АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обоснование диагноза. Диагноз: Хроническое воспапаление матки и придатков, обострение

Диагноз: Хроническое воспапаление матки и придатков, обострение. Тубовариальное образование левых придатков. Пельвиоперитонит.Миома матки.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб: на интенсивные тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, повышение температуры тела до 40°C, периодические желтые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Данные симптомы беспокоят больную в течение последних 2 недель.

2) Анамнеза заболевания: Больной себя считает с 1999 года, когда, со слов больной, у нее появилась нерегулярность менструального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боли в молочных железах, повышение температуры тела до 37°C накануне менструаций, недомогание, общую слабость, беловатые выделения из половых путей. Больная обследовалась, был поставлен диагноз хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения. Лечилась амбулаторно. Результатом лечения явилось исчезновение жалоб, нормализация менструального цикла. У гинеколога наблюдалась регулярно. В течение последнего года отмечает появление обильных нерегулярных менструаций с периодической задержкой в 2-4 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7°C накануне менструаций, периодические белые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Больная обратилась за медицинской помощью в МСЧ "Орбита", была госпитализирована в гинекологическое отделение 4 ГКБ.

3) Анамнеза функций:

Менструальная функция: Первые менструации появились в 12 лет, регулярные, окончательно установились через 2 года, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, количество теряемой крови умеренное (около 150мл). Общее самочувствие не ухудшалось. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни (с 18 лет) не изменился. После родов и абортов менструальная функция не изменялась. Последние менструации начались 2.10.2002 г.

Секреторная функция: Бели незначительные, слизистые, без запаха, периодические белые выделения из половых путей в течение 1 года.

Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, в браке, регулярная. Случайную половую жизнь отрицает. Предохраняется при помощи ВМС.

Детородная функция: Первая беременность закончилась рождением доношенного мальчика с массой 3200 г. Беременность протекала с гестозом II половины беременности. Грудью кормила 2 года. Вторая беременность закончилась рождением доношенной девочки весом 2950 г. Беременность протекала с гестозом II половины беременности, потенциальной угрозой невынашивания плода. Третья беременность закончилась медицинским абортом в срок 5-6 недель. Осложнений во время аборта не было, постабортное состояние – без особенностей. Четвертая беременность закончилась медицинским абортом в срок 7-8 недель. Осложнений во время аборта не было. Постабортный период сопровождался полименореей, нарушением регулярности менструального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренными, тянущими болями внизу живота, болью в молочных железах, повышением температуры тела до 37°C накануне менструаций. Последняя беременность в 1998 году, закончилась медицинским абортом на сроке 5 недель.

Функции смежных органов: Со стороны мочевой системы: мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5л. Со стороны кишечника отмечается нарушение функции: нерегулярный стул, склонность к запорам.

5) Данных объективного обследования: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Данные гинекологического обследования: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, промежность высокая, рубцов, повреждения слизистой оболочки, кожных покровов, кондилом и других патологических элементов нет. Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища розовая, чистая. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Выделения беловатые, умеренные, без запаха. Влагалище орошено фурацилином. Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичны. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров. Бимануальное исследование: Тело матки плотной консистенции, отклонено кзади, ограничено в подвижности, увеличено до 8 недель. При пальпации болезненно. С обеих сторон пальпируются увеличенные придатки, болезненные при пальпации. Слева определяется опухолевидное образование эластической консистенции 12*10*9 см, мало подвижное, болезненное.

Связки матки не определяются.

6) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 21.10.2002):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 19 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 8,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► УЗИ органов малого таза (от 21.10.2002):

Матка в anteflexio. Размеры матки: 6,0 x 3,3 х 5,5, контуры ровные, структура однородная. Правый яичник – 2,3 х 1,9, левый – подтянут к матке – 2,8 х 2,0 см, структура их неоднородная.

Заключение: ультразвуковые признаки хронического аднексита, спаечного процесса слева.

► Мазок на гонококки (от 21.10.2002):

► Мазок на онкоцитологию (от 21.10.2002):

Заключение: цитограмма без особенностей.

► Мазок-отпечаток (от 21.10.2002):

Заключение: цитограмма без особенностей.

► Посев из цервикального канала (от 21.10.2002):

Выделено: 1. Streptococcus epidermicus, умеренный рост, чувствителен к цефаперазону, оксациллину, фузидину, эритромицину, рифампицину, микомицину, ампициллину, пенициллину, гентамицину, офлоксацину. 2. Enterococcus, умеренный рост, чувствителен к ампициллину, пенициллину, гентамицину, рифампицину, микомицину, цефоперазону, оксациллину, эритромицину, фузидину, офлоксацину.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 401 | Нарушение авторских прав