АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЭТ( 1-2 Г/СУТ)ВЗЗ. 048.59.

• Пролиферативный волчаночный не­
фрит (протеинурия <1,5 г/сут): пред­
низолон 0,5 мг/кг/сут в сочетании с
азатиоприном 2—3 мг/кг/сут.

«Поддерживающая» терапия⁶³⁵

♦ Циклофосфамид(болюсное введение
0,5-1 г/м²) 1 раз в 3 мес^в21'⁶³.

152 ♦ Ревматология ♦ Системная красная волчанка

♦ Азатиоприн (2-3 мг/кг/сут)^С(88М).

♦ При неэффективности или наличии
выраженных побочных реакций —
мофетила микофенолат (1 г/сут).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ

СИНДРОМ¹"³⁹'¹⁴⁵¹

• Без клинических признаков АФС, но с
высоким уровнем аФЛ.

• Без факторов риска: низкие дозы аце­
тилсалициловой кислоты в сочетании
или без гидроксихлорохина.

• С факторами риска: варфарин (MHO <2)
и гидроксихлорохин.

• С первым венозным тромбозом: вар­
фарин (<3 MHO >2) в сочетании или
без гидроксихлорохина.

• С первым артериальным тромбозом:
варфарин (MHO >3) и гидроксихлоро­
хин в сочетании или без ацетилсалици­
ловой кислоты в низких дозах (в зави­
симости от риска рецидивирования
тромбозов или кровотечений).

• С рецидивирующими тромбозами: вар­
фарин (MHO >3), гидроксихлорохин и
низкие дозы ацетилсалициловой кис­
лоты.

• С острым тромбозом: прямые антико­
агулянты (гепарин натрий или препа­
раты низкомолекулярного гепари­
на"¹⁴⁰).

• «Катастрофический» АФС: плазмафе-
рез в сочетании с максимально интен­
сивной антикоагулянтной терапией,
использованием для замещения све­
жезамороженной плазмы и (при от­
сутствии противопоказаний) проведе­
нием пульс-терапии ГК и циклофос-
фамидом, введение иммуноглобули­
на⁸¹⁴⁵.

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СКВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Оценить активность СКВ и соотноше­
ние риска и пользы от назначения им-
муносупрессивных препаратов.

• Во время беременности противопока­
зана терапия циклофосфамидом и ме-
тотрексатом и связи с вероятностью те­
ратогенного чффекта.

• Гидроксихлорохин: способствует
уменьшению частоты и выраженности
обострений СКВ и не сопровождается
неблагоприятным воздействием на
мать и плод⁸⁷⁸.

• Не следует применять НПВП (за ис­
ключением низких доз аспирина).

• Преднизолон (менее 10 мг/сут).

• При обострении СКВ (в первую очередь
нефрита): увеличение дозы ГК, при не­
обходимости — проведение пульс-тера­
пии ГК; при выраженной тромбоцито-
пении, рефрактерной к глкжокортико-
идной терапии, — внутривенный имму­
ноглобулин⁸⁸².

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН С АФС⁴³¹¹¹

• При наличии тромбозов и/или акушер­
ской патологии в анамнезе:

♦ Низкие дозы аспирина и гепарин на­
трий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в
течение I триместра; 5000—10 000
каждые 12 ч во II и III триместрах до
момента родов. Возобновить лечение
гепарином через 12 ч после родов в
течение 6 нед или

♦ Низкомолекулярный гепарин (энок-
сапарин натрий 40 мг/день или дал-
тепарин натрий 5000 ЕД/день).

• При сохраняющемся риске преждевре­
менных родов следует заменить низко­
молекулярный гепарин на гепарин на­
трий.

• При изолированном повышении аФЛ
(без других критериев АФС) - низкие
дозы ацетилсалициловой кислоты или
низкомолекулярный гепарин.

• При неэффективности стандартной те­
рапии в период следующей беременно­
сти: внутривенный иммуноглобулин
(0,4 г/кг в течение 5 дней каждый ме­
сяц беременности)^М485.

• Всем пациенткам, принимающим ге­
парин, следует назначать кальций
(1500 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут)
для профилактики остеопороза,

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКВ

• Все больные СКВ подлежат диспансер­
ному наблюдению:

♦ своевременно распознавать начав­
шееся обострение заболевания и
коррекция терапии;

♦ распознавание осложнений лекар­
ственной терапии;

♦ несоблюдение рекомендаций и само­
стоятельное прерывание лечения —
независимые факторы неблагопри­
ятного прогноза болезни;

♦ тщательный мониторингклинико-ла-
бораторной активности СКВ и про­
филактика побочного действия ле­
карственной терапии;

♦ посещение ревматолога не реже 2 раз
в 3 мес.

• Каждые 3 мес: общие анализы крови и
мочи, биохимический анализ крови.

• Ежегодно: исследование липидного
профиля (с целью профилактики ате­
росклероза), денситометрия (диагнос­
тика остеопороза), рентгенография
костей таза (выявление асептического
некроза головки бедренной кости), оф­
тальмологическое обследование (риск
развития ретинопатии на фоне при­
менения производных 4-аминохино-
лина), определение титров аФЛ (при
наличии вторичного АФС и планиро­
вании беременности), консультатив­
ный осмотр гинеколога (риск разви­
тия гонадотоксического эффекта и дис-
плазии).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКВ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ™²

• При первом визите к ревматологу сле­
дует провести:

♦ тщательный осмотр больной СКВ,
включая обязательное определение
уровня АД;

♦ анализ функции почек (общий ана­
лиз мочи, исследование суточной
протеинурии, определение клубочко-
вой фильтрации);

♦ общий анализ крови с подсчётом лей­
коцитарной формулы;

Системная красная волчанка ♦ 153

♦ биохимический анализ крови (печё­
ночные ферменты, креатинин);

♦ иммунологический анализ крови
(анти-ДНК, АНФ, комплемент -
обязательно; анти-Ro/SSA и анти-
La/SSB — в зависимости от возмож­
ностей определения данных AT в им­
мунологической лаборатории);

♦ определение уровня антикардиоли-
пиновых AT и волчаночного антико­
агулянта;

♦ эхокардиография (у больных с на­
личием вторичного АФС) для ис­
ключения вегетации на клапанах
сердца.

• Ежемесячно обязателен общий анализ
крови и мочи.

• В конце каждого триместра необходи­
мо повторное исследование суточного
анализа мочи (с целью определения
уровня клубочковой фильтрации и су­
точной протеинурии), уровня антикар-
диолипиновых AT и иммунологическо­
го анализа крови (анти-ДНК, АНФ,
комплемент).

• При наличии вторичного АФС⁰¹⁴⁵:

♦ Тромбоциты: каждую неделю в тече­
ние первых 3 нед от начала лечения
гепарином, затем 1 раз в месяц.

♦ Обучение: самостоятельное выявле­
ние признаков тромбоза.

♦ Изменение веса, АД, белка в моче
для ранней диагностики преэкламп-
сии и HELLP-синдрома [вариант ге-
стоза, проявляющийся гемолизом
(Hemolysis), повышением печёноч­
ных ферментов (Elevated Liver en­
zymes) и тромбоцитопенией (Low
Platelets)].

♦ УЗИ(каждые 4—6 нед начиная с 18 —
20-й нед беременности) для оценки
роста плода.

♦ Число сердечных сокращений у пло­
да начиная с 32-34-й нед гестации.

• В послеродовом периоде (в случае нео-
сложнённых родов) обязателен общий
анализ крови и мочи, а также иммуно­
логический анализ крови (анти-ДНК,
АНФ, комплемент). Определение уров-

154 ♦ Ревматология о- Системная красная волчанка

ня суточной протеинурии и клубочко-вой фильтрации показано больным с поражением почек.

ПРОГНОЗ

• В настоящее время выживаемость
больных существенно возросла. Через
10 лет после установления диагноза она
составляет 80%, а через 20 лет — 60%.

• В начальный период болезни увеличе­
ние летальности связано с тяжёлым по­
ражением внутренних органов (в первую
очередь почек и ЦНС) и интеркуррент-

ными инфекциями, а в поздний — часто обусловлена атеросклеротическим по­ражением сосудов.

• К факторам, связанным с неблагопри­ятным прогнозом, относят поражение почек (особенно диффузный пролифера-тивный гломерулонефрит), артериаль­ную гипертензию, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, АФС, высокую активность заболевания, высо­кие значения индекса повреждения, при­соединение инфекции, осложнения ле­карственной терапии.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав