АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дневник наблюдения за больной

Г.

Жалобы на умеренные, тянущие боли внизу живота, умеренные белые выделения из половых путей, общую слабость, сонливость. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы теплые, чистые, умеренной влажности, цвет - обычный, с оттенком загара. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Дыхательная система: аускультативно - дыхание

В легких перкуторно – звук легочный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания: 18 экскурсий/мин. Пульс - 86 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени соответствует уровню правой реберной дуги, плотноэластической консистенции, закругленный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез 1,5 л, цвет мочи нормальный, стул обычного цвета, регулярный, оформленный.

Гинекологическое исследование:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, промежность высокая, рубцов, повреждения слизистой оболочки, кожных покровов, кондилом и других патологических элементов нет.

Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища розовая, чистая. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Выделения беловатые, умеренные, без запаха. Влагалище орошено фурацилином.

Влагалищное исследование: Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичны. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров, плотноэластической консистенции, безболезненна. Маточный зев закрыт, частично проходим для пальца.

Бимануальное исследование: Своды свободные. Тело матки плотной консистенции, отклонено кзади, ограничено в подвижности. При пальпации безболезненно. Отмечается болезненность при пальпации в области придатков, придатки не пальпируются.

Г.

Жалобы на фоне проводимого лечения исчезли. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы теплые, чистые, умеренной влажности, цвет - обычный, с оттенком загара. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Дыхательная система: аускультативно - дыхание

В легких перкуторно – звук легочный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания: 19 экскурсий/мин. Пульс - 82 удара в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени соответствует уровню правой реберной дуги, плотноэластической консистенции, закругленный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез 1,5 л, цвет мочи нормальный, стул обычного цвета, регулярный, оформленный.

Гинекологическое исследование:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, промежность высокая, рубцов, повреждения слизистой оболочки, кожных покровов, кондилом и других патологических элементов нет.

Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища розовая, чистая. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружний зев щелевидной формы. Выделения слизистые, умеренные, без запаха. Влагалище орошено фурацилином.

Влагалищное исследование: Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичны. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров, плотноэластической консистенции, безболезненна. Маточный зев закрыт, частично проходим для пальца.

Бимануальное исследование: Своды свободные. Тело матки плотной консистенции, отклонено кзади, ограничено в подвижности. При пальпации безболезненно. Придатки не пальпируются, область придатков при пальпации безболезненна.

Эпикриз

Больная Лазарева Татьяна Борисовна поступила в гинекологическое отделение 4 ГКБ 21.10.2002 г. для проведения стационарного лечения по направлению МСЧ "Орбита" с диагнозом: Хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения.

При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, повышение температуры тела до 40°C, периодические желтые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Данные симптомы беспокоят больную в течение последних 2 недель.

Больной себя считает с 1999 года, когда, со слов больной, у нее появилась нерегулярность менструального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боли в молочных железах, повышение температуры тела до 37°C накануне менструаций, недомогание, общую слабость, беловатые выделения из половых путей. Больная обследовалась, был поставлен диагноз хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения. Лечилась амбулаторно. Результатом лечения явилось исчезновение жалоб, нормализация менструального цикла. У гинеколога наблюдалась регулярно. В течение последнего года отмечает появление обильных нерегулярных менструаций с периодической задержкой в 2-4 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7°C накануне менструаций, периодические белые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Больная обратилась за медицинской помощью в МСЧ "Орбита", была госпитализирована в гинекологическое отделение 4 ГКБ.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1990 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании были получены следующие данные: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Данные гинекологического обследования: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, промежность высокая, рубцов, повреждения слизистой оболочки, кожных покровов, кондилом и других патологических элементов нет. Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища розовая, чистая. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Выделения беловатые, умеренные, без запаха. Влагалище орошено фурацилином. Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичны. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров. Бимануальное исследование: Тело матки плотной консистенции, отклонено кзади, ограничено в подвижности, увеличено до 8 недель. При пальпации болезненно. С обеих сторон пальпируются увеличенные придатки, болезненные при пальпации. Слева определяется опухолевидное образование эластической консистенции 12*10*9 см, мало подвижное, болезненное.

Связки матки не определяются.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 21.10.2002):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 19 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 8,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► УЗИ органов малого таза (от 21.10.2002):

Матка в anteflexio. Размеры матки: 6,0 x 3,3 х 5,5, контуры ровные, структура однородная. Правый яичник – 2,3 х 1,9, левый – подтянут к матке – 2,8 х 2,0 см, структура их неоднородная.

Заключение: ультразвуковые признаки хронического аднексита, спаечного процесса слева.

► Мазок на гонококки (от 21.10.2002):

► Мазок на онкоцитологию (от 21.10.2002):

Заключение: цитограмма без особенностей.

► Мазок-отпечаток (от 21.10.2002):

Заключение: цитограмма без особенностей.

► Посев из цервикального канала (от 21.10.2002):

Выделено: 1. Streptococcus epidermicus, умеренный рост, чувствителен к цефаперазону, оксациллину, фузидину, эритромицину, рифампицину, микомицину, ампициллину, пенициллину, гентамицину, офлоксацину. 2. Enterococcus, умеренный рост, чувствителен к ампициллину, пенициллину, гентамицину, рифампицину, микомицину, цефоперазону, оксациллину, эритромицину, фузидину, офлоксацину.

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз:

ü основной: Хроническое воспаление матки и придатков, обострение. Тубовариальное образование левых придатков.

ü осложнения основного заболевания: Пельвиоперитонит.

ü сопутствующая патология: Миома матки. Дрожжевой кольпит. Анемия.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: общий.

Диета: стол № 15.

Оперативное лечение.

Надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками и правой маточной трубой. Дренирование брюшной полости. Премедикация: Rp.: Sol. Promedoli 2%-1ml
Sol. Atropini 0,1%-1ml D.t.d.N. 6 in amp.
S. Вводить в/в, медленно, однократно.

Брюшная стенка обработана, послойно вскрыта. При ревизии - свободного гноя до 100 мл, тело матки до 8 недель, справа яичник несколько больше нормы, маточная труба гиперемирована, размеры 4*4*3 см. Слева конгломерат из тубовариального образования и петель кишечника. Выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками и правой маточной трубой. Брюшная полость осушена и послойно ушита.

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 10%-10 ml
D.t.d.N. 6 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

#

Rp.: Indometacini 0,05

D.t.d. N. 10 in supp.

S. По 1 свече в прямую кишку вечером.

#

Rp.: Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

#

Rp.: Gentamycini sulfas 0,08

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

#

Rp.: Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Rp.: Dr. “Revitum” N. 100

D.S. По 1 драже 3 раза в день.

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. В настоящее время продолжает стационарное лечение в гинекологическом отделении 4 ГКБ.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 984 | Нарушение авторских прав