 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клиника тэлаТЭЛА обычно бывает трагической неожиданностью. Предсказать ее практически невозможно. Клиника ТЭ зависит в первую очередь от степени закупорки системы легочной артерии, т.е. от размеров тромбоэмбола. Клинические проявления легочной эмболии неспецифичны и широко варьируют. Течение и исход ТЭЛА зависят от скорости развития процесса, количества и величины эмболов, места окклюзии (основной ствол или более мелкие ветви легочной артерии), степени гемодинамических расстройств. Поэтому возможны различные клинические варианты данной патологии – от типичных молниеносных форм, приводящих к быстрой смерти, до стертых и малосимптомных.
По клиническому течению различают следующие формы ТЭЛА: Молниеносная, при которой продолжительность жизни составляет от нескольких минут до 1 часа. Она составляет приблизительно 10 % всех эмболий. Острая – протекает быстро, имеет типичную клинику. Подострая – продолжительность жизни от 1 часа до суток (нарастающий тромбоз) – 40 %. Часто реализуется как инфаркт легкого. Медленно текущие и хронически рецидивирующие – продолжительность жизни от 1 суток до нескольких дней и недель. Наблюдается у 1/3 больных в виде повторяющихся эпизодов тромбоэмболии. Микротромбоэмболии – малые формы тромбоэмболии. Как правило, это следствие отрыва небольших фрагментов флотирующего эмбологенного тромба, локализованного в илеофеморальной зоне. Протекают латентно без ярких клинических проявлений, под маской других заболеваний. Отличительной особенностью малых форм ТЭЛА является их наклонность к рецидивированию.
Две трети смертей от ТЭ происходит в первые 30 минут, лишь в 10 % случаев ТЭ протекает в виде скоротечной катастрофы с практически неизбежным фатальным исходом. В остальных случаях имеется время и для диагноза, и для лечения.
Наиболее тяжелую картину дают массивные эмболии основного ствола легочной артерии или ее главных ветвей. При этом страдает более 60 % легочного кровотока. Закупорка более 85 % легочного кровотока несовместима с жизнью. С точки зрения клинической картины массивная ТЭ – это в первую очередь гемодинамическая катастрофа.
Клинические проявления: § Начало заболевания внезапное, связано с каким-либо механическим движением. § Возникает чувство беспокойства и страха смерти, нарушение чувствительности, острое чувство нехватки воздуха. Больная возбуждена, мечется в постели. § Появляются боли в груди. Нередко возникают раздирающие загрудинные боли, напоминающие ангинозный приступ при инфаркте миокарда. Они обусловленные раздражением эмболом нервных окончаний, заложенных в стенке легочной артерии, генерализованным спазмом гладкомышечных элементов. § Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием массивного инфаркта правого легкого. В отдельных случаях возможен разрыв печени в связи с перерастяжением ее капсулы. § Тахипноэ, не зависящая от положения тела в постели. Она носит инспираторный характер – 30-40 поверхностных дыханий в 1 минуту, диспноэ с периодическим гаспинг-дыханием. Ортопноэ не наблюдается. § Немотивированная одышка. кашель, кровохарканье, ослабление дыхательных шумов, хрипы. § У части больных развивается бронхоспазм. § бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный оттенок. § В 30 % случаев появляется цианоз, иногда только верхней половины туловища (в бассейне верхней полой вены). § РО2 < 80 мм рт. ст. § Тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту. § Вслед за этим очень быстро развивается коллапс. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая). § Церебральные нарушения (обморок, судороги, рвота, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга. § Остановка дыхания и сердечной деятельности. § Часто эмболия осложняется острой почечной недостаточностью, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению АД в сочетании с констрикцией прегломерулярных сосудов, что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках. Менее массивные ТЭ сопровождаются острыми нарушениями дыхания – дыхательная катастрофа. Клинические проявления: § Чувство беспокойства. § Боли в груди тупые по характеру, иногда чувство тяжести за грудиной, тупое загрудинное давление. Иногда боли могут напоминать таковые при стенокардии, что связывают с резким уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца. § Нередко отмечаются боли в верхней половине живота, которые могут быть ведущими симптомами ТЭЛА. Они связаны с увеличением печени или вовлечением в процесс диафрагмальной плевры. § Различной степени одышка. Одышка носит немотивированный характер, развивается остро, на фоне сравнительного или полного благополучия, без каких либо очевидных поводов. Она зависит не только от увеличения остаточного объема легких и нарушения перфузии, но и от бронхоконстрикции и снижения сердечного выброса. § Гипоксия головного мозга может сопровождаться двигательным возбуждением, рвотой.
И при массивной, и при менее массивной ТЭ правый желудочек не способен адекватно перекачивать кровь и развивается острая правожелудочковая недостаточность (cor pulmonale). Клинические проявления: § Набухание шейных вен. § Повышение ЦВД. § Тахи- или брадиаритмии, ритм галопа, смена типов аритмий. § Гипотония, обусловленная эмболической блокадой легочного кровотока, приводящая к резкому уменьшению притока крови к левой половине сердца. § Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона на легочной артерии, иногда его раздвоение, систолический шум над мечевидным отростком или в IV межреберье у левого края грудины, усиленный сердечный толчок. § Патологическая пульсациея в эпигастральной области. § Печень увеличивается. § Отмечается повышение t тела свыше 37,8°С.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав |