АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возможности госпитализации и транспортировки беременной к соответствующему ЗОЗ (согласно раздела А4).

Все женщины с рубцом на матке должны быть госпитализированы в соответствующий ЗОЗ в 38 недель беременности для мониторинга состояния женщины и плода, проведение консилиума для окончательного согласования тактики родоразрешения.

Роль УЗИ

На сегодня отсутствуют доказательные данные относительно способности ультразвуковой оценки толщины и структуры участка рубца на матке предусмотреть его состоятельность во время попытки ВПКР.

А. 3.1. Общий алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики (алгоритмы №1,2).

Особенности обследования беременной на этапе дородовой госпитализации:

· При поступлении беременной в стационар, проводят общепринятую оценку соматического и акушерского статуса, изучают анамнез.

· Проводится забор крови для определения группы и резус фактора, общий анализ крови, коагулограмма. Проводится общий анализ мочи, анализ выделений. [D]

· Оценивается состояние плода: УЗИ, КТГ [D]

· Дополнительные обследования проводят при наличии соответствующих показаний

· Проводится консилиум врачей для окончательного решения вопроса относительно тактики родоразрешения

Консультирование женщин во время принятия окончательного решения относительно метода родорозроджения (должно быть задокументировано):

· Использование заполненной Таблицы 1 (Дополнение 2) для учета всех существующих противопоказаний к попытке ВПКР, факторам, которые повышают вероятность успешных ВПКР; факторов, которые могут снижать вероятность успешных ВПКР и факторов, которые могут повысить риск разрыва матки.

· Обсуждение рисков и преимуществ ВПКР и ППКР, включая возможный эффект на следующие беременности

· В случае принятия решения относительно индукции родов, тщательным образом обсудить риски, связанные с каждым доступным методом индукции

· Поддержка женщины и её партнера в принятии решения

· Уважение собственного мнения женщины и семьи

· Получение проинформированного согласия, включая решение женщины относительно метода родоразрешения и план предоставления помощи

Плановое повторное кесарево сечение

· Если беременная отобрана для повторного КР, оптимальным сроком для его проведения является 39 полных недель беременности, или с началом родовой деятельности

o Откладывание ППКР с 38 до 39 недель беременности на одну неделю уменьшает неонатальную респираторную заболеваемость на 5/100, хотя данное откладывание связано с увеличением риска внутриутробной гибели плода на 5/10000 [В]

А. 3.2. Алгоритм лечения

Предоставление помощи в родах

Ключевые позиции:

· Женщины с рубцом на матке после предыдущего КР должны рождать в лечебно-профилактическом заведении 3-го уровня аккредитации (согласно раздела А4).

· ВПКР могут проводиться в отдельных родильных стационарах 2-го уровня аккредитации, если:

o Нет показаний для направления на ІІІ уровень

o Обеспечены необходимые условия (инфраструктура, организация помощи, оборудования) и достаточное количество опытного персонала (согласно раздела А4)

· Помощь женщине в случае попытки ВПКР предоставляется врачом первой или высшей категории.

· В начале родов проводится катетеризация периферической вены.

· Проводится тщательный мониторинг состояния матери, плода, и прогрессирования родов

Во время родов:

1. Женщина во время родов может, по желанию, употреблять легкую еду и пить к началу активной фазы родов. С начала активной фазы родов женщина может пить (желательно негазированную воду).

2. Данные оценки состояния матери, состояния плода и прогрессирование родов заносят в партограмму

3. Пульс матери оценивается каждые 30 минут и наносится на партограмму. Возможный подсчет пульса на протяжении 10 секунд с умножением на 6 (если нет аритмии).

4. Повышение частоты пульса выше 110 ударов в минуту может свидетельствовать о начале разрыва матки и требует дополнительного выяснения причины!

5. Женщинам с попыткой ВПКР рекомендуется проведение непрерывного электронного фетального мониторинга (ЭФМ). [B]

Электронный фетальний мониторинг

Исследования показали, что в случае ВПКР больше чем у 70% случаев первым симптомом разрыва матки является пролонгированная брадикардия плода (падение ЧСС плода менее 100 уд. за минуту в течение 3 минут или менее 80 уд. за минуту в течение больше 2-х минут). Только у 8% случаев наблюдается боль и в 3% - кровотечение. [В]

· В латентной фазе наблюдение за состоянием плода проводится каждые 15 минут с помощью периодической аускультации или с помощью ЕФМ.

· Непрерывный ЕФМ начинается с началом активной фазы родов.

o В случае отказа женщины от ЕФМ нужно задокументировать этот факт в истории родов и проводить аускультацию ЧСС плода каждые 15 минут в первом периоде родов, во втором периоде родов: каждые 5 минут в ранней фазе и после каждой потуги в активной фазе.

· Обсудить с женщиной перерывы в проведении ЕФМ в следующих случаях:

o Если даны ЕФМ определяются как нормальные.

o Длительность перерывов не превышает 15 минут.

o Если количество перерывов небольшое (не больше 1 через час).

o Если перерыв не происходит сразу после вмешательства, которое может повлиять на сердечный ритм плода.

· Проведение непрерывного ЕФМ не является противопоказанием для активного поведения женщины в родах.

· Проведение ЕФМ документируется лентой наблюдения, которое является неотъемлемой частью истории родов в случае ВПКР.

6. Во время проведения ВПКР точная оценка раскрытия шейки матки, желательно одним специалистом, есть очень важной [D].

Влагалищные исследования

· Проводится при поступлении в родильное отделение.

· Если роженица находится в латентной фазе - повторное исследование проводится через 4 часа, или чаще при наличии показаний.

· В активной фазе родов влагалищное исследование проводится каждые 2 часа.

· Если в активной фазе раскрытие шейки матки менее 1 см/час рекомендуется выполнить амниотомию. Через 2 часа после выполнения амниотомии необходимо оценить характер родовой деятельности и раскрытия шейки матки.

· При наличии эффективной родовой деятельности (раскрытие шейки матки не менее 1 см/час) роды продолжать вести с использованием партограммы.

· В случае отсутствия динамики раскрытия шейки матки (менее чем 1 см/час), наличия активной сократительной деятельности матки (3-4 схватки на протяжении 10 минут длительностью больше 40 секунд) и выраженной конфигурации головки (+++) необходимо исключить наличие диспропорции размеров головки плода и таза матери. При наличии диспропорции - родоразрешения путем КР.

· В случае отсутствия динамики раскрытия шейки матки (менее чем 1 см/час), слабости сократительной деятельности матки (менее чем 3 схватки на протяжении 10 минут или длительностью менее 40 секунд), при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери и при удовлетворительном состоянии матери и плода, может быть назначена родостимуляция окситоцином (2 Ед на 1 литр, 10-60 капель/минуту) с контролем состояния плода с помощью непрерывного ЕФМ (КТГ).

· Применение окситоцина у рожениц с рубцом на матке после КР не противопоказано, но его назначение ассоциируется с уменьшением успеха ВПКР и повышением риска разрыва матки вдвое. [В]

А. 3.3. Схема медикаментозного лечения

Применение окситоцина

· Для достижения нужной концентрации окситоцина, необходимо 5 Ед (1 мл) окситоцина развести 0,9% раствором NaCl до 5 мл.

o 0,4 мл полученного раствора вводят в 200 мл 0,9% раствора NaCl, или

o 0,8 мл полученного раствора вводят в 400 мл 0,9% раствора NaCl, или

o 1 мл полученного раствора вводят в 500 мл 0,9% раствора NaCl, или

o 2 мл полученного раствора вводят в 1000 мл 0,9% раствора NaCl.

Дозирование окситоцина (2 ОД на 1 литр 0,9% раствора NaCl. Увеличение дозы проводится каждые 30 минут к достижению 3-4 схваток на протяжении 10 минут длительностью больше 40 секунд)

· Высокие концентрации окситоцина (больше 20 мОд/минуту) сопровождаются повышением риска разрыва матки.

При отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности (скорость раскрытия шейки матки менее чем 1 см/час) через 2 часа от ее начала рекомендовано оперативное родоразрешение.

· Если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает Линию действия на партограмме, роды надо завершить операцией КР. Затяжные роды у женщины с предыдущим КР опасные и повышают риск разрыва матки по рубцу.

Обезболивание родов

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав