АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (БАЗИСНЫЕ) ПРЕПАРАТЫ

I. Ингаляционные глюкокортикостероиды и комбинированные средства, содержащие ИГКС

В настоящее время ИГКС являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести

У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Прием ИГКС в низких дозах является безопасным, при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего.

II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений.

III. Кромоны

Недокромил и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебоА. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей (особенно у дошкольников) ограничена, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 году метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детейB. Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β2-агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

IV. Анти-IgE-препараты

Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

V. Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазонаА. Однако применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем.

VI. Длительно действующие β2-агонисты

Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов.

Препараты данной группы следует назначать только совместно с базисной терапией ИГКС, так как монотерапия β2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных!

Пероральные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В нашей стране в педиатрии препараты данной группы используются редко.

VII. Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у детей с БА.

VIII. Системные ГКС

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо учитывать развитие нежелательных явлений при длительной терапии, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГКС следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ

Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие β2-агонисты) самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма. К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергические средства имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. В метаанализе исследований ипратропиума бромида в комбинации с β2-агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается статистически значимым (хотя и умеренным) улучшением функции легких и снижением риска госпитализации.

Больные, у которых отсутствует эффект от проводимой спазмолитической терапии и нарастает тяжесть состояния, то есть констатируется астматический статус, переводятся в отделение интенсивной терапии и реанимации.

В стадии относительной компенсации (I стадия) проводят оксигенотерапию, регидратацию, которая необходима при развитии дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. Если ребенок пьет, можно проводить оральную регидратацию. Общий объем жидкости примерно в 1,5 раза выше суточной возрастной потребности. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используются изотонический раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг, общий объем - 150-300 мл, скорость введения 12-14 капель /мин, длительность инфузии – 3-6 ч. Жидкостная нагрузка должна тщательно контролироваться, так как в астматическом статусе у больных отмечается повышенная секреция антидиуретического гормона.

Начинают или продолжают начатую эуфиллинотерапию. Нагрузочная и поддерживающая дозы соответствуют дозам, применяемым при тяжелом приступе бронхиальной астмы. При наличии возможности определяют концентрацию препарата в крови во избежание токсических эффектов. Теофиллин повышает сниженную во время астматического статуса чувствительность b2-адренорецепторов к катехоламинам в связи с тем, что одним из эффектов препарата является ингибирование фосфодиэстеразы, а следовательно, увеличение цАМФ в клетке. Повышение чувствительности b2-адренорецепторов на фоне эуфиллинотерапии делает возможным введение тербуталина или применение ингалиционных селективных адреномиметиков. Положительный эффект может отмечаться при применении аэрозоля атровента или беродуала.

Кислотно-основное состояние контролируется введением гидрокарбоната натрия 1,5-2 ммоль/кг каждые 6 ч при ph < 7,3. При неэффективности проводимых мероприятий внутривенно вводят преднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 ч до улучшения состояния больного. Введение глюкокортикоидов также приводит к восстановлению чувствительности b2-адренорецепторов.

В стадии субкомпенсации (II стадия астматического статуса) должны осуществляться контроль газового состава крови, проводиться более интенсивная кислородотерапия и регидратационная терапия. В первый час рекомендуется внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, далее 50-60 мл/кг/сут 5 % раствора глюкозы (добавляя на каждые 100 мл 2 ммоль калия и 3ммоль натрия) и 10-15 мл/кг/сут раствора глюкозы дополнительно для возмещения текущих потерь воды. Ребенка следует взвешивать каждые 6 ч для регулирования интенсивности водной нагрузки, так как при перегрузке больного жидкостью существует опасность развития отека легких, сердечной недостаточности и других осложнений.

Нагрузочную дозу эуфиллина (6 мг/кг) вводят за 15 мин (если больной в ближайшие 6 ч уже получал эуфиллин, то вводят половинную дозу препарата). Далее используют те же поддерживающие дозы, что и при тяжелом приступе и I стадии астматического статуса. Одновременно назначают преднизолон (2-3 мг/кг - ½ дозы внутривенно и ½ дозы внутримышечно), повторные введения могут быть каждые 6 ч.

III стадия астматического статуса является показанием для перевода больного на ИВЛ. В этой стадии может быть использована «пульс-терапия» стероидами – введение метилпреднизолона в разовой дозе 10-15 мг/кг, половина из которой вводится внутривенно, половина – внутримышечно.

Проводят коррекцию патологического ацидоза введением гидрокарбоната натрия. Имеются данные о положительном эффекте в этой стадии гемосорбции и плазмафереза, которые повышают чувствительность b2-адренорецепторов.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав