АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Симптомы, характерные для рака прямой кишки, встречаются при многих заболеваниях кишечника

Симптомы, характерные для рака прямой кишки, встречаются при многих заболеваниях кишечника. На ранних стадиях опухоли они появляются лишь периодически. Постепенно выраженность и частота их появления нарастают. Для удобства запоминания симптомы рака можно разделить на 4 группы.

Патологические выделения. Кровь, слизь, гной к моменту установле­ния диагноза наблюдаются у многих больных, чаще при экзофитных опухо­лях. Наиболее характерна примесь крови в каловых массах. Она отмечается у 85% больных. Кровотечение редко бывает обильным, чаще имеет вид от­дельных капель крови, появление которых предшествует каловому столбику. В других случаях кровь видна на поверхности калового комка. Иногда кровь смешана со слизью, реже с гноем, а выделения имеют ихорозно-гнойный ха­рактер и отличаются зловонным запахом.

Запомните обязательно!

Даже однократное обнаружение кроки в каловых мас­сах подозрительно на рак.

Слизь в каловых массах наблюдается примерно у 1/3 больных, чаще при высоко расположенных опухолях. Появление слизи вызвано сопутствующим проктитом. Слизь обнаруживают в смеси с сукровичными или гнойными вы­делениями, реже - в виде небольших скоплений и полупрозрачных белесова­тых хлопьев.

Гнойные выделения встречаются редко. Они обусловлены вторичной ин­фекцией и так же, как и слизь, свидетельствуют о наличии сопутствующего проктита. В отличие от белесоватых или зеленоватых гнойных выделений при банальных воспалениях, при раке они имеют вид желтоватого или буро­го ихорозного гноя. Обычно встречаются при распаде и изъязвлении опухоли.

Нарушения функции кишечника. Нарушения функции кишечника разнообразны и для рака менее специфичны, чем патологические выделения. Они заключаются в изменении ритма опорожнения кишечника и деформаци­ях калового столбика.

Нарушения ритма опорожнения кишечника чаще всего проявляются запорами. Примерно у 20% больных запоры являются первым симптомом заболевания. Каловые массы после длительной задержки стула при наличии опухоли отличаются обилием и зловонным запахом. В других случаях у больных остается чувство неполного опорожнения кишечника, приводящее к ложным позывам и повторным попыткам освободиться от каловых масс.

Обтурационная непроходимость при раке прямой кишки встречается ред­ко (2-4%), преимущественно при расположении опухоли в узком ректосигмоидном отделе.

Поносы наблюдаются реже, чем запоры. Они связаны с усиленной секре­цией из-за сопутствующего проктита. Поносы могут быть стойкими и упорно не поддаваться терапевтическому лечению. Иногда они сменяются запорами и тогда носят характер перемежающихся. Чаще возникают «ложные» поно­сы с частыми позывами на низ и выделением незначительного количества кровянистых или слизистых масс.

Изменение формы калового столбика при раке прямой кишки наблюда­ется редко. В таких случаях каловые массы могут оказаться сплющенными или иметь вид шаровидных образований, тонких нитей или тяжей. Несмотря на редкость, эти изменения, характерные также для спастического колита и некоторых других заболеваний кишечника, при систематическом появлении весьма подозрительны на рак и требуют специального обследования.

Запомните обязательно!

Беспричинно возникшие запоры или поносы, либо изме­нение формы калового столбика требуют специального обследования кишечника.

Болевые ощущения. Боль при раке прямой кишки появляется поздно. При раке ампулы она возникает в результате прорастания опухолью всей толщи кишечной стенки. В таких случаях боль постоянная, ноющая, иногда усиливается при дефекации, может отдавать в задний проход, копчик, низ живота. При опухоли ректосигмоидного изгиба боль вначале возникает крат­ковременно и связана с усиленной перистальтикой. Только при анальном ра­ке боль появляется в ранней стадии, локализуется в заднем проходе и может явиться ведущим симптомом заболевания, так как носит жгучий характер и усиливается при ходьбе и акте дефекации.

Нарушение общего состояния. Общее состояние при раке прямой кишки нарушается редко, но примерно у 20% больных обнаруживают сниже­ние массы тела. С наибольшим постоянством отмечается анемия.

Дифференциальный диагноз проводят с геморроем, трещиной заднего прохода, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

Для геморроя характерно появление крови в конце акта дефекации, но этот признак имеет относительное значение, так как встречается при сочета­нии геморроя и рака прямой кишки.

Трещина заднего прохода, наряду с кровянистым или сукровичным отде­ляемым, проявляется жгучей болью при акте дефекации.

Для острого проктита характерна боль, упорные поносы и тенезмы, для дизентерии - жидкий частый стул с большим количеством слизи и незначи­тельной примесью крови.

Поскольку существенных клинических отличий рака прямой кишки от пе­речисленных заболеваний не существует, окончательный диагноз устанавли­вают только после специального обследования прямой кишки.

Диагностика

• Запомните обязательно!

Опрос. При сборе жалоб и выяснении анамнеза особое внимание уделяют выявлению «сигналов тревоги», времени и последовательности возникнове­ния симптомов, их стойкости или периодичности появления.

Для рака прямой кишки характерна продолжительность заболевания в те­чение нескольких недель или месяцев, но подозрительным является даже од­нократное появление любого из сигналов тревоги.

У лиц, длительно страдавших геморроем или другим хроническим заболе­ванием кишечника, следует подумать об опухоли при изменении характера жалоб или при появлении патологических симптомов после длительного бла­гополучного периода.

• "Сигналами тревоги", заставляющими заподозрить рак прямой

примесь крови в кале, даже при однократном ее появлении;

стойкие запоры или запоры, сменяющиеся поносом с отхождением дурно пахнущих каловых масс;

неполное опорожнение прямой кишки после дефекации;

изменение формы и объема, деформация калового столбика;

постоянные или периодически болевые ощущениялюбого ха­рактера в области малого таза.

При наличии любого из «сигналов тревоги» необходимо специальное об­следование, в первую очередь, пальцевое исследование прямой кишки.

Запомните обязательно!

Пальцевое исследование - обязательный метод обсле­дования при любых нарушениях со стороны прямой кишки.

Пальцевое исследование чаще производят в коленно-локтевом положении вольного или в положении больного на спине, но не следует забывать о пре­имуществах обследования в положении на корточках. В этом положении прямая кишка смещается книзу, и при пальцевом исследовании удается обна­ружить опухоли, расположенные на расстоянии 8-9 см от заднего прохода.

Техника исследования. Надевают перчатку, указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят в задний проход. Круговыми движения­ми последовательно ощупывают окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в про­свет кишки образований.

Запомните обязательно!

Рак прощупывается в стенке кишки в виде плотной опу­холи или язвы.

При раке прощупывается плотное безболезненное или мало болезненное бугристое образование или язва плотной консистенции с неровным дном и выступающим бугристым краем. На перчатке после исследования обычно видна кровь.

Пальцевое исследование следует производить при любых нарушениях со стороны прямой кишки.

Запомните обязательно!

Установление диагноза любого заболевания прямой кишки только на основании жалоб без пальцевого исследо­вания - грубейшая ошибка.

Ректороманоскопия. Ректороманоскопия - основной метод обследо­вания при патологических состояниях прямой кишки.

Перед исследованием кишечник очищают с помощью клизм. Клизмы обычно делают накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до процедуры.

Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного с хоро­шо прогнутой в поясничном отделе спиной. В тубус вставляют обтуратор, смазывают его вазелиновым маслом и продвигают прибор через анальный канал на глубину 5-6 см. После этого обтуратор извлекают, надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зрения продвигают тубус на расстояние 25-30 см. При продвижении инструмента тубус скользит по передней поверхности крестца, а врач должен видеть открывающийся про­свет кишки. Для этого следует периодически нагнетать воздух из баллона.

Направление тубуса должно повторять изгибы кишки: после того, как пройден анальный отдел, конец тубуса направляют вверх, затем постепенно возвращают в горизонтальное положение, а на расстоянии 15-17 см отклоня­ют влево, чтобы проникнуть в ректосигмоидный отдел. Осмотр кишки произ­водят дважды: при введении прибора и при его извлечении.

Раковая опухоль при ректороманоскопии имеет вид экзофитного или блюдцеобразного бугристого образования (рис. 15.6-15.7). Опухоль темно-багрового цвета, со следами геморрагии, участками распада и фибринозными наложениями. При дотрагивании тубусом ощущается плотность, но в то же время новообразование легко кровоточит. При эндофитных опухолях видно циркулярное сужение белесоватого цвета или край плоского суживающего просвет кишки изъязвления.

Рис. 15.6. Ректороманоскопия. Экзофитный рак прямой кишки.

Рис. 15.7. Ректороманоскопия. Блюдцеобразная форма рака прямой кишки.

• Запомните обязательно!

Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование дает возможность до­кументально подтвердить наличие опухоли. На рентгенограммах виден де­фект наполнения различной формы и величины с неровными краями (рис. 15.8), а при циркулярном росте опухоли - асимметричное сужение кишки.

Рис. 15.8. Ирригограмма. Рак прямой кишки.

1. Дефект наполнения на левой боковой стенке.

2. Правый контур срезан и деформирован на большом протяжении.

Дополнительные методы обследования. При раке прямой кишки ис­пользуется ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Их применяют для определения степени распространенности процесса и выбора схемы лечения, но в клинический минимум обследования они не входят.

Система ранней диагностики. Скрининг проводят путем пальцевого об­следования прямой кишки и с помощью гемокульт-теста. Пальцевое обследо­вание должно обязательно производиться в смотровых кабинетах.

Профилактическому обследованию подвергают лиц обоего пола старше 45 лет и людей группы повышенного риска, независимо от возраста.

К группе повышенного риска относят близких родственников больных раком толстой и прямой кишки и людей, лечившихся ранее по поводу поли­пов и полипоза кишечника. Пальцевое исследование производят ежегодно. Лиц группы риска 1 раз в 5 лет подвергают колоноскопии.

Плановый скрининг производят с помощью гемокульт-теста. Злокачест­венные новообразования обнаруживают у 2,3-4,0 на 1000 обследованных старших возрастных групп.

Лечение

Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки являет­ся оперативное вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапевтическое воздействие оказывают паллиативный эффект и используются как дополне­ние к хирургическому лечению. Исключением из общего правила является рак анального отдела в 1 и 2 стадиях, который может быть излечен с помо­щью лучевой терапии.

Радикальные операции

Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и стадии забо­левания. Исходят из того, что за пределы видимой опухоли раковые клетки распространяются по длине кишки на небольшое расстояние. Поэтому резек­ция кишки на расстоянии 5 см проксимальнее и дистальнее новообразования, обеспечивает достаточную радикальность операции.

• Запомните обязательно!

Передняя резекция заключается в удалении пораженного участка, от­ступя на 5 см от края опухоли, и наложении прямого анастомоза между кон­цами кишки (рис. 15.9). Такая операция технически выполнима при новооб­разованиях, расположенных на расстоянии 12 и более см от заднего прохода.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (протяги­ванием). Ее производят при расположении опухоли на расстоянии 4-12 см от заднего прохода (рис. 15.10). Брюшной этап операции заключается в мобили­зации прямой и сигмовидной кишок до такого уровня, чтобы опустить сигмовидную кишку без натяжения сосудов в малый таз. Над погруженной в малый таз кишкой ушивают брюшину и закрывают брюшную рану.

После этого производят анальный этап операции. Растягивают пальцами сфинктер заднего прохода и выше сфинктера на уровне прямокишечно-заднепроходной линии со стороны слизистой пересекают дистальный отдел прямой кишки, оставляя сфинктер неповрежденным. Мобилизованную кишку вместе с опухолью протягивают через растянутый анальный канал наружу. Вытянутую кишку пересекают и удаляют вместе с опухолью. Оставляют избыток кишки, выступающий на 5-6 см из заднего прохода, или подшивают проксимальный конец к слизистой анального отдела.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При низко расположенных опухолях (менее 4 см от заднего прохода) из-за опасности рецидива сохранять сфинктер рискованно. В этих случаях выполняют брюш­но-промежностную экстирпацию прямой кишки (рис. 15.11). Во время брюшного этапа производят мобилизацию и пересекают сигмовидную киш­ку. Проксимальный конец ее вшивают в кожу левой подвздошной области, формируя противоестественный задний проход. Дистальный конец зашива­ют, после чего мобилизованную прямую кишку вместе с опухолью погружа­ют в малый таз и ушивают над ней тазовую брюшину. На промежности двумя овальными разрезами окаймляют задний проход и удаляют мобилизованную кишку вместе с опухолью.

Наличие противоестественного заднего прохода больные переносят мучи­тельно. Естественно стремление хирургов использовать более физиологич­ные оперативные вмешательства. Однако, несмотря на неудовлетворитель­ные функциональные возможности, хирурги вынуждены прибегать к брюшно-промежностной экстирпации и при высоко расположенных новообразова­ниях, если из-за прорастания опухолью окружающих тканей или технических затруднений другие операции невозможны.

Вынужденной является также операция Гартмана. Ее производят при опухолях, нижний полюс которых располагается на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода. Она показана лицам старше 65-70 лет с тяжелыми со­путствующими заболеваниями, препятствующими выполнению резекции кишки с восстановлением ее непрерывности. Ее выполняют при непроходи­мости кишечника на почве рака ободочной или прямой кишки, если необхо­димо быстро завершить операцию или имеются значительные трофические нарушения кишечной стенки, при которых наложение анастомоза опасно. После стихания воспалительного процесса больных оперируют повторно, восстанавливая непрерывность кишечной трубки путем наложения соустья Между проксимальным и дистальным отрезками кишки.

Рис. 15.9. Схема передней резекции прямой кишки.

Рис. 15.10. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.

Рис. 15.11. Схема брюшно-промежностной экстирпа­ции прямой кишки.

Экономные операции. Этим термином обозначают иссечение, электроэксцизию или электрокоагуляцию опухоли трансанальным путем. Новообра­зование удаляют в пределах здоровых тканей под местной анестезией, что особенно важно у ослабленных больных преклонного возраста, которым про­тивопоказаны полостные вмешательства.

Экономные операции допустимы при малигнизированных полипах, а так­же при умеренно или высокодифференцированных подвижных злокачест­венных новообразованиях диаметром менее 4 см, не занимающих всей ок­ружности кишки, если поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем. При прорастании опухоли в мышечный слой допустимость трансанальных экономных операций проблематична. В этих случаях хирур­гическое вмешательство дополняют лучевой терапией или адъювантной химиотерапией.

Отдаленные результаты после таких операций при раннем раке вполне удовлетворительны, но из-за опасности рецидива диспансерное наблюдение за излеченными должно осуществляться с особой тщательностью.

Паллиативные операции. При технически удалимых запущенных опухо­лях вышеописанные операции производят с паллиативной целью. Это позво­ляет продлить жизнь больных и облегчить их существование. Метастазы в печени противопоказанием не служат, но требуют дополнительного лечения.

При неудалимых стенозирующих просвет кишки или распадающихся опу­холях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пере­секают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюш­ную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав