АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА. • Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2—4 нед.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2—4 нед.

Возникают сильные боли, охватываю­щие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бёд­ра. Боли в области плечевого и тазо­вого пояса двухсторонние и симметрич­ные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каж­дом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. Типична скованность, наиболее выраженная утром после сна или любого длитель­ного периода неподвижности. Посто­янным признаком ревматической по­лимиалгии являются ограничения дви­жений в плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушаются са мообслуживание (трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое си­денье и встать с него), а также способ­ность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены проводить в по­стели. Приём анальгетиков и НПВП существенно не влияет на состояние больных ревматической полимиалгией.

• У ряда больных развивается слабо вы­раженный артрит лучезапястных, ко­ленных, ключично-акромиальных сус­тавов и очень редко — мелких суставов кистей или стоп. Как правило, число воспалённых суставов не превышает 1—3, симметричность поражения от­сутствует. Боли в поражённых суста­вах обычно невелики, они намного меньше, чем в плечевом и тазовом по­ясе. Нередко припухлость суставов и болезненность при движениях в них можно заметить только при целенап­равленном осмотре.

> У отдельных больных развивается сла-бовыраженный синдром карпалыюго канала с типичными проявлениями в виде онемения в кончиках I—IV пальцев

218 ♦ Ревматология ♦ Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточныи...

кистей, а иногда ладонный фасциит: уме­ренный отёк кисти, формирование сги-бательных контрактур пальцев, уплот­нение и болезненность ладонной фас­ции и сухожилий-сгибателей пальцев.

• Нередко отмечается лихорадка, обыч­
но субфебрильная, но иногда доходя­
щая до 38°С и выше. Лихорадка никог­
да не предшествует типичным болевым
ощущениям, а обычно присоединяется
в их разгаре, утяжеляя состояние боль­
ных. Во многих случаях довольно быс­
тро возникает снижение массы тела,
иногда значительное, что обычно со­
провождается потерей аппетита. Ха­
рактерны также общая слабость, сни­
женное настроение.

• У больных ревматической полимиалги-
ей могут отмечаться явные или скры­
тые признаки гигантоклеточного арте­
риита (см. ниже). Целенаправленное
выявление этих признаков должно осу­
ществляться у каждого больного ревма­
тической полимиалгией, так как нали­
чие артериита определяет прогноз и
требует применения незамедлительно­
го назначения существенно большей
дозы кортикостероидов, чем при изоли­
рованной ревматической полимиалгии.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

• Лабораторные исследования: общий
анализ крови, общий анализ мочи, био­
химическое исследование (щелочная
фосфатаза, КФК, кальций и фосфор,
РФ, общий белок и его фракции).

♦ Общий анализ крови. У всех боль­
ных с первых дней заболевания рез­
ко повышаются СОЭ — 40 мм/ч и
более, а также уровень СРБ. Степень
увеличения этих показателей воспа­
ления обычно соответствует выра­
женности болевого синдрома и нару­
шений движений. У многих больных
возникает гипохромная анемия.

♦ Биохимическое исследование. У
трети больных выявляется неболь­
шое повышение уровня трансаминаз
и щелочной фосфатазы в крови (ак-

тивность этих ферментов нормализу­ется вскоре после начала приёма ГК).

ДИАГНОЗ

• Развитие ревматической полимиалгии
следует заподозрить у пожилого чело­
века (ранее, как правило, не страдав­
шего ревматическими заболеваниями)
с внезапно и без видимой причины раз­
вивающимися сильными болями в об­
ласти плечевых, тазобедренных суста­
вов и шеи, сопровождающимися нару­
шениями движений, а также общими
симптомами (слабость, субфебрили­
тет, снижение аппетита) и значитель­
ным повышением лабораторных пока­
зателей воспаления (СОЭ и СРБ). Ди­
агноз ревматической полимиалгии
возможен только после исключения
других заболеваний, протекающих со
сходными клинико-лабораторными
проявлениями⁸¹²³.

• Общепринятых критериев диагности­
ки ревматической полимиалгии не су­
ществует.

• Применяют следующие диагностичес­
кие признаки заболевания⁰⁴:

1) возраст пациента в начале болезни
не менее 50 лет;

2) боли по крайней мере в 2 из следую­
щих 3 областей: плечевой, тазовый
пояс и шея;

3) двусторонняя локализация болевых
ощущений в плечевом и тазовом по­
ясе;

4) преобладание указанной локализа­
ции болей во время пика болезни;

5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;

6) быстрый и яркий эффект преднизо­
лона в суточной дозе не более 15 мг
в день;

7) отсутствие признаков РА.

Для диагностики ревматической поли­миалгии необходимо наличие всех ука­занных признаков.

• При постановке диагноза важно оце­
нивать результат применения ГК. Прак­
тически у всех больных уже через не­
сколько дней после ежедневного при­
ёма преднизолона (обычно в дозе 15 мг

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточныи артериит о 219

в день) радикально улучшается состо­яние, нормализуются СОЭ и другие ла­бораторные показатели воспаления. Поэтому больных нужно обязательно осмотреть после назначения преднизо-лона. Отсутствие ожидаемой положи­тельной динамики может указывать на ошибочность диагноза. Дифференциальная диагностика прово­дится с парапротеинемическими гемо-бластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА, полими­озитом, системными васкулитами, забо­леваниями мягких тканей опорно-дви­гательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекци­ями, сопровождающимися миалгиями. Показания к консультации других спе­циалистов. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консульта­ции окулиста, ангиолога, в проведении ультразвукового сканирования магист­ральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

Показания к госпитализации в ревма­тологическое отделение. Необходи­мость дополнительного обследования пациента, которое невозможно осуще­ствить в амбулаторных условиях, — се­рьёзные сопутствующие заболевания, уточнение состояния которых требуется перед или во время начала терапии ГК.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав