АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы классификации лейкозов

В основу классификации* лейкозов положены следующие принципы.

1. Гистогенетическая характеристика лейкозных клеток (в зависимости от типа кроветворных клеток, подвергшихся злокачественной трансформации):

• опухоли из клеток миелоидной линии: острый миелобластный лейкоз, хронический миелоидный лейкоз, промиелоцитарный, хронические миеломоноцитарный и моноцитарный лейкозы, эритремия (болезнь Вакеза), эссенциальная тромбоцитемия и др.

• опухоли из клеток лимфоидной линии: острый лимфобластный, хронический лимфоцитарный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный (редкий) лейкозы и другие.

2. Степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток (патогенетический принцип). В соответствии с этим лейкозы подразделяются на острые и хронические.

*Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии.

Острый лейкоз – это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке науровне бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли.

Классификация острых лейкозов по цитоморфологическим признакам бластных клеток. В 1975 г. была создана Франко-Американо-Британская классификация острых лейкозов (гематологами Франции, США и Великобритании), основанная на цитоморфологических признаках бластных клеток (ФАБ-классификация), получившая широкое применение на практике.

Согласно цитоморфологической ФАБ-классификации*, острые лейкозы подразделяют на две группы: миелоидные и лимфобластные лейкозы.

1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ): * М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировки; М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания; М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания; М3 - гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз; М3v - микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз; М4 - острый миеломонобластный лейкоз; М5а - острый монобластный лейкоз без признаков вызревания; М5b - острый монобластный лейкоз с признаками вызревания; М6 - острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз); М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ): * L1 - микролимфобластный ОЛЛ; L2 - ОЛЛ с типичными бластами; L3 - макролимфобластный ОЛЛ.

Выделенные нозологические формы острых лейкозов различаются по клиническим признакам и по ответу на цитостатическую медикаментозную терапию.

Классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) была предложена классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В соответствии с EGIL-классификацией острые лимфобластные лейкозы подразделяются на Т- и В-линейные лейкозы.

В основе данной классификации лежит характеристика клеток-предшественниц лимфопоэза по наличию на их мембране специфических маркёров – определенного набора антигенов дифференцировки – СD (cluster of differentation – кластер дифференцировки).

В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объёма крови выделяют четыре формы острых лейкозов.

1. Лейкемическая: число лейкоцитов превышает 30–50×10⁹/л., большое количество бластных форм лейкозных клеток.

2. Сублейкемическая: число лейкоцитов выше нормы (9×10⁹/л) до 30–50×10⁹/л, большое количество бластных клеток.

3. Лейкопеническая: число лейкоцитов ниже нормы (менее 4×10⁹/л), сравнительно небольшое количество бластных лейкозных клеток.

4. Алейкемическая: количество лейкоцитов в пределах нормы (4–9×10⁹/л), бластные клетки отсутствуют (бластные лейкозные клетки находят лишь в ткани костного мозга).

Острый лейкоз. Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и лейкемическим провалом (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм.

Критерием лабораторной диагностики острых лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток. В крови отмечаются: нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения.

Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии лечения быстро приводит к гибели больного.

Cтадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

Стадия первой атаки: период времени от проявления первых клинико-гематологических симптомов заболевания до получения эффекта от проводимой терапии.

Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.

Ремиссия – исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии.

Различают полную и неполную ремиссию.

Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.

Неполная ремиссия – состояние, при котором нормализуются клинические показатели и картины периферической крови, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не более 20%.

Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии.

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой полное истощение нормального кроветворения и развитие устойчивости к цитостатической терапии.

Под выздоровлением от лейкоза подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.

Острый миелобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из миелобластов, утративших способность к дифференцировке.

Картина крови: панцитопения, анемия с мегалобластическими и гипохромными красными клетками, миелобласты в крови, миелобласты в костном мозге (более 30%), лейкемический «провал» (hiatus leukaemicus, лейкемическое «зияние»), который характеризуется наличием в периферической крови миелобластов и зрелых сегментоядерных нейтрофилов, отсутствием одной или нескольких переходных форм гемопоэза (например, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов). Отсюда термин — лейкемический «провал». Причиной этого является торможение или блок процесса созревания лейкозных клеток. В цитоплазме бластов и более зрелых клетках обнаруживаются тельца Ауэра (Auer corpuscula — палочковидные включения красного цвета в цитоплазме, выявляемые при окраске по Лейшману). Формируется дефицит функционально полноценных лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Острый лимфобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы лимфопоэза. У взрослых бывает редко; в детском возрасте составляет 80% всех форм лейкозов (пик заболеваемости приходится на возраст 4-5 лет).

В зависимости от цитоморфологических признаков лимфоидных клеток выделяют три цитологических варианта ОЛЛ: L1 (микролимфобластный); L2 (с типичными бластами); L3 (макролимфобластный). В костном мозгу выявляется тотальная лимфобластная метаплазия. Картина крови: лимфобласты, анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, значительно снижено содержание зрелых лимфоцитов (абсолютная лимфопения!). Обнаруживаются бластные клетки с аномальным кариотипом (анэуплоидия, изменение структуры хромосом). Характерны лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, нейролейкемия.

При низком уровне лейкоцитов не всегда выявляются бласты. Только исследование костного мозга может подтвердить диагноз ОЛЛ.

Хронический лейкоз – это опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке и накоплением вследствие этого клеток всех классов развития.

При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.

Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде.

1. Хронические миелопролиферативные лейкозы: хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, истинная полицитемия (эритремия), эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз).

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы: хронические В-клеточные лейкозы, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей); хронические Т-клеточные и NК-клеточные лейкозы.

В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия хронических лейкозов является более продолжительной (годы, десятилетия).

В развитии хронических лейкозов выделяют хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным течением, и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (> 30%), прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостномозговых лейкемических инфильтратов.

Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются разнообразием признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания. Наиболее распространенными вариантами хронических лейкозов являются хронический миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, эритремия, хронический лимфолейкоз.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения.

По современным представлениям ХМЛ возникает в результате соматической мутации в стволовой клетке-предшественнице миелопоэза, что в 85-95% случаев приводит к образованию хромосомного маркера – Ph'-хромосомы (Филадельфийская хромосома), являющейся продуктом транслокации между 9-й и 22-й хромосомами t (9-22).

Течение хронического миелолейкоза разделяют на стадии (фазы) заболевания в зависимости от степени зрелости клеточного состава крови.

В хронической фазе ХМЛ отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево, обнаруживаются единичные миелобласты (2-3%), промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментноядерные гранулоциты.

По мере прогрессирования ХМЛ количество промиелоцитов и миелоцитов увеличивается при одновременном уменьшении числа палочкоядерных и сегментноядерных форм гранулоцитов. Отмечаются выраженная эозинофилия и базофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В гранулоцитах обнаруживаются признаки дегенерации (псевдопельгеризация, низкая активность щелочной фосфатазы).

В фазе бластной трансформации происходит резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы за счет увеличения числа промиелоцитов и миелобластов (не менее 30%), прогрессирует цитопения (анемия, лейкопения и тромбоцитопения), возникают лейкемические инфильтраты в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах.

Основным признаком терминальной стадии является выявление при цитогенетическом исследовании поликлоновости опухолевых клеток (анэуплоидия).

Хронический лимфолейкоз – это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками.

Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые лимфоциты, содержание которых может доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление дегенеративных форм лимфоцитов – теней Боткина-Гумпрехта (результат раздавливания качественно неполноценных лимфоцитов при приготовлении гематологических мазков) и клеток Ридера (двуядерные лейкоциты).

Количество лимфоцитов в костном мозгу составляет не менее 30% всех миелокариоцитов. Характерны увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия.

Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к нарушению иммунологического гомеостаза, что становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразования) и т.д. В отличие от хронического миелолейкоза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не развивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1820 | Нарушение авторских прав