АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз

К., 30 лет, находилась с 04.11.2012 года в первом хирургическом отделении АОКБ с заключительным клиническим диагнозом острый паренхиматозхный панкреатит. Больная экстренно доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом острый панкреатит, отечная форма и была госпитализирована в 1 хирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы с целью дообследования, уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Заболела остро. 4 ноября около 1 часа 30 минут, в период бодрствования, впервые появились острые интенсивные боли в верхней половине живота, а также многократная рвота вначале желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым и желчью. В связи с возникновением данных признаков, пациентка обратилась в скорую помощь около часа дня, была сделана инъекция анальгетика, но без положительного эффекта.

При поступлении в 1 хирургическое отделение АОКБ, больная жаловалась на интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в подреберья и поясничную область. Состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Положение с ограниченной физической активностью. Поведение адекватное. Кожный покров без наличия патоморфологических элементов. Пульс 102 в минуту, АД- 170 и 110 мм рт.ст., ЧД – 17 в минуту. Мочеиспускание и моча без особенностей. Язык сухой, умеренно обложен налетом густо-белого цвета. Живот округлой формы, несимметрично участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации – болезненность в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, а также в левом нижнем квадранте в проекции сигмовидной кишки. Печень увеличена. Дефекация регулярная, кал оформленный.

При поступлении в стационар был установлен диагноз: «острый панкреатит?».

Больная была госпитализирована в экстренном порядке в 1 хирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы 4 ноября 2012 года в 18ч.30мин.

В отделении был составлен план курации: обследование, консервативная терапия. Лечение: голод, катетеризация центральной вены, антибактериальная терапия (Ципрофлоксацин), антисекреторная (противоязвенная) терапия (Омепразол), купирование болевого синдрома (Анальгин).

На момент начала курации отмечались жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, общая слабость, недомогание.Состояние средней степени тяжести. Кожа бледно-розового цвета, без патоморфологических элементов. Тургор кожи сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Частота дыхания 17 в минуту. АД – 130 и 80 мм рт.ст.Частота сердечных сокращений и пульс 100 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области, а также в нижнем левом квадранте в проекции сигмовидной кишки. Физиологические отправления без патологии.

Были проведены дополнительные исследования:

Лабораторные исследования:

1)Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,38 х10¹² /л

Гемоглобин - 136 г/л

Цветовой показатель 0,9

Тромбоциты – 250х 10⁹ /л

Лейкоциты - 12,5х10⁹ /л ­ (N: 3 – 8х 10⁹ /л)

Гематокрит – 36%

СОЭ - 13 мм/ч ­ (N: 2-10 мм/ч)

Заключение: повышение уровня лейкоцитов в крови, а также повышение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Исследование крови на глюкозу:

Глюкоза крови – 4,34 ммоль/л

Заключение: патологических изменений нет

Коагулограмма:

Фибриноген – 10,35 г/л

Протромбиновый индекс – 96 %

Заключение: патологических изменений нет

Биохимическое исследование крови:

Билирубин общий – 18,2 мкмоль/л ­(N: 3,4 — 17,1 мкмоль/л)

Заключение: повышенный уровень билирубина говорит о наличии воспалительного процесса в крови.

2)Общий анализ мочи

Заключение: патологических изменений не выявлено.

Инструментальные методы исследования:

1)Обзорная рентгенография груди с захватом диафрагмы:

Легкие расправлены, пневматизированы. Плевральные полости свободные. Свободного газа над куполом диафрагмы не выявлено.

Обзорная рентгенография живота:

Высокое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности. Свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено. Признаки дискинезии желудка и кишечника вследствие увеличения расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки.

2) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

Печень на 2,5 см ниже реберной дуги, правая доля размером 180 мм, левая доля 101 мм, контуры ровные, структура повышенной эхогенности, диффузно изменена, мелкозернистая. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Поджелудочная железа увеличена во всех отделах, контуры неровные, структура пониженной эхогенности, диффузно изменена с гипоэхогенными участкамиЗаключение: Гепатомегалия с диффузными изменениями.

Острый панкреатит.

3) Электрокардиограмма:

Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 125 в минуту. Полувертикальное положение электрической оси. Нарушение реполяризации по задней стенке левого желудочка.

4) Фиброэзофагогастродуоденоскопия:

Слизистая желудка с яркой гиперемией, складки утолщены, перистальтика активная, сосудистый рисунок не выражен, патологических образований нет. Привратник отечен. Дуоденогастральный рефлюкс выражен. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки с выраженной гиперемией, отечностью.

Заключение: Рефлюкс-гастрит. Хронический гастродуоденит, обострение.

На основании дополнительных методов исследования лечащим врачом был установлен диагноз: «острый панкреатит, отечная форма».

Пациентке была продолжена консервативная терапия, в которую были добавлены дополнительные препараты: антибактериальная терапия (имипенем) с 6.11.2012, антисекреторная (противоязвенная) терапия (Ранитидин) с 6.11.2012, купирование болевого синдрома (Димедрол) с 6.11.2012.

На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика в виде улучшения общего состояния, отсутствия жалоб на прежде отмечаемые боли в эпигастральной области. На момент окончания курации больная была выписана На момент окончания курации больная была выписана.

Рекомендации:

- продолжить обследование и лечение у участкового врача терапевта,

- выполнить повторное УЗИ органов брюшной полости через 2 месяца,

- проконсультироваться у кардиолога на предмет высокого давления и изменений на ЭКГ

Прогноз относительно жизни – благоприятный.

Относительно исхода заболевания – благоприятный.

Относительно трудоспособности – благоприятный.

Список используемой литературы:

1) Р.А.Григорян, «Абдоминальная хирургия» в 2-х томах, Москва,2006 год, стр. 608 – 1 том, 672 – 2 том

2) Л. Н. Бисенкова и В. М. Трофимова, «Госпитальная хирургия», Москва, 2005 год, 435 стр.

3) Ю.Л. Шевченко, «Частная хирургия», Спб, 2007 год, 245 стр.

4) М.Д. Машковский, «Лекарственные средства», Москва, 2007 год, 789 стр.

5) Сайт: http://bibliofond.ru/view

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1338 | Нарушение авторских прав