АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относят­ся ГКС81920-21-22-232425 и цитостати-кив19.21,22.гз (циклофосфамид81921'22'23

К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относят­ся ГКС⁸¹⁹²⁰-²¹-²²-²³²⁴²⁵ и цитостати-_кив19.21,22.гз (циклофосфамид⁸¹⁹²¹'²²'²³, ме-тотрексат^8212325, азатиоприн⁶¹⁹²¹-²²-²⁵). При ряде форм системных васкули-тов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмафе-рез⁸²²-²³) и введение внутривенных имму­ноглобулинов^{821 22}-²⁵.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

• Основной метод лечения гигантокле-
точного артериита⁸²⁰²⁶ и артериита Та-
каясу⁸²⁴-²⁷, а также отдельных систем­
ных некротизирующих васкулитов при
отсутствии признаков прогресеирова-
ния, например синдрома Черджа—
Стросс⁸²⁸ и криоглобулинемического
васкулита⁸²⁹; применяются для лечения
тяжёлых форм геморрагического васку­
лита⁰³⁰³¹ с поражением ЖКТ и почек.

• В связи с высокой частотой (96%) про-
грессирования заболевания монотера­
пия ГК. не используется для лечения
гранулематоза Вегенера, микроскопи­
ческого полиангиита^{832 33 34} и узелково­
го полиартериита⁸³⁵.

• Быстрый эффект ГК может рассматри­
ваться как диагностический признак
гигантоклеточного артериита⁸²⁰ и рев­
матической полимиалгии⁸²⁰.

• Тактика назначения ГК

♦ В начале заболевания ГК обычно на­
значают в несколько приёмов в дозе
! мг/кг/сут, а затем (через 7-10 дней)
при положительной динамике клини­
ческих и лабораторных показателей
переходят на однократный приём в
утренние часы.

♦ Длительность подавляющей терапии
ГК составляет 3—4 нед.

♦ После достижения эффекта дозу пре­
паратов постепенно уменьшают по
5 мг в 2 нед до поддерживающей
(0,15—0,2 мг/кг/сут), которая на­
значается от одного года до 3—5 лет.

ф Пульс-терапия ♦ применяют у боль­ных, рефрактерных к стандартной те­рапии «■ применяют для индукции ре­миссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

ЦИКЛОФОСФАМИД

• Препарат выбора при:

♦ системных некротизирующих вас-
кулитах [гранулематоз Вегене-
ра⁸²³-³³, микроскопический полиар­
териит⁸²³-³⁵, узелковый полиарте­
риит⁸³⁵ (при отсутствии маркеров
репликации вируса гепатита В)];

♦ тяжёлых формах геморрагическо­
го васкулита^С31 и синдрома Черд-
жа—Стросс^С36, когда наблюдается
тяжёлое, быстропрогрессирующее
поражение сосудов и почек, даже
несмотря на хороший начальный
клинический ответ на ГК.

• Тактика лечения

♦ 1—2 мг/кг/сут (перорально) в тече­
ние 10—14 дней с последующим сни­
жением в зависимости от содержания
лейкоцитов в периферической крови.
При очень быстром прогрессирова-
нии васкулита циклофосфамид на­
значают в дозе 4 мг/кг/сут per os в
течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в
течение 7 дней или в виде пульс-те­
рапии (10—15 мг/кг/сут).

♦ Общая длительность лечения не ме­
нее 12 мес после достижения полной
ремиссии. Затем дозу препарата по­
степенно снижают в течение 2—3 мес
по 25—50 мг.

♦ Подбор дозы: содержание лейко­
цитов не должна быть ниже 3,0 —
3,5- 10"/-л, а нейтрофилов - 1,0-
1,5'10^в/л. В начале лечения целесо­
образно контролировать содержание
лейкоцитов через день, а после ста­
билизации их количестиа — не реже
одного раза в 2 нед.

Системные васкулиты •» 209

♦ Имеются данные об эффективности
интермиттирующей терапии⁸³⁷-³⁸-³⁹⁴¹¹
высокими дозами циклофосфамида(в
сочетании с ГК) и уменьшении на её
фоне числа побочных эффектов дан­
ного препарата⁸³⁷-³⁸-⁴⁰ (500-700 мг/м²
ежемесячно в течение 6—12 мес).
Однако при гранулематозе Вегенера
этот режим ассоциируется с высокой
частотой обострений*⁴¹.

♦ У пациентов с почечной недостаточ­
ностью (сывороточный креатинин
>500 мкмоль/л)доза циклофосфами-
да должна быть снижена на 25—50%.

♦ Лечение циклофосфамидом следует
проводить в течение не менее 1 года
после достижения ремиссии.

♦ Лечение циклофосфамидом ассоци­
ируется с увеличением частоты по­
бочных эффектов (в первую очередь,
лёгочных инфекционных⁰⁴²-⁴³-⁴⁴-⁴⁵ ос­
ложнений и рака мочевого пузыря⁰⁴⁶-⁴⁷
при гранулематозе Вегенера), опре­
деляющих высокую инвалидизацию и
смертность⁰⁴³-⁴⁶-⁴⁷.

t Профилактика побочных эффектов терапии циклофосфамидом — см. Системная красная волчанка.

АЗАТИОПРИН

• Используется для поддержания ре-
миссии⁸⁴⁸-^{49 50}-⁵'-⁵² при некротизирую­
щих васкулитах: вызывает побочные
эффекты реже, чем циклофосфамид⁸⁵³.

• Оптимальная доза 1 -3 мг/кг/сут; под­
держивающая доза - 50 мг в день.

• Профилактика побочных эффектов те­
рапии азатиоприном — см. Системная
красная волчанка.

МЕТОТРЕКСАТ

• Доза препарата 12,5—17,5 мг в неде­
лю.

• В сочетании с ГК применяется для ле­
чения гранулематоза Вегенера без бы-
строирогрессирующего нефрита и тя­
жёлого поражения лёгких⁰⁵⁴; как пра­
вило, при непереносимости циклофос-
фамида или для поддержания ремиссии
заболевания⁸⁵⁸-⁸⁸.

210 ♦ Ревматология «■ Системные васкулиты

• При артериите Такаясу применение
метотрексата (17,5 мг в неделю) в со­
четании с небольшими дозами ГК по­
зволяет достигнуть ремиссии у 81% па­
циентов и предотвратить прогрессиро-
вание болезни у 50% больных, быстрее
снизить дозу ГК и поддерживать более
длительную ремиссию⁰⁵⁷; низкие дозы
метотрексата (7,5 мг в неделю) неэф-
фек-тивны^С57.

• Профилактика побочных эффектов те­
рапии метотрексатом — см. Ревмато­
идный артрит.

ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

• Имеются наблюдения о положитель­
ном клиническом эффекте при приме­
нении данного препарата в дозе 2 мг/кг
(ежемесячно в течение 6 мес) в соче­
тании с плазмаферезом при синдроме
Черджа—Стросс⁰⁵⁸.

• При других системных некротизирую-
щих васкулитах его эффективность не
доказана^0212223.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

• Основное показание: в составе комби­
нированной терапии при остром, про­
грессирующем течении заболевания,
проявляющемся быстропрогрессирую-
щим нефритом (уровень креатинина
>500 мкмоль/л) и тяжёлым васкули-

_ТОМВ₂₁.22,23,59

• В сочетании с ГК применяют для лече­
ния эссенциального криоглобулинеми-
ческого васкулита и узелкового поли­
артериита, ассоциированного с виру­
сом гепатита В.

• Применение плазмафереза у больных
узелковым полиартериитом и синдро­
мом Черджа—Стросс, имеющих факто­
ры неблагоприятного прогноза, не по­
вышает 5-летнюю выживаемость па­
циентов (по сравнению со стандартной
терапией ГК и цитотоксиками⁶⁶⁰); при­
менение плазмафереза для лечения
гломерулонефрита при синдроме Чер­
джа—Стросс не имеет премуществ (по
сравнению со стандартной терапией
этого заболевания⁸⁶¹⁷⁸).

В настоящее время в большинстве слу­чаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелко­вый полиартериит, синдром Черджа — Стросс) применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ

• Индукционная терапия (4 — 6 мес):
циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение
месяца (максимально 150 мг/сут); сни­
зить дозу на 25 мг, если больному
>60 лет (количество лейкоцитов дол­
жно быть >4-10⁹/л) в сочетании с
преднизолоном 1 мг/кг/сут (макси­
мально 80 мг/сут); снижать каждую
неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

• Поддерживающая терапия: азатио-
прин 2 мг/кг/сут или циклофосфамид
1 мг/кг/сут в сочетании с преднизоло­
ном 5—10 мг/сут.

• Эскалационная терапия (активное тя­
жёлое заболевание с повышением кре­
атинина >500 мкмоль/л или с лёгоч­
ными геморрагиями): 7—10 процедур
плазмафереза в течение 14 дней (уда­
ление плазмы в объёме 60 мл/кг с за­
мещением её равным объёмом 4,5—
5% человеческого альбумина) или
пульс-терапия метилпреднизолоном
(15 мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/кг)
в течение 3 дней; если возраст больных
<60 лет, возможно назначение цикло-
фосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ

В дозе 2 г/сут применяют для поддержа­ния ремиссии⁰⁶²⁶³у больных с грануле-матозом Вегенера.

ЦИКЛОСПОРИН

• В начальной дозе 5 мг/кг в день (с пос­
ледующим снижением до 2 мг/кг в
день) эффективнее колхицина в от­
ношении подавления прогрессирова-
ния увеита при болезни Бехчета⁰⁶⁴, а в
дозе 2,5 мг/кг/сут более эффекти-

вен, чем пульс-терапия циклофосфа-мидом^С65.

• Иногда используется для поддержания
ремиссии при гранулематозе Вегенера
при неэффективности других видов те­
рапии⁰⁶⁶⁶⁷, но его применение ограни­
чено из-за потенциальной нефроток-
сичности препарата.

ЛЕФЛУНОМИД

Имеются отдельные наблюдения о поло­жительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут пред-низолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера⁰⁶⁸.

КО-ТРИМОКХАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ

• Имеются сообщения об использовании
ко-тримоксазол/триметоприма (160/
800 мг 2 раза в день) для поддержания
ремиссии у больных гранулематозом
Вегенера⁸⁶⁹, в первую очередь при ог­
раниченных формах (поражение ЛОР-
органов) и в раннюю фазу заболева­
ния⁰⁷⁰; в дозе (160/800 мг 3 раза в не­
делю) применяется для профилактики
инфекционных осложнений, вызывае­
мых Pneumocystis carinii^ai, на фоне
иммуносупрессивной терапии мето-
трексатом в период поддержания ре­
миссии заболевания.

• Применение препарата в качестве мо­
нотерапии или в сочетании с предни-
золоном неэффективно для поддержа­
ния ремиссии при генерализованной
форме гранулематоза Вегенера⁸²'-³³.

КОЛХИЦИН

При болезни Бехчета назначение колхи­цина (0,5—1,5 мг/сут) уменьшает час­тоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование'

С72.73

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• При наличии маркеров репликации ви­руса гепатита В показано назначение препаратов интерферона⁸⁷⁴ (рекомби-нантный генно-инженерный интерфе­рон-ос) иламивудина^С75вдозе 100 мг/сут

Системные васкулиты «• 211

(длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом. • Инфекция вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулинемическом васкули-те: препараты интерферон-ос, рибави-рин в сочетании с ГК, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от сте­пени тяжести состояния)⁰²³⁷⁵:

♦ Умеренное тяжёлое течение о- Ин­
дукционная терапия в течение 6 мес:
интерферон-ос(3-10⁶ ЕД 3 раза в не­
делю) + ГК <7,5 мг/сут ♦ Поддер­
живающая терапия в течение 6—12
мес: интерферон-а (3-Ю⁶ ЕД 3 раза
в неделю)+ ГК < 7,5 мг/сут).

♦ Тяжелое течение ♦ Индукционная
терапия в течение 6 мес: циклофос-
фамид(в/в 0,5—1 г/м²) каждые 3 нед
+ ГК 0,5— 1,0 мг/кг в/в, затем перо-
рально «■ Поддерживающая терапия
в течение 6—12 мес: интерферон-а
(3-Ю⁶ ЕД 3 раза в неделю) + риба-
вирин.

♦ Потенциально смертельное течение
■Ф- Индукционная терапия в течение
6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут
перорально + ГК 500-1000 мг в/в в
течение 3 дней с переходом на под­
держивающую дозу -I- плазмаферез
по 3 л плазмы 3 раза в неделю в те­
чение 2—3 нед ♦ Поддерживающая
терапия в течение 6—12 мес: интер­
ферон-а (3-Ю⁶ ЕД 3 раза в неделю)
+ рибавирин.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН

Применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспасти-ческом и ишемическом синдромах, пора­жениях кожи и почек.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав