АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение лимфедемы нижних нижних конечностей.

5.1. Выбор лечебной тактики. Консервативное лечение лимфедемы конечностей эффективно и проводится только в стадии, когда отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей пораженных конечностей, то есть в стадии лимфедемы. При развитии стойких, необратимых изменений, когда подкожная клетчатка замещается плотной соединительной тканью, а фасция склерозируется (стадия фибредемы) единственным рациоальным методом лечения является оперативное вмешательство.

5.2. Комплекс консервативных мероприятий.

Медикаментозное лечение применяют при лечении различных стадий и форм лимфедемы. Бензопироны, эффективны при лечении отёков, характеризующихся высоким содержанием белков, в особенности при первичной или вторичной лимфедеме. Наиболее широко используется детралекс. Препарат назначают с дозы 1500 мг в сутки, еженедельно увеличивая и доводя её до 3000 мг. Детралекс характеризуется высокой эффективностью и безопасностью.

Необходимо назначение препаратов, улучшающих трофику тканей (витамины), периферическое кровообращение (но-шпа, галидор, др.), микроциркуляцию (реополюглюкин, трентал); антигистаминовые препарати (супрастин, димедрол, др.); нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, диклофенак, мовалис, др.); мочегонные (фуросемид, др.); препаратов, которые препятствуют образованию рубцовой ткани (кортикостероиды, лидаза, др.).

Для профилактики рецидивов рожистого воспаления и прогрессирования заболевания проводят курсы антибактериальной терапии и ультрафиолетового облучения конечности.

Также больным назначают дренирующий массаж пораженной конечности, эластичное бинтование конечности, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.

Дренирующий массаж (ДМ) пораженной конечности - лечебная процедура, включающая осторожные массажные движения, при выполнении которых давление на ткани не должно превышать 40 мм рт. ст. ДМ способствует перемещению высокомолекулярных белков в просвет лимфатических капилляров и одновременно стимулирует сокращение лимфатических сосудов. В результате возрастает ток лимфы через подкожные сплетения и коллатерали лимфатических сосудов поражённой конечности. Во время проведения процедуры больной находится в горизонтальном положении. Воздействие производят непосредственно на кожу. ДМ проводят в направлении лимфатического тока. Процедуру выполняют медленно, с частотой 10-12 движений в минуту. Длительность сеанса может составлять от 15 до 50 минут. Противопоказанием к выполнению ДМ являются острые инфекции, тромбозы глубоких или поверхностных вен, онкологические заболевания, различные системные заболевания в стадии декомпенсации.

Переменная пневматическая компрессия (ППК) является одним из компонентов лечения лимфедемы. Обычно ППК выполняют после ДМ. Данная процедура приводит к возрастанию давления в тканях, способствует оттоку жидкости, скопившейся в интерстициальном пространстве и уменьшению отёка. ППК осуществляют с помощью пневматического устройства, разделённого на большое число камер. Каждая камера заполняется воздухом и опустошается независимо от других камер. Таким образом, камеры работают в перемежающемся режиме и при этом заполняются последовательно в направлении тока лимфы. Новейшие устройства для ППК состоят из 10-12 перекрывающих друг друга камер, предназначенных для того, чтобы обеспечить возрастание давления в направлении тока лимфы. При лечении лимфедемы конечностей используют давление 20-40 мм рт. ст., каждый сеанс ППК длится от 30 минут до нескольких часов. ППК противопоказана больным с рожистым воспалением и лимфангитом, тромбофлебитом, сердечной недостаточностью, отёком лёгких, тромбозом вен.

Эластическая компрессия - основа любой программы лечения лимфедемы конечностей. Бинты накладывают один на другой или перекрывая друг друга, они должны плотно облегать конечность. Такая повязка обеспечивает низкое, порядка 10 мм рт. ст., давление покоя и высокое, 25-50 мм рт. ст., давление при движении. Лечебный эффект эластической компрессии обусловлен защитой поражённой конечности, созданием условий для реабсорбции белков и воды, а также повышением эффективности работы мышечной помпы голени. Противопоказаниями к проведению эластической компрессии являются местный инфекционный процесс, выраженные нарушения проходимости артерий конечности, а также рак in situ. Разработана серия лечебного трикотажа с различной степенью компрессии. В случае лимфедемы верхней конечности возможно применение эластичных рукавов с перчатками или без них. При лимфедеме нижних конечностей можно применять чулки до колена, бедра или талии. Подобный трикотаж создаёт распределённую компрессию от 40 мм рт. ст. в дистальных отделах конечности до 20 мм рт. ст. в проксимальных.

Лечебная физкультура включает комплекс специальных упражнений, способствующих перемещению лимфы. Программа тренировок направлена на социальную реабилитацию пациента. При её составлении необходимо учитывать локализацию лимфедемы, а также степень поражения мышц и нервных стволов. Необходимо исключить все упражнения, которые приводит к болевым ощущениям. Также не следует выполнять упражнения, требующие значительных усилий. Основная цель тренировок - повышение эластичности мышц и дермы с целью улучшения лимфатического и венозного оттока.

Диета имеет немаловажное значение в комплексном лечении и реабилитации больных с лимфедемой. Нарушение питания приводит к снижению иммунитета, усилению отёка вследствие развития гипопротеинемии, прогрессированию трофических нарушений, а также препятствует заживлению ран в случае их возникновения. Нормализация питания увеличивает вероятность благоприятного исхода лечения и уменьшает риск развития осложнений и сопутствующих заболеваний. Наличие сопутствующих заболеваний у больных лимфедемой повышает их восприимчивость к инфекциям. В частности, улучшения иммунитета можно добиться путём увеличения содержания в пище аргинина, глутамина, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов. Поскольку лимфедема часто сочетается с такими нарушениями питания, как избыточный вес, ожирение, дислипопротеинемия, анемия, то и в этих случаях необходима специальная диетическая программа.

5.3. Предложено много различных способов хирургического лечения лимфедемы конечностей. Его применяют с целью улучшения результатов консервативной терапии или создания условий для её более эффективного применения, например восстанавливая лимфатический отток через анатомически и функционально сохранные лимфатические сосуды с помощью лимфовенозного шунтирования. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностными лимфатическими сосудами и ветвями подкожных вен в области бедренного треугольника или подколенной ямки на голени. За 1 – 1,5 часа до операции вводят лимфотропный краситель для окраски лимфатических сосудов. Выделяют максимально возможное количество лимфатических сосудов и рядом лежащих ветвей подкожных вен. Лимфатические сосуды пересекают, их центральные концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу «конец в бок» или «конец в конец». При этом выполняют до 6 – 10 лимфовенозных анастомозов. Если операция выполнена в начальных стадиях заболевания, это позволяет полностью нормализовать лимфоотток из пораженной конечности, в поздних стадиях позволяет значительно уменьшить отек кожи и подкожной клетчатки. Лимфовенозные анастомозы с нулевым давлением формируют у больных лимфедемой нижних конечностей в случае, если большая подкожная вена не повреждена. В случае клапанной недостаточности необходимо предварительное легирование сафено-феморального соустья и всех его притоков. Тем самым из нефункционирующего сегмента вены создаётся лимфатический проток, с которым в дальнейшем накладывают анастомозы лимфатических сосудов. У больных с хронической лимфедемой хирургическое вмешательство выполняют для уменьшения исходного объёма поражённой конечности или части тела после завершения курса консервативной терапии. Кроме этого, удаление фиброзноизменённых тканей приводит к декомпрессии венозных и лимфатических сосудов, а также предотвращает рецидив инфекционных осложнений. Для резекции избыточной массы тканей обычно применяют дермолипэктомию - иссечение избытков кожи и подкожной клетчатки на отдельных участках, с последующим ушиванием образовавшихся дефектов и активным дренированием раны. Липосакцию используют, главным образом, при лечении лимфедемы, развившейся после мастэктомии. В редких случаях злокачественной лимфедемы с метастатическим поражением лимфатических узлов прибегают к ампутации конечности.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав