Общие рекомендации. • Избегать психоэмоциональных нагру зок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце36.
• Избегать психоэмоциональных нагру
зок, длительного воздействия холода и
вибрации, уменьшить пребывание на
солнце36.
• Для уменьшения частоты и интенсив
ности приступов вазоспазма рекомен
довать ношение тёплой одежды, в том
числе сохраняющее тепло нижнее бе
льё, головные уборы, шерстяные нос
ки и варежки вместо перчаток. С этой
же целью рекомендовать больному
прекращение курения, отказ от по
требления кофе и содержащих кофеин
напитков, избегать приёма симпатоми-
метиков(эфедрин, амфетамин, эргота-
мин), р-адреноблокаторов37-38.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброз-
178 «• Ревматология ♦ Системная склеродермия
 ная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД. Сосудистая терапия направлена в первую очередь на лечение феномена Рейно. Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС:
• Силденафил — ингибитор фосфодиэс-
теразы, в дозе 50 мг в день способству
ет заживлению дигитальных язв у боль
ных ССД, у которых не наблюдалось
эффекта при применении блокаторов
кальциевых каналов039.
• Бозентан (в РФ не зарегистрирован) —
неселективный антагонист рецепторов
эндотелина-1, применяется для ле
чения лёгочной гипертензии; в дозе
125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность
появления новых дигитальных язвС4°.
Противовоспалительные и цитотокси-ческие препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстро-прогрессирующем течении заболевания:
• НПВП в стандартных терапевтических
дозах показаны для лечения мышечно-
суставных проявлений ССД, стойкой
субфебрильной лихорадки (высокая
лихорадка нехарактерна для ССД).
• Глкжокортикоиды показаны при про
грессирующем диффузном поражении
кожи и явных клинических признаках
воспалительной активности (миозит,
альвеолит, серозит, рефрактерный ар
трит, тендосиновит) в небольших (не
более 15—20 мг/сут) дозах. Приём бо
лее высоких доз увеличивает риск раз
вития нормотензивного склеродерми-
ческого почечного криза04142.
• Циклофосфамид в комбинации с ГК
применяется для лечения ИЗЛ (см. да
лее Поражение лёгких).
• Метотрексат способен уменьшить рас
пространённость и выраженность уп
лотнения кожи, но не влияет на висце
ральную патологию4344. Показанием
для метотрексата является сочетание
ССД с РА или полимиозитом.
• Циклоспорин положительно влияет на
динамику кожных изменений, однако
нефротоксичность и высокая вероят
ность развития острого почечного кри-
за на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при
ССДС45.4в
Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.
• D-пеницилламин — основной препа
рат, подавляющий развитие фиброза47.
Эффективная доза препарата 250-
500 мг/сут. Лечение D-пенициллами-
ном приводит к достоверно большему
уменьшению выраженности и распрос
транённости уплотнения кожи и повы
шает 5-летнюю выживаемость по срав
нению с больными, которым это лече
ние не проводилось048-49. Приём высоких
доз препарата (750—1000 мг/сут) не
ведёт к существенному увеличению эф
фективности терапии, но значительно
чаще вызывает побочные эффекты,
требующие прерывания лечения850.
ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ССД
Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пи-щеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофаги-та. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
• Омепразол — ингибитор протонной
помпы, является наиболее эффектив
ным антисекреторным препаратом для
лечения желудочно-кишечного реф-
люкса. В большинстве случаев одно
кратный приём 20 мг купирует прояв
ления эзофагита в течение суток, при
необходимости доза препарата повы
шается до 40 мг в день.
• Ранитидин — блокатор Н2-рецепторов
гистамина, уменьшает проявления га-
строэзофагеального рефлюксаС5\ но
 уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы.
• Метоклопрамид — прокинетик; дли
тельное назначение метоклопрамида
недопустимо, так как возможно разви
тие неврологических нарушений (пар
кинсонизм), вызванных воздействием
на дофаминергические структуры го
ловного мозга.
• Широко применявшийся в 1990-е годы
прокинетик цизаприд(агонист серото-
ниновых 5-НТ4-рецепторов) запрещён
для применения из-за кардиотоксичес-
ких эффектов (аритмия)052.
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуатор-ной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи. Поражение кишечника
• Нарушения кишечной перистальтики
способствуют избыточному росту мик
рофлоры и развитию синдрома мальаб-
сорбции, для лечения которого приме
няют следующие антибактериальные
препараты: тетрациклин — 250 мг в
день, амоксициллин + клавулановая
кислота 500 мг в день, ципрофлокса-
цин 250 мг в день, цефалоспорины. Ан
тибиотики следует чередовать для пре
дупреждения развития устойчивости
микрофлоры. Длительность приёма
антибиотиков зависит от выраженно
сти диареи и стеатореи (обычно 7 —
10 дней в месяц). Если диарея появля
ется на фоне приёма антибиотиков, до
полнительно назначают метронидазол
(7—10 дней) для подавления анаэроб
ной флоры. Назначение прокинетиков
(метоклопрамид) нецелесообразно, так
как они не оказывают ожидаемого эф
фекта.
• Улучшение перистальтики при инте-
стинальной псевдообструкции наблю
дается при применении длительно дей
ствующего аналога соматостатина —
октреотида 50 мг в день подкожно053.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 436 | Нарушение авторских прав
|
