АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез заболевания. Кураторская история болезни

Кураторская история болезни

Больная К., 30 лет

История болезни № 17463

Куратор студентка 4 курса 5 группы

педиатрического факультета Абышова С.А.

Сроки курации: 06.11 – 12.11.2012

Дата сдачи: 20.11.12

Паспортная часть

Больная К., 30 лет

Пол – женский

Домашний адрес – Онежский район

Профессия – бухгалтер

Место работы, должность – ОАО АТМавто, бухгалтер-кассир

Дата поступления – 04.11.2012 в 18ч. 36мин.

Диагноз при направлении - острый холецисто-панкреатит, хронический гастродуоденит

Диагноз при поступлении - острый панкреатит, отечная форма

Заключительный клинический диагноз:

а) основной диагноз: острый паренхиматозный панкреатит

б) осложнения основного диагноза: -

в) сопутствующие заболевания: -

Жалобы

На момент первичного клинического обследования больная жаловалась на интенсивную боль в верхних отделах живота с иррадиацией в поясничную область, многократную рвоту, анорексию, недомогание. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, нервной, эндокринной систем не предъявляла.

Анамнез заболевания

Заболела остро, 04.11.2012 года, около 1ч. 30мин. в период бодрствования. Впервые появились острые интенсивные боли в верхней половине живота с преимущественной локализацией слева, многократная рвота вначале желудочным содержимым, затем желчью. Со слов больной, накануне она употребляла алкоголь и жареные яйца в пищу. Первый раз обратилась в скорую помощь, когда была на работе, около 13ч.00мин. Была сделана инъекция анальгетика, но без положительного эффекта. Повторно обратилась за медицинской помощью в 18ч.00мин., в связи с усилением болей, после чего и была госпитализирована в экстренном порядке в 1 хирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы в 18ч.30 мин., с целью дообследования, уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Основные жалобы на момент поступления: интенсивные боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберья и поясничную область. Состояние больной тяжелое; сознание ясное; положение с ограниченной физической активностью; кожный покров без наличия патоморфологических элементов; температура тела 37^oС. Артериальное давление 170 и 110 мм рт.ст., пульс 102 в минуту, тоны сердца ясные, шумы отсутствуют. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, регулярное, контролируемое. Язык сухой, умеренно обложен налетом густо-белого цвета. Живот округлой формы, несимметрично участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации - болезненность в эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы; симптомы раздражения брюшины отсутствуют; печень не увеличена; селезенка не пальпируется; дефекация регулярная, кал оформленный. Диагноз при поступлении: острый панкреатит?

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав