечение перфоративной язвы, пилоропластика

по Гейнеке-Микуличу, стволовая ваготомия

Рис. 10. Селективная ваготомия

Пунктиром обозначена линия скелетизации малой кривизны желудка и

абдоминального отдела пищевода

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ), которую впервые предложили и выполнили американские хирурги Holle и Hart (1964 –1968), отличается от селективной тем, что денервацию тела желудка выполняют снизу вверх – от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе. Смысл СПВ в полной вагусной денервации кислото-продуцирующей зоны желудка с сохранением антропилорического механизма ощелачивания и эвакуации. Для этого сохраняют передний и задний нервы Латарже, иннервирующие антральный отдел (рис 11). Для более точного определения границ антрального отдела применяют интраоперационную гастроскопию с введением в просвет желудка красителя Конго красного (Конго-рот). Под действием соляной кислоты краситель меняет свой цвет на черный и это происходи сначала в области кислотопродуцирующей зоны в теле желудка, а уж потом, спустя 10 минут – в антральном отделе. Если хромогастроскопию выполняют до операции, границу антрального отдела маркируют инъекциями туши в слизистую оболочку. Эти точки хорошо видны во время операции со стороны серозной поверхности.

Ввиду того, что задний желудочный нерв Латарже играет меньшую роль в иннервации антарльного отдела, предложено выполнять переднюю СПВ и заднюю стволовую ваготомию. Это значительно сокращает время операции и поэтому такой способ рекомендуют при кровоточащих и перфоративных язвах в сочетании с иссечением язвы или её ушиванием.

Рис.11. Селективная проксимальная ваготомия

Пунктиром обозначена линия послойной скелетизации малой кривизны

и рассечения брюшины над пищеводом

Другой распространенный способ подавления желудочной секреции – т.н. трансгастральная СПВ или серомиотомия. Рассечение серозного и мышечного слоев выполняют по передней и задней стенкам желудка, начиная от антрального отдела кверху параллельно малой кривизне и далее параллельно дну желудка. Разрез доводят до левой желудочно-сальниковой артерии, а затем ушивают непрерывным вворачивающим швом или к его краям подшивают свободный сальник для профилактики реиннервации париетальных клеток. Основным преимуществом серомиотомии считают её простоту. В настоящее время её выполняют даже во время видеолапароскопии.

На сегодняшний день СПВ считается операцией выбора при лечении плохо заживаюших и рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, а в сочетании с другими вмешательствами – и при лечении осложненных дуоденальных язв (Ю.М.Панцырев и А.А.Гринберг,1979; А.Ф.Черноусов с соавт.,1996),.

Таким образом, в настоящее время существует достаточно много способов оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а так же различных взглядов на хирургическую тактику при этом заболевании. В различных обстоятельствах, в зависимости от локализации язвы, характера её осложнений, квалификации хирурга и тяжести больного могут выполняться разные вмешательства. Однако, как считает профессор А.Ф.Черноусов (1996), по каким бы показаниям не выполнялась бы операция, она должна быть по возможности радикальной, окончательной. Паллиативные операции типа ушивания перфоративных или кровоточащих язв должны быть оставлены в арсенале экстренной хирургии как вынужденные. Их следует использовать лишь при перитоните или крайней тяжести состояния больного или при недостаточной опытности хирурга и отсутствии условий для выполнения радикальной операции. По его мнению, при всех дуоденальных язвах показана ваготомия (СПВ), при всех желудочных – резекция желудка. О различных вариантах этих операций в зависимости от того или иного осложнения язвы было сказано в соответствующих разделах лекции.

Рекомендуемая литература:

Кукош В.И.,. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцати-

Учугина А.Ф перстной кишки. Учебно-методическое пособие.

- Горький,1981, 108 с.

Панцырев Ю.М.. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. -

Гринберг А.А. М., Медицина,1979,159 с.

Черноусов А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцати-

Богопольский П.М. перстной кишки. – М.,Медицина, 1996, 256с.

Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М.,Медгиз, 1955,

264с.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 2579 | Нарушение авторских прав