|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРИНЦИПЫ ЛечениЯ. 1. Антибактериальная терапия – единственный научно-обоснованный метод лечения внебольничной пневмонии.
1. Антибактериальная терапия – единственный научно-обоснованный метод лечения внебольничной пневмонии.
2. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и иммуноглобулина для в/в введения), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС.
3. НПВС следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и обезболивающего эффектов.
Таблица 1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.
| Группа пациентов
| Возбудители
| ЛС выбора
| | Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 месяца АБ ≥2 дней
| Streptococcus pneumonia
Chlamydophyla pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Hemophylus influenzae
| амоксициллин
макролиды
| | Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшие за последние 3 месяца АБ ≥2 дней
| Streptococcus pneumonia
Chlamydophyla pneumonia
Hemophylus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
| амоксициллин/клавуланат ± макролиды
или
амоксициллина/сульбактам ± макролиды
или
респираторный фторхинолон
| Таблица 2. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых в амбулаторных условиях.
| Лекарственные средства
| Режим дозирования (внутрь)
| Режим дозирования (в/м)
| | Аминопенициллины
| | Амоксициллин
| 0,5 – 1,0 г 3 раза в сутки
|
| | Ингибиторзащищенные пенициллины
| | Амоксициллин + клавулановая кислота
| 0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 – 2,0 г 2 раза в сутки
|
| | Амоксициллин + сульбактам
| 1,0 г 3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки
|
| | Макролиды
| | Азитромицин
| 0,5 г 1 раз в 1-ые сутки, затем 0,25 г 1 раз следующие 5 дней
|
| | Кларитромицин
| 0,5 г 2 раза в сутки
|
| | Кларитромицин СР
| 1,0 г 1 раз в сутки
|
| | Джозамицин
| 0,5 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки
|
| | Респираторные фторхинолоны
| | Гемифлоксацин
| 0,32 г 1 раз в сутки
|
| | Моксифлоксацин
| 0,4 г 1 раз в сутки
|
| | Левофлоксацин
| 0,5 г 1 раз в сутки
|
| | Цефалоспорины III поколения *
| | Цефотаксим
|
| 1,0 – 2,0 г 2 – 3 раза в сутки
| | Цефтриаксон
|
| 1,0 – 2,0 г 1 раз в сутки
| | Цефтазидим
|
| 1,0 г 3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки
| *В амбулаторных условиях парентеральные антибиотки не имеют преимущества перед пероральными при лечении пневмонии. В исключительных случаях (низкий комплаенс, отказ или невозможность госпитализации) возможно назначение цефалоспоринов III поколения (предпочтительно - цефтриаксон). Возможно их сочетание с макролидами перорально.
Оценка эффективности антибактериальной терапии:
1. Первую оценку проводят через 48-72 часа после начала терапии.
2. Критерии эффективности:
а. температура менее 37,5
б. отсутствие интоксикации
в. отсутствие ДН (ЧДД < 20 в минуту)
г. отсутствие гнойной мокроты
Длительность антибактериальной терапии:
При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 часов – в среднем 7 дней. Тяжелая ВП - 10 дней. ВП, вызванная Staphylococcusaureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeroginosa рекомендуют лечить не менее 14 дней. Легионелезная пневмония – 7-14 дней.
Таблица 3. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
| Клинические признаки
| пояснения
| | Стойкий субфебрилитет (37-37,5)
| при отсутствии признаков инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативная дисфункция), медикаментозная лихорадка
| | Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)
| могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев
| | Сухой кашель
| может быть 1-2 месяца после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, у больных с ХОБЛ
| | Увеличение СОЭ
| неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
| | Сохранение хрипов при аускультации
| могут наблюдаться в течение 3-4 недель и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
| | Сохраняющаяся слабость, потливость
| проявление постинфекционной астении
| Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):
| Лекарственные средства
| Режим дозирования
| | Производные триазола
| | Флуканозол
| 0,05 г 1 раз в сутки 7 дней
| | Другие вакцины для профилактики бактериальных инфекций
| | Лизаты бактерий
| 0,007 г 1 раз в сутки до исчезновения симптомов заболевания, но не менее 10 дней. В последующие 2 месяца для профилактики 2 курса по 10 дней с перерывами 20 дней.
| | Вакцина из антигенов условно-патогенных микроорганизмов поликомпонентная
| Места проведения иммунотерапии и иммунопрофилактики должны быть оснащены средствами противошоковой терапии
| | Производные пропионовой кислоты
| | ибупрофен
| 0,2 г при t> 38,5, МСД 2,4 г
| | Анилиды
| | Парацетамол
| 0,5 г при t > 38,5, МСД 4 г
| | Муколитические препараты
| | Карбоцитсени
| 0,75 г 2 раза в сутки
| | Ацетилцистеин
| 0,2 г 3 раза в сутки или 0,6 г 1 раз в сутки
| | Амброксол
| 0,03 г 3 раза в сутки
| | Антихолинэргические средства
| | Ипратропиума бромид
| 40 мкг 4 раза в сутки
| | Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
| | Фенспирид
| 0,08 г 2 – 3 раза в сутки
| | Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами
| | Амброксол + Натрия глицирризинат + Тимьяна ползучего травы экстракт
| 10 мл 4 раза в сутки
| Таблица 5. Немедикаментозные методы лечения, вторичной профилактики и реабилитации внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):
| Медицинская услуга
| Среднее количество
| | Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях нижних дыхательных путей
|
| | Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапозона (СМВ-терапия)
|
| | Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)
|
| | Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем
|
| | Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
|
| | Дыхательные упражнения дренирующие
|
| | Массаж грудной клетки
|
| Таблица 6. Тактика ведения больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях.
| Посещение 1
| Посещение 2
| Посещение 3
| Посещение 4
| | При обращении к врачу на основании клинических данных устанавливают диагноз, определяют степень тяжести, показания для амбулаторного лечения. Назначают клинический анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки).
| Через 3-4 суток антибактериальной терапии на основании клинической картины определяют эффективность лечения, оценивают повторный клинический анализ крови, при ухудшении - рентгенографию легких. Решают вопрос о срочной госпитализации.
| Через 7 – 10 суток антибактериальной терапии решают вопрос об отмене антибиотиков или продолжении лечения.
| Через 14 – 16 суток от начала лечения определяют трудоспособность больного, для чего назначают клинический анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки).
| Примерные сроки временной нетрудоспособности при нетяжелой внебольничной пневмонии – 15 суток.
Прогноз:
1. В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого и среднего возраста нормализация температуры происходит на 2 – 4 день лечения, а нормализация рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 – 4 недель.
2. Внебольничная пневмония может принять затяжное течение (медленно-разрешающая пневмония) - на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-ой недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких.
Факторы риска затяжного течения пневмонии:
- возраст старше 55 лет
- алкоголизм
- наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний
- тяжелое течение ВП
- мультилобарная инфильтрация
- высоковирулентные возбудители (Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumonia и другие грамотрицательные энтеробактерии, Legionellapneumophylla)
- курение
- клиническая неэффективность стартовой терапии
- вторичная бактериемия
- иммунодефицитные заболевания/состояния (прием ГКС).
3. Если есть факторы риска затяжного течения заболевания и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование через 4 недели. Если факторов риска затяжного течения нет или нет клинического улучшения, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования с целью дифференциальной диагностики (КТ, фибробронхоскопия и др. методы, указанные в стандарте первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года (см. приложение 1.)
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав
|
