АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Базальные фистулы

Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее частым местом возникно­вения ликворных фистул. Назальная ликворея через отверстия решетчатой кости возможна и при отсут­ствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Переломы, про­ходящие через лобную и клиновидную пазухи, так­же нередко являются причиной возникновения дуральной фистулы и ринореи.

Переломы каменистой части пирамидки височ­ной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренировани­ем ликвора из средней или задней черепной ямки. При этом истечение ЦСЖ проис­ходит через наружный слуховой проход, либо — при целой барабанной перепонке — в барабанную по­лость, в ячейки сосцевидного отростка и через слу­ховую трубу в носовую часть глотки.

Ликворея встречается в 2—3% всех случаев ЧМТ и у 5—11% пациентов с переломами основания че­репа. Базальная ликворея составляет 1—6% всех последствий череп­но-мозговой травмы. Посттравматическая базальная ликворея у детей встречается реже. Это связано с большей эластичностью костей, составляющих ос­нование черепа, а также недостаточным развитием лобной и клиновидной пазух в детском возрасте.

При повреждениях основания черепа в области передней черепной ямки с вовлечением придаточ­ных пазух носа или при повреждениях в области средней черепной ямки с вовлечением придаточных пазух уха, возникает базальная ликворея. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут по­вреждать мозговые оболочки. В 55% наблюдений ликворея начинается в течение первых двух суток после травмы, а в 70% наблюдений — в течение первой недели после травмы.

Хорошо известно, что ранняя ринорся прекра­щаются спонтанно в течение первой недели у 85% больных, а оторся — почти во всех случаях, вследствие грыжевого выпячивания мозга в щель на ос­новании черепа и возникновения спаечного процес­са.

Основная опасность базальной ликвореи состоит в том, что она является фактором риска возникнове­ния посттравматических менингитов. Согласно дан­ным различных авторов, у больных с посттравмати­ческими ликворными фистулами частота менингита иарьирует в пределах от 3 до 50%. Вероятность возникновения менингита тем выше, чем длительнее существует ликворея.

Существуют разные точки зрения в отношении показаний к хирургическому закрытию ликворных фистул основания черепа и сроков операции. Одни авторы, предпочитают ранние хирургические вмешательства утверждая, что все ликворные фистулы, независимо от длительности их функционирования, должны быть закрыты, поскольку даже при спонтанном прекращении ликвореи, фистула оста­ется и, следовательно в течение всей жизни сохра­няется риск возникновения менингита.

Другие авторы занимают более сдержанную по­зицию по отношению к оперативным вмешатель­ствам, так как в 35% наблюдений ликворея прекра­щается спонтанно в течение первых 24 часов после

травмы, в 68% — в течение 48 часов и у 85% паци­ентов в течение первой недели после травмы. Ряд авторов считают необходимым опери­ровать больных с непрекращающейся ликвореей че­рез одну-две недели после травмы, при неэффек­тивности консервативного лечения.

Принцип хирургического вмешательства на лик­ворной фистуле сводится к герметичному закрытию дефекта твердой мозговой оболочки. Для замещения дефектов костной структуры и твердой мозговой оболочки применяют различные материалы: надко­стничный лоскут, фасцию височной мышцы, васкуляризованный лоскут височной мышцы с фасцией, широкую фасцию бедра, «расщеплен­ный» артериализованный лоскут скальпа и пр. Трансплантат к ТМО фиксируется с помощью узловых или непрерывного швов, а также клеевыми композициями.

Выбор оперативного вмешательства зависит от точной локализации ликворной фистулы. Нейрохи­рурги традиционно используют краниотомию для закрытия ликворной фистулы в передней черепной ямке. Преимущестмвом этого доступа является пря­мая визуализация дурального дефекта. К тому же, трансплантат над дефектом ТМО, перемешенный интракраниально, будет тампонирован прилегающим мозгом. Показанием для бифронтальной краниотомии является наличие костных повреж­дений на основании черепа с двух сторон, несколь­ких ликворных фистул, расположеных в средних и задних отделах решетчатой пластинки и площадке клиновидной кости, а также при невозможности точной локализации фистулы. Для улучшения хирургического доступа к основанию передней череп­ной ямки и ликворной фистуле и уменьшения тракции лобных долей во время операции, используют дренаж ликвора из люмбального субарахноидального пространства или пентрикулярную пункцию.

После отсепаровывания кожно-апоневротического лоскута кпереди до надбровных дуг в лобной облас­ти выкраивают трапецевидной или П-образной фор­мы надкостничный лоскут на питающей ножке. Воз­можно выкраивание нескольких таких лоскутов меньшей ширины, включающих в латеральных сво­их отделах расслоенную фасцию височной мышцы.

После выполнения трепанации (см. соответству­ющие разделы), твердую мозговую оболочку вскры­вают линейным разрезом параллельно нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе прошивают верхний сагиттальный синус у петушиного гребня и пересекают его между лигату­рами вместе с фальксом. Осуществляют ревизию

интрадуралъного пространства на стороне локализации фистулы. После обнаружения фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность черепа. Наилучший эффект фиксации аутотрансплантанта достигается при примертении биологиче­ского клея, а при его отсутствии, узловыми или непрерывными швами, либо используя клеевой ма­териал типа «TachoComb» (Никомед). После пласти­ки фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пластической трепана­ции лобную пазуху герметично закрывают, исполь­зуя надкостничный лоскут и клеевые композиции (см. соответствующий раздел). Отрицательными сто­ронами субфронтального доступа является повреж­дение обонятельных нервов.

При небольших четко диагностированных фи­стулах в области передней черепной ямки, использо­вание микрохирургической техники, аутоткани и биологического клея позволяет осуществить закры­тие фистулы, используя односторонний субфронтальный интрадуральный доступ, не повреждая обо­нятельные нервы.

При ликворных фистулах в области задней стенки лобной пазухи ее закрытие может быть произведено экстрадуральным подходом, а также путем костно­пластической тсрапанации передней стенки лобной пазухи.

Применяется также и экстракраниальный подход к ликворной фистуле основания передней черепной ямки. Впервые его применил в 1948 году G. Dohlman, используя назо-орбитальный доступ и ротацию лоскута слизистой полости носа. В последующем этот доступ был усовершенствован, и некоторые хирурги стали отдавать ему предпочтение при закрытии фи­стулы в области решетчатой пластинки и даже пе­редних ячей решетчатой кости.

Наружную этмоидэктомию рекомендовал J.R. Chand­ler в 1983 году, и она стала часто применяться при отсутствии показаний для интр а краниального вмешательства. При локализации ликворной фисту­лы в области турецкого седла оправдан трансназальнотранесфеноидальный доступ с тампонадой клиновидной пазухи аутотканью (мышца, жировая ткань и др.).

В последнее время в нейрохирургии стали приме­нять эндоскопические методы закрытия небольших ликворных фистул, используя фибрин-тромбиновый клей. Процент удовлетворитель­ных результатов таких операций с учетом квалифика­ции специалистов и при использовании современной эндоскопической техники составляет 88—98%.

К фистуле, локализованной в средней или зад­ней черепной ямке, подходят тем доступом, который нейрохирургу кажется наиболее удобным, на­пример, подвисочным для закрытия дефектов в ви­сочной ямке. Техника закрытия дурального де­фекта при этой локализации такая же, как и в передней черепной ямке.

При ушной ликворее хирургическое лечение при­меняется крайне редко. Однако при необходимости используют, в основном, два способа оперативных вмешательств: интракраниальный доступ (как с интра-, так и экстрадуральным подходами) и транса-уральный — (с подходом через наружный слуховой проход к разрыву ТМО), При прямом доступе к фи­стуле в большинстве наблюдений ликворея прекра­щается. Способы закрытия фистулы те же, что и при пластике в передней черепной ямке.

При неустановленной локализации ликворной фистулы, при наличии признаков повышения внут­ричерепного давления или при сочетании ликвореи с гидроцефалией, выполняют шунтирующие опе­рации (люмбоперитонсальное или вентрикулопери-тонеальное).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав