АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания

• Пациенты в возрасте 65 лет и старше,
имеющие переломы в анамнезе.

• Пациенты со сниженной МПКТ (по
данным DEXA) — 1,5 стандартных от­
клонений от пиковой (усреднённая
МПКТ у лиц молодого возраста) кост­
ной массы (Т-индекс).

Цель лечения: предупреждение сниже­ния МПКТ и риска возникновения пе­реломов костей скелета. Показания к госпитализации: травма­тологическое или нейрохирургическое отделение — перелом шейки бедра, де­формация позвонков (смещения позвон­ков, выраженный корешковый синдром и др.). Симптоматическая терапия

• Для уменьшения болей, связанных с
остеопоротическими переломами.

• Ненаркотические анальгетики (пара­
цетамол), НПВП, опиоидные анальге­
тики (трамадол), кальцитонин.

• С осторожностью использовать
НПВП, так как их сочетание с ГК и
бисфосфонатами увеличивает вероят­
ность гастродуоденальных осложнений
(в т.ч. язвенных кровотечений), осо­
бенно у пациентов пожилого возраста.

Бисфосфонаты. Ингибиторы резорбции кости (этидроновая, алендроновая, ри-

зедроновая кислоты) снижают риск пе­реломов позвоночника*²². Алендроновая кислота — наиболее эф­фективный препарат для профилактики и лечения остеопороза*⁶"⁹:

♦ увеличивает МПКТ позвоночника
и бедренной кости*²²"²⁸;

♦ эффективна у женщин (в постме­
нопаузе) и у мужчин;

♦ позволяет снизить риск возникно­
вения переломов позвоночника⁸²⁵;

♦ рекомендуемая суточная доза 15—
10 мг; длительность приёма неогра-
ничена.

Кальцитонин лосося рекомендуется при противопоказаниях к назначению бис-фосфонатов:

♦ увеличивает МПКТ позвоночника
и бедренной кости^А29;

♦ влияние на риск переломов не до­
казано;

♦ оказывает анальгетический эф­
фект, что позволяет назначать его
при остеопоретических перело­
мах⁸³ '~^м;

♦ рекомендуемая доза 200 ЕД интра-
назально; длительность лечения
неограничена.

Кальций. В качестве монотерапии не

оказывает положительного влияния на

МПКТ^А34.

Кальций и витамин D:

♦ рекомендуется в качестве профи­
лактики всем больным, принимаю­
щим ГК, а также на фоне лечения
алендроновой кислотой и кальци-
тонином⁹"⁹;

♦ стабилизируют или замедляют ско­
рость снижения МПКТ позвоноч­
ника⁸³⁴³⁵;

♦ рекомендуемая суточная доза вита­
мина D составляет 800 ME, а эле­
ментного кальция 1000—1500 мг;
длительность лечения не ограни­
чена.

Альфакальцидол:

♦ снижает потерю МПКТ позвоноч­
ника⁰³⁶"³⁸;

♦ влияние на риск переломов не до­
казано;

Глюкокортикоидный остеопороз -о- 227

Са + витамин D

Рекомендации по

питанию и образу жизни

Контроль через 1-3 года

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

Са + витамин D Рекомендации по

питанию и образу жизни

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов на фоне терапии глюкокортикоидами 3 месяца и более.

228 ♦ Ревматология ♦ Плкжокортикоидный остеопороз

♦ во время лечения должен прово­диться мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и функции по­чек в связи с риском развития ги-перкальциемии и ухудшения функ­ции почек.

Фториды. Результаты противоречивы, рутинное назначение не рекомендуется. Эстроген-гестагенная терапия. Резуль­таты противоречивы, рутинное назначе­ние при отсутствии других показаний (например, гипогонадизм у мужчин) не рекомендуется.

Алгоритм ведения пациентов представ­лен на рис. 1. Оценка эффективности терапии⁶^⁹

• У пациентов, не получающих антиос-
теопоретическую терапию, определе­
ние МПКТ с помощью метода DXA
следует повторять через каждые 6 мес.

• У пациентов, получающих антиостео-
поретическую терапию, определение
МПКТ с помощью ДРА следует прово­
дить не реже одного раза в год.

• При отсутствии снижения МПКТ бо­
лее чем на 5% — продолжить терапию.

• При снижении МПКТ более чем на
5% — корректировать план лечения.

ПРОГНОЗ

В отсутствие лечения остеопоретичес-кие переломы позвоночника развивают­ся у 20% женщин в постменопаузе и пожилых мужчин в течение 1-го года плюкокортикоидной терапии³⁹⁴⁰ и более 30% у принимающих ГК >5 лет⁴¹⁴².

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Assessment
of fracture risk and its application to
screening for postmenopausal osteoporosis.
WHO technical report series 843. - Geneva:
WHO, 1994.

2. van Staa T.P., Leufkens H.G.M.,
Abenhaim L., Begaud В et al. Use of oral
corticosteroids in the United Kingdom // Q.
J. Med. - 2000. - Vol. 93. - P. 105-111.

3. EttingerB,, Pressman A., Shan H.A. Who
bears responsibility for glucocorticoid-
exposed patients in a large maintenance

organization //J. Managed Care Pharm. — 2001. -Vol.7. -P. 228-232.

4. Van Staa Т., Leujkens H.G.M., Cooper С
The epidemiology of corticosteroid-induced
osteoporosis // Osteoporos Int. — 2002. —
Vol. 13. -P. 777-787.

5. Van Staa Т., LeufkensH.G.M., Abenhaim
L. et al. Use of oral corticosteroids and risk
of fractures // J. Bone Miner Res. - 2000. -
Vol. 15. - P. 993-1000.

6. Glucocorticoid-induced osteoporosis.
2002 Royal College of Physicians of London/
/www.rcplondon.ac.uk

7. American College of Rheumatology
Taskforce on Osteoporosis Guidelines.
Recommendations for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis// Arthritis Rheum. — 1996. —
Vol.39. - P. 1791-801.

8. Recommendation for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis. 2001 Update. American
College of Rheumatology ad hoc committee
on glucocorticoid-induced osteoporosis //
Ibid. -2001. -Vol.44.-P. 1496-1503.

9. Glucocorticoid-induced osteoporosis:
guidelines for the prevention and treatment
Bone and Tooth Society. National
Osteoporosis Society, Royal College of
Phisicians. - Lond., 2003.

10. KanisJ.A., GluerC.-C. An update on the
diagnosis and assessment of osteoporotic
fractures according to BMD and diagnostic
thresholds // Osteoporos Jnt. - 2001. -
Vol. 12. -P. 989-995.

11. JavaidMX, McCrudden P.R., Taylor P.
et al. Comparison of calcaneal ultrasaund
and DXA to assess the risk of corticoid-
induced osteoporosis: a cross-sectional study
//Ibid. - P. 788-793.

12. LoCascio V., Bonucci E., Imbimbo B. et
al. Bone lose in response to long-term
glucocorticoid therapy // Bone Miner. —
1990. -Vol.8. - P. 39-51.

13. Laan R.F.J.M., van Riel P.L.C.M., van
de Putte L.B.A. et al. Low-dose prednisone
induces rapid reversible axial bone loss in
patients with rheumatoid-arthritis — a
randomized, controlled study//Ann. Intern.
Med. - 1993. - Vol. 119. - P. 963-968.

Глюкокортикоидный остеопороз ♦ 229

14. van Everdingen A.A., Jacobs J.W.,
Siewertsz van Reesema D.R., Bijlsma J.W.
Low-dose prednisolon therapy for patients
with early rheumatoid arthritis; clinical
efficacy, disease-modifying properties, and
side effects; a randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial//Ann. Intern.
Med. - 2002. - Vol. 136.-R 1-12.

15. Tsugeno H., Fujita Т., Goto B. et al.
Vertebral fracture and cortical bone changes
in corticoid-induced osteoporosis //
Osteoporosis Int. - 2002. - Vol. 13. -
R 650-656.

16. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P. et
al. Bone density threshold and other
predictors of vertebral fracture in patients
receiving oral glucocorticoid therapy //
Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48. -
R 3224-3229.

17. Laan R.F.J.M., Buijs W.C.A.M., van Er-
ning L.J.T.O. et al. Differential effects of
glucocorticoids on cortical appendicular and
cortical vertebral bone mineral content //
Calcif. Tissue Int. - 1993. - Vol. 52. -
R5-9.

18. Luengo M., Picado C, Delrio L. et al.
Vertebral fractures in steroid dependent
asthma and involutional osteoporosis - a
comparative study // Thorax. - 1991. -
Vol. 46. - P. 803-806.

19. PeelN.F.A., Moore D.J., Barrington N.A.
et al. Risk of vertebral fracture and
relationship to bone mineral density in
steroid treatment rheumatoid arthritis //
Ann. Rheum. Dis. - 1995. - Vol. 54. -
P. 801-806.

20. Nevltt M.C., EttingerB., Black DM. et
al. The association of radiographically
detected vertebral fractures with back pain and
function: a prospective study // Ann. Intern.
Med. - 1998. - Vol. 128. - P. 793-800.

21. Black DM., Arden NX, Palermo L et
al. Prevalent vertebral deformities predict hip
fractures and new vertebral deformities but
not wrist fractures // J. Bone Miner. Res. -
1999.-Vol. 14. -P. 821-828.

22. Homik J., Cranney A., Shea B. et al.
Bisphosphonates for steroid induced
osteoporosis (Cochrfflie Review) // The
Cochrane Library. — 2004. — Is. I.

23. Gonnelli S., Rottoli P., Cepollaro С et
al. Prevention of corticosteroid-induced

osteoporosis with alendronate in sarcoid patients // Calcif. Tissue Int. - 1997. -Vol.61. -P. 382-385.

24. SaagK.G., Emkey R., Schnitzer T.J. et
al. Alendronate for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced os­
teoporosis. Glucocorticoid-induced Osteo­
porosis Intervention Study Group//N. Engl.
J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 292-299.

25. AdachU.D., Saag K.G., Delmas P.D. et
al. Two-year effects of alendronate on bone
mineral density and vertebral fracture in
patients receiving glucocorticoids:a
randomized, double-blind, placebo-
controlled extension trial // Arthritis
Rheum. -2001. -Vol.44. -P. 202-211.

26. Saag KG., Emkey R., Schnitzer T.J. et
al. Alendronate for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced osteo­
porosis. Glucocorticoid-induced Osteo­
porosis Intervention Study Group // Engl.
J. Med. - 1998. - Vol. 39. - P. 292-299.

27. Sambrook F.N., Kotowicz M., Nash P.
et al. Henderson-Briffa KN, Eisman JA,
Nicholson GC Prevention and treatment of
glucocorticoid-induced osteoporosis: a
comparison of caicitrioi, vitamin D plus
calcium, and alendronate plus calcium // J.
Bone Miner. Res. - 2003. - Vol. 18. -
P. 919-924.

28. Lau E.M., Woo J., Chan Y.H., Li M.
Alendronate for the prevention of bone loss
in patients on inhaled steroid therapy //
Bone. - 2001. - Vol. 29. - P. 506-510.

29. Cranney A., Welch V., Adachi J.D. et al.
Calcitonin for preventing and treating
corticosteroid-induced osteoporosis.
(Cochrfflie Review) // The Cochrane Lib­
rary. - 2004. - Is. I.

30. Lyritis G.P., Tsakalakos N., Magiasis
B. et al. Analgesic effect of salmon calcitonin
in osteoporotic vertebral fractures: a double,
placebo-controlled clinical study // Calcif.
Tissue Int. - 1991. - Vol. 49. - P. 369-
372.

31. GennariC, Chirchietti S.M., Piolini M.
et al. Analgesic activity of salmon and human
calcitonin against cancer: a double blind,
placebo-controlled clinical study // Curr.
Ther. Res. - 1985. - Vol. 38. - P. 298-308.

230 ♦ Ревматология ♦ Глюкокортикоидный остеопороз

32. Pontiroli A.E., Pajetta £., Scaglia L. et
al. Analgetic effect of intranasal and
intramuscular salmon calcitonin in post-
menopausal osteoporosis: a double-blind,
double-placebo study // Aging Clin. Exp.
Res. - 1994. - Vol. 6. - P. 459-463.

33. Pun KX, Chan LW. Analgesic effect of
intranasal salmon calcitonin in treatment of
osteoporotic vertebral fractures // Clin.
Then - 1989. - Vol. 11. - P. 205-209.

34. Homik J., Suarez-Almazor M.E., Shea
B. et al. Calcium and vitamin D for corti-
costeroid-induced osteoporosis. (Cochrfflie
Review)//The Cochrane Library. - 2004. -
Is. I.

35. Buckley L.M., Leib E.S., Cartularo K.S.
et al. Calcium and vitamin D3
supplementation prevents bone loss in the
spine secondary to low-dose corticosteroids
in patients with rheumatoid arthritis // Ann.
Intern. Med. - 1996. - Vol. 125. - R 961.

36. ReginsterJ.-Y., Kuntz D., Verdickt W.
et al. Prophylactic use of alfacalcidol in
corticosteroidmduced osteoporosis // Os-
teoporos Int. - 1999. - Vol. 9. - P. 75-81.

37. Lakatos P., Nagy Z., Kiss L. et al.
Prevention of corticosteroid-induced osteo-

porosis by acalcidol // Z Rheumatol. — 2000. - Vol. 59. - Suppl. 1. - P. 48-52.

38. Ringe J.D., Dorst A., Faber H. et al.
Superiority of alfacalcidol over plain vitamin
D in the treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis//Rheumatol. Int. - 2004. -
Vol. 24. - P. 63-70.

39. Adachi J.D., Bensen W.G., Brown J. et
al. Intermittent etidronate therapy to prevent
corticoid-induced osteoporosis // N. Engl.
J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 382-387.

40. Cohen S., Levy R.M., Keller M. et al.
Risedronate therapy prevents corticosteroid-
induced bone loss- a twelve-month, multi-
center, randomized, double-blind, placebo-
controlled, parallel-group study // Arthritis
Rheum. - 1999. - Vol. 42. - R 2309-2318.

41. Walsh L.J., Wong C.A., OborneJ. et al.
Adverse effects of oral corticosteroids in
relation to dose in patients with lung disease
// Thorax. - 2001. - Vol. 56. - P. 279-
284.

42. Walsh L.J., Lewis S.A., Wong C.A. et al.
The impact of oral corticosteroid use on bone
mineral density and vertebral fracture //Am.
J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. -
Vol. 166.-P. 691-695.

ОСТЕОПОРОЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Российской ассоциации по остеопорозу (РЕЗЮМЕ)*

СОСТАВ ГРУППЫ РАЗРАБОТЧИКОВ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Руководители группы:

профессор Л.И. Беневоленская, профессор ОМ. Лесняк Ревматологи:

Беневоленская Л.И., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела Ин­ститута ревматологии РАМН и Центра про­филактики остеопороза Минздравсоцраз-вития РФ

Лесняк О.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Уральской государственной ме­дицинской академии

Михайлов Е.Е., доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Дыдыкина И.С., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Аникин СТ., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Ершова О.Б., доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультета по­вышения квалификации Ярославской госу­дарственной медицинской академии Евстигнеева Л.П., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Уральской государ­ственной медицинской академии Скрипникова И.А, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра профилактической медицины Белова К.Ю., ассистент кафедры терапии фа­культета повышения квалификации Ярослав­ской государственной медицинской академии Зоткин Е.Г., доктор медицинских наук, за­ведующий кафедрой, профессор Санкт-Пе­тербургской медицинской академии после­дипломного образования

Гинеколог:

Зазерская И.Е., кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гине­кологии Санкт-Петербургского государ­ственного медицинского университета име­ни акад. И.П. Павлова Эндокринологи:

РожинскаяЛ.Я-, доктор медицинских наук, зав. отделением ГУ Эндокринологический научный центр РАМН Марченкова Л.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отде­ления терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Володина И.Ю., ассистент кафедры эндо­кринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимир­ского

Пульмонолог:

Баранова И.А., кандидат медицинских на­ук, доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Российского государственно­го медицинского университета Минздрав-соцразвития РФ

Специалисты в области лучевой диагностики:

Смирнов А.В., доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ Институт ревматологии РАМН

Чернова Т.О., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ Эндокрино­логический научный центр РАМН Новиков В.Е., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНЦ РФ Ин­ститут медико-биологических проблем РАН Демин Н.В., научный сотрудник ГУ Инсти­тут ревматологии РАМН

Специалисты в области лабораторной диагностики:

Ермакова И.П., доктор медицинских наук, заведующая лабораторией ГУНИИ транс­плантологии и искусственных органов

*Полную версию см. «Остеопороз», М. ГЭОТАР-Медиа, 2005.

232 ♦ Ревматология о- Остеопороз

Пронченко И.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГУНИИ трансплантологии и искусственных органов

Специалисты в области доказательной медицины:

Лесняк О.М., доктор медицинских наук, профессор, председатель Свердловского отделения и член правления межрегиональ­ного общества специалистов доказательной медицины

Солодовников А.Г., секретарь Свердловс­кого отделения межрегионального обще­ства специалистов доказательной медицины Врачи общей практики: Лесняк ОМ., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой семейной меди­цины Уральской государственной медицин­ской академии

Солодовников А.Г., клинический ордина­тор кафедры семейной медицины Уральской государственной медицинской академии Бахтиярова С.А., аспирант кафедры се­мейной медицины Уральской государствен­ной медицинской академии

В поиске литературы в системе PubMed/MedLine принимали участие:

Белая Ж.Е., аспирант, ГУ Эндокринологи­ческий научный центр РАМН Григорьева А.Л., врач, Городской консуль­тативно-диагностический центр профилак­тики остеопороза, Санкт-Петербург Коротаев Н.В., аспирант кафедры терапии факультета повышения квалификации Яро­славской государственной медицинской академии

Крюкова И.В., аспирант кафедры эндокри­нологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимир­ского

Маслова К.А., врач, ГУ Институт ревмато­логии РАМН

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 412 | Нарушение авторских прав