|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Его семьи — заполняют родители
(нужный балл — в соответствии с имеющимися проблемами — следует обвести кружком)
| Физическое функционирование [проблемы]
| никогда
| почти никогда
| иногда
| часто
| почти всегда
| Общий балл (макс.20)
| | 1быстро устает в подвижных играх
|
|
|
|
|
|
| 2. затрудняется бросать и ловить мяч
|
|
|
|
|
|
| 3. затруднения при прыганий на двух ногах
|
|
|
|
|
|
| 4. низкая двигательная активность
|
|
|
|
|
|
| 5. затруднено самостоятельное передвижение
|
|
|
|
|
|
| Психоэмоциональное функционирование[проблемы]
| никогда
| почти никогда
| иногда
| часто
| почти всегда
| Общий балл (макс.20)
| | 1. повышенная возбудимость, капризен
|
|
|
|
|
|
| 2. повышена тревожность, имеются страхи
|
|
|
|
|
|
| 3. плаксив, малоактивен
|
|
|
|
|
|
| 4. плохо засыпает, нарушен сон
|
|
|
|
|
|
| 5. бывают приступы злости, агрессии
|
|
|
|
|
|
| Социальное функционирование [проблемы]
| никогда
| почти никогда
| иногда
| часто
| ПОЧТИ
всегда
| Общий балл (макс.20)
| | 1. трудно вступает в контакт с другими детьми
|
|
|
|
|
|
| 2. не проявляет самостоятельности («Я сам!»)
|
|
|
|
|
|
| 3. есть проблемы поведения в новой обстановке
|
|
|
|
|
|
| 4. требует повышенного внимания со стороны родителей, навязчив
|
|
|
|
|
|
| 5. затруднения при восприятии речи взрослых
|
|
|
|
|
|
| Способность к обучению, умственное восприятие [проблемы]
| никогда
| почти никогда
| иногда
| часто
| почти всегда
| Общий балл (макс. 20)
| | 1затрудняется различать основные цвета, форму и величину
|
|
|
|
|
|
| 2 плохая память (плохо запоминает стихи)
|
|
|
|
|
|
| 3 не проявляет должного интереса к окружающему миру («почему7»)
|
|
|
|
|
|
| 4 затруднения при копировании действий взрослого
|
|
|
|
|
|
| 5. затрудняется словами выразить свое желание
|
|
|
|
|
|
| Условия жизни семьи ребенка:
| Нет
| Да
| Заболеваемость
| Нет
| Да
| | 1состав семьи. - неполная - многодетная (3-4 ребенка) - многодетная (5 и более детей)
| 0 0
| 1 1
| 1 острая - 4 и более раз в году есть фоновые заболевания - анемия - аллергия, бронхиальная астма - частые ангины, отиты, аденоиды - нарушения зрения, слуха
|
0 0
0 0
|
1 2
2 2
| | 2 обеспеченность среднедушевой доход семьи в месяц - 2001 р и больше -1000-2000 р -от501 р до 1000р - 500 р и менее
|
| 0 1 2 3
| 2 есть хроническое заболевание - не требующее систематического лечения - требующее систематического лечения
| 0 0
| 2 3
| | 3 жилище - без удобств - сырое/холодное - коммунальная квартира, общежитие - без постоянного места жительства
| 0 0
| 1 2 2
| 3- инвалидность - не требующая специальных вспомогательных средств - требующая применения коляски, протеза, домашнего ухода ит.п - с полной потерей зрения или способности передвижения или сознания
| 0 0
| 3 4
| | 4 проблемы семьи - конфликтная ситуация - есть правонарушители - пьющие - наркоманы
| о оо о
| 1 2 3 3
|
| Общий балл по условиям жизни семьи (макс. 20)
|
| Общий балл по условиям жизни семьи (макс. 20)
|
|
| Комплексная оценка здоровья ребенка
| | Сумма баллов:
| Группы здоровья:
| по заболеваемости:
| по качеству жизни:
| Группа условий жизни семьи*
| |
| Заключение:
|
|
|
| Таблица 31 ОПРОСНИК (указать пол, возраст)
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав
|
