Первичный ФР не оказывает влияния на жизненный прогноз. При вторичном ФР прогноз определяется ассоциированным заболеванием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich М.С. et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud's phenomenon: a 5 region comparison//j. Rheumatol. — 1997. - Vol. 24. - P. 879-889.
2. Planchon В., Pistorius M.A., BeurrierP., De Faucal P. Primary Raynaud's phenomenon: age of onset and pathogenesis
in a prospective study of 424 patients // Angiology. - 1994. - Vol. 45. - P. 677-686.
3. Spencer-Green G. Outcomes in primary Raynaud phenomenon: a meta-analysis of the frequency, rates, and predictors of transition to secondary disease // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 595-600.
4. Zufferey P., Depairon M., Chamor A.M., Monti M. Prognostic significance of nailfold capillary microscopy in patients with Raynaud's phenomenon and scleroderma- pattern oabnormalities: a six-year follow-up study // Clin. Rheumatol. - 1992. - Vol. 11. -P. 536-541.
5. Harper F.E., Maricq H.R., Turner R.E. et al. A prospective study of Raynaud phenomenon and early connective tissue disease: a five-year report // Am. J. Med. - 1982. - Vol. 72. - R 883-888.
6. LeRoy E.C., Medsger T.A. Raynaud's phenomenon: a proposal for classification // Clin. Exp. Rheumatol. - 1992. - Vol. 10. - R 485-488.
7. Brown K.M., Middaugh S.J., HaythornthwaiteJ.A., BieloryL. The effects of stress, anxiety, and outdoor temperature on the frequency and severity of Raynaud's attacks: the Raynaud's Treatment Study // J. Behav. Med. - 2001. - Vol. 24. - P. 137- 153.
8. Fisher M., GrottaJ. New uses for calcium channel blockers: therapeutic implications // Drugs. - 1993. - Vol. 46. - R 961-975.
9. Thompson S.E., Shea В., Welch V., Fenlon D., Pope J.E. Calcium-channel blockers for Raynaud's phenomenon in systemic sclerosis // Arthritis Rheum. - 2001. - Vol. 44. - P. 1841-1847.
10. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al. Comparison of intravenous infusions of iloprost and oral nifedipine in treatment of Raynaud's phenomenon in patients with systemic sclerosis: a double blind randomized study //BMJ. - 1989. - Vol.298. -R 561-564.
11. WollersheimH., ThienT., van'tLaarA. Nifedipine in primary Raynaud's phenome non and in scleroderma: oral versus sub-
13. Comparison of sustained-release ni- fedipine and temperature biofeedback for treatment of primary Raynaud phenomenon. Results from a randomized clinical trial with 1 -year follow-up // Arch. Intern. Med. — 2000. -Vol. 160. -P. 1101-1108.
14. Finch M.B., Cope land S., Passmore A.P., Johnston G.D. A double-blind cros sover study of nifedipine retard in patients with Raynaud's phenomenon // Clin. Rheu- matol. - 1988. - Vol. 7. - R 359-365.
15. La Civita L, Pitaro N.. Rossi M. et al. Amiodipine in the treatment of Raynaud's phenomenon // Br. J. Rheumatol. - 1993. - Vol. 32. - P. 524-525.
16. Leppert J., Jonasson Т., Nilsson, Ringqvist I. The effect of isradipine, a new calcium-channel antagonist in patients with primary Raynaud's phenomenon: a single- blind dose-response study//Card ivasc. Drugs Ther. - 1989. - Vol. 3. - P. 397-401.
17. Schmidt J.F., Valentin N.. Nielsen S.L. The clinical effect of felodipine and nifedipine in Raynaud's phenomenon // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1989. - Vol. 37. - P. 191- 192.
18. Coleiro В., Marshall S.E., Denton C.P. et al. Treatment of Raynaud's phenomenon with the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine // Rheumatology (Oxford). - 2001. - Vol. 40. - P. 1038.
20. Wotlersheim H., Thien Т., Fennis J. et al. Double-blind, placebo controlled study of prazosin in Raynaud's phenomenon // Clin. Pharmacol. Ther. - 1986. - Vol. 40. - R 219.
Феномен Рейно ♦ 191
2\.GoodfieldMJ., RowellN.R. Treatment of peripheral gangrene due to systemic sclerosis with intravenous pentoxifylline // Clin. Exp. Dermatol. - 1989. - Vol. 14, N2. -P. 161-162.
22. Алекперов Р.Т., Мач Э.С., Гусева Н.Г. Влияние вазапростана на микроциркуля цию у больных системной склеродермией // Тер. арх. - 2000. - № 10. - С. 60-64.
23. Bartolone S., Trifdetti A., De Nuzzo G., Scamardi R. et al. Efficacy evaluation of prostaglandin E1 against placebo in patients with progressive systemic sclerosis and significant Raynaud's phenomenon // Minerva Cardioangiol. - 1999. - Vol. 47. - P. 137-143.
24. Gardinali Al, Pozzi M.R., Bernareggi M. et al. Treatment of Raynaud's phenomenon with intravenous prostaglandin El alpha-cyclodextrin improves endothelial cell injury in systemic sclerosis // J. Rheu matol. - 2001. - Vol. 28. - R 786-794.
25. Bettoni L, Geri A., Aim P., Danieli E. et al. Systemic sclerosis therapy with iloprost: a prospective observational study of 30 patients treated for a median of 3 years // Clin. Rheumatol. - 2002. - Vol. 21, N 3. - R 244-250.
26. Wigley F.M., Wise R.A., SieboldJ.R. et al. Intravenous iloprost infusion in patients with Raynaud phenomenon secondary to systemic sclerosis. A multicenter, placebo- controlled, double-blind study // Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 120. - P. 199-206.
27. Marasini В., Massarotti Л1, Bottasso B. et al. Comparison between iloprost and alprostadil in the treatment of Raynaud's phenomenon // Scand. J. Rheumatol. - 2004. - Vol. 33, N 4. - P. 253-257.
28. O'Brien B.M., Kumar PA., Mellow C.G., Oliver T.V. Radical microarteriolysis in the treatment of vasospastic disorders of the hand, especially scleroderma // J. Hand Surg. - 1992. - Vol. 17. — R 447-452.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии — группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит(ПМ), дерма-томиозит (ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (перекрёстный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания'"3. Признаки миопатии могут превалировать в клинической картине системной склеродермии, СКВ, РА, синдрома Шёг-рена, системных васкулитов. МКБ-10: G71.2 Врождённые миопатии; G7I.3 Митохондриальная миопатия, не классифицированная в других рубриках; G72 Другие миопатии. Аббревиатуры: ДМ — дерматомиозит, ПМ — полимиозит, СЗСТ — системные заболевания соединительной ткани, ЭМГ — электромиография.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Частота ПМ/ДМ в популяции колеб лется от 2 до 10 на 1 млн населения в год.
• Частота миозита с «включениями» в популяции больных воспалительными миопатия ми колеблется от 15 до 28%. Заболевание развивается у больных пожилого возраста (средний возраст 61 год), чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1)4~6.
• ДМ (реже ПМ), ассоциирующиеся с опухолями, составляют примерно 20% от всех случаев воспалительных мио патии. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатическо- го воспалительного миозита, одновре менно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразо-
ваний при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ. Соотношение мужчин и женщин 1:1.
Профилактика не проводится.
Скрининг не проводится.
Классификация ■» полимиозит (ПМ)
• дерматомиозит (ДМ) ♦ ювенильный ДМ о миозит, сочетающийся с СЗСТ (перекрёстный синдром) ♦ миозит, со четающийся с опухолями ♦ миозит с внутриклеточными включениями ■$■ ос- сифицирующий миозит «-локализован ный, или очаговый миозит ♦ гиганто- клеточный миозит ♦ эозинофильный миозит.
ХАРАКТЕРИСТИКА
ВАРИАНТЫ ДЕБЮТА
• У большинства больных: недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогресси рующим (в течение нескольких недель) нарастанием слабости в проксималь ных группах мышц.
• У детей и лиц молодого возраста: ост рое начало, часто сочетающееся с вы раженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.) и миалгией.
• У пожилых больных с миозитом с «включениями»: медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости.
• У больных с амиопатическим ДМ: в течение длительного времени типичное для ДМ поражение кожи при отсут ствии мышечной слабости.
• У больных с «антисинтетазным» синд ромом (см. ниже): феномен Рейно, по- лиартралгии или полиартрит и одыш ка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом.
Идиопатические воспалительные миопатии ♦ 193
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ7"
• Поражение мышц — ведущий клини ческий признак заболевания.
♦ Симметричная слабость проксималь ных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи ♦ затруднение при подъёме с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причёсыва нии ♦ неуклюжая ковыляющая по ходка •» невозможность подняться без посторонней помощи и оторвать голову от подушки.
♦ Поражение мышц глотки, гортани и пищевода «■ дисфония ♦ затруднение глотания ♦ приступы кашля.
♦ Поражение дистальной мускулатуры наблюдается редко (главным обра зом при миозите с «включениями») и выражено в меньшей степени, чем проксимальной.
♦ У половины больных миалгии или бо лезненность мышц при пальпации, а также отёк мышц.
♦ Мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно страда ющих ПМ/ДМ, особенно при отсут ствии адекватной терапии.
• Поражение кожи89
♦ Характерный признак ДМ: эритема- тозная («гелиотропная») сыпь, лока лизующаяся на верхних веках, ску лах, крыльях носа, в области носо- губной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локте выми и коленными, пястно-фаланго- выми и проксимальными межфалан- говыми суставами, на волосистой части головы; «признак Готрона» (слегка приподнимающиеся или плоские эритематозныс шелушащи еся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей).
♦ Характерный признакДМ и ПМ: по краснение, шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»).
♦ Другие проявления: гипертрофия ку тикулы ногтя, околоногтевая эрите-
ма, телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд.
♦ У некоторых пациентов поражение кожи предшествует развитию мы шечной слабости за несколько меся цев или лет (так называемый амио- патический миозит)10".
• Поражение суставов: двухстороннее симметричное поражение чаще мелких суставов кистей и лучезапястных, реже — локтевых и коленных: иногда предшествует развитию мышечной слабости, напоминает поражение при РА, обычно имеет преходящий харак тер, быстро купируется при назначении ГК.; описано развитие хронического де формирующего артрита с подвывиха ми суставов кистей, но без эрозивных изменений по рентгенологическим дан ным.
> Кальциноз. Кальцификаты локализованы подкожно или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгиба-тельных поверхностях пальцев и ягодицах, развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще при ювенильном ДМ.
• Поражение лёгких12
♦ Экспираторная одышка — причина ми одышки могут быть поражение диафрагмальных мышц, сердечная недостаточность, интеркуррентная лёгочная инфекция, токсическое по ражение лёгких под влиянием ЛС (например, метотрексата).
♦ Интерстициальный лёгочный фиб роз — медленно прогрессирует и у не которых больных выявляется только при специальном обследовании.
♦ Острый диффузный альвеолит, ха рактеризующийся непродуктивным кашлем, и быстро прогрессирующая лёгочная недостаточность (развива ется очень редко).
. Поражение сердца13 в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выявляется нарушение ритма и проводимости (тахикардия, аритмия); зас-
• Феномен Рейно: чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрёстным синдромом ПМ/ДМ с СЗСТ.
• Другие формы сосудистой патологии: инфаркты околоногтевого ложа, пете- хии, сетчатое ливедо.
• Поражение почек: наблюдается ред ко; возможно развитие протеинурии и нефротического синдрома; миоглоби- нурия может приводить к острой почеч ной недостаточности (ОПН).
• «Антисинтетазный» синдром14 — сим- птомокомплекс, характеризующийся следующими основными признаками
♦ острое начало ♦ интерстициальное поражение лёгких ♦ лихорадка ♦ сим метричный артрит ♦ феномен Рейно
♦ поражение кожи ладоней по типу «руки механика» ♦ AT Jo-1, реже дру гие антисинтетазные AT.
• Миозит с «включениями» (inclusion body myositis)'bl6 характеризуется следующими клиническими особенно стями ♦ очень медленное развитие слабости и атрофии не только в про ксимальных, но и дистальных группах мышц ■*• асимметричность поражения
♦ нормальная активность КФК или умеренное увеличение активности
♦ редкое сочетание с СЗСТ и злока чественными новообразованиями ♦ от сутствие миозитспецифических и других аутоантител о- резистентность к ГК и другим методам фармакотерапии идио- патического воспалительного миозита.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ4
• Общий анализ крови. Изменения не специфичны: увеличение СОЭ наблю дается редко (преимущественно при развитии системных проявлений).
• Биохимическое исследование
♦ Возможно увеличение концентрации так называемых «мышечных» фер ментов - общей КФК, МВ-фракции КФК, альдолазы, а также АЛТ, ACT, лактатдегидрогеназы.
«Активность ферментов следует определять до проведения игольчатой ЭМГ (неспецифическое увеличение концентрации ферментов).
♦ Характерно увеличение концентра ции хотя бы одного фермента в раз ные сроки болезни практически у всех пациентов.
♦ КФК— наиболее чувствительный и специфичный маркёр мышечного воспаления.
♦ Уровень КФК в определённой степе ни коррелирует с выраженностью мышечной слабости.
«Увеличение МВ-фракции КФК отражает поражение мышц, а не миокарда.
♦ Увеличение содержания тропони- на 1 — более специфичный маркёр поражения миокарда при ПМ/ДМ, чем МВ-КФК'7.
• Функция щитовидной железы. Опре деление ТЗ, Т4 и тиротропина рекомен дуется всем пациентам с мышечной слабостью при отсутствии характерной кожной сыпи.
• Иммунологические исследования
♦ АНФ определяется у 50—80%, но не имеет значения для постановки ди агноза18: при наличии очень высоких титров вероятен «перекрёстный» синдром с другими СЗСТ.
♦ Определение AT к аминоацилсин- тетазам транспортной РНК (анти синтетазные AT), в первую очередь к гистидин синтетазе (Jo-1): диагно стический критерий ПМ/ДМ — ла бораторный маркёр «антисинтетаз- ного» синдрома 19~22.
♦ Определение простатоспецифичес- кого Аг: исключение рака предста тельной железы.
♦ Определение карционоэмбриональ- ного Аг (СА-125): исключение рака яичников.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Электромиография -
♦ Чувствительный, но не специфич ный метод диагностики, полезен для
Идиопатические воспалительные миопатии ♦ 195
мониторинга за эффективностью лечения, особенно при сомнительных результатах лабораторных и клинических исследований;
♦ Более чем у 90% больных ПМ/ДМ при исследовании проксимальных и параспинальных мышц выявляются признаки патологической спонтан ной активности мышечных волокон (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные по тенциалы при сокращении.
♦ Нормальная электрическая актив ность при ЭМГ в большинстве слу чаев позволяет исключить диагноз ПМ/ДМ, однако данные ЭМГ плохо коррелируют с клиническими прояв лениями мышечной слабости.
♦ При миозите с «включениями» об наруживаются смешанные миопа- тические и нейропатические измене ния.
• Магнитно-резонансная томогра фия — чувствительный метод оценки выраженности мышечного воспале ния.
• Рентгенологическое исследование лёгких или рентгеновская компью терная томография с высоким разре шением: выявление базального пнев- москлероза и интерстициального лё гочного фиброза; исключение рака лёгкого (рекомендуется проводить всем пациентам старше 40 лет).
• Рентгеновская денситометрия: глюко- кортикоидный остеопороз: определе ние исходной минеральной плотности костной ткани, затем 1 раз в год.
• Маммография: исключение рака мо лочной железы.
• Капилляроскопия сосудов околоног тевого ложа: дилатация капиллярных петель (чаще при перекрёстном синд роме, реже при ДМ).
• Мышечная биопсия
♦ Используют для подтверждения ди агноза воспалительных миопатии, даже при наличии характерных кли-
нических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания; наиболее информативна биопсия мышцы, вовлечённой в патологический процесс, но без выраженной атрофии23.
♦ При ПМ: инфильтрация мононукле- арными клетками (в основном лим фоцитами), локализующимися в эн- домизии, некроз и фагоцитоз мышеч ных фибрилл, регенерация мышечных волокон.
♦ При ДМ: мононуклеарная инфильт рация локализуется в основном вок руг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии, проявляю щиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тром боз) с отёком, гиперплазией, вакуо лизацией и дегенерацией.
♦ При ПМ и ДМ: на поздних стадиях заболевания обнаруживаются атро фия мышечных волокон, фиброз, за мещение жировой тканью.
♦ При миозите с «включениями»: ами- лоидогенные «очерченные» вакуоли (при световой микроскопии), круп ные внутриядерные и внутрицито- плазматические включения (при све товой микроскопии), микротубуляр- ные элементы (при электронной мик роскопии).
• Магнитно-резонансная томография и 3|Р-спектроскопия: чувствительные методы выявления мышечного воспаления и метаболизма, в том числе и при амиопатическом варианте ДМ24-25.
lingual hemodynamic effects//J. Clin. Pharmacol. - 1987. - Vol. 27. - P. 907-913.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии — группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит(ПМ), дерма-томиозит (ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (перекрёстный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания'"3. Признаки миопатии могут превалировать в клинической картине системной склеродермии, СКВ, РА, синдрома Шёг-рена, системных васкулитов. МКБ-10: G71.2 Врождённые миопатии; G7I.3 Митохондриальная миопатия, не классифицированная в других рубриках; G72 Другие миопатии. Аббревиатуры: ДМ — дерматомиозит, ПМ — полимиозит, СЗСТ — системные заболевания соединительной ткани, ЭМГ — электромиография.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
тойная сердечная недостаточность развивается редко.