АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осмотр.

При осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, кровоизлияний в склеру глаз, состояние кожи лица и головы. У более старших детей при осмотре можно оценить поведение и реакцию ребёнка на окружающее – безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение, эйфорию, а также настроение, выражение лица, мимику, жесты и т.д.

Крик. Начало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком. Длительность крика здорового ребёнка адекватна действию раздражителя – голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки. Крик больного ребёнка изменяется как по силе, так и по модуляции. Слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенного ребёнка не вызывает беспокойства врача. Раздражительный, пронзительный, «мозговой» крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния и повышение внутричерепного давления иного генеза.

Исследование рефлексов. У детей первых месяцев жизни начинают с выявления врожденных безусловных рефлексов.

Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития могут быть разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.

Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни. Основные из них:

1. глотательный;

2. сухожильные рефлексы конечностей;

3. роговичные;

4. конъюнктивальный;

5. надбровный.

К транзиторным рефлексам (существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте) относятся:

1. оральные (стволовые) рефлексы: сосательный рефлекс; поисковый – рефлекс (Куссмауля); хоботковый рефлекс; ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина);

2. спинальные рефлексы: защитный рефлекс, рефлекс опоры, рефлекс автоматической походки, хватальный рефлекс Робинсона, рефлекс Моро, рефлекс Кернига, рефлекс ползания (Бауэра), рефлекс Бабинского (подошвенный), рефлекс Галанта, рефлекс Переса;

3. миелоэнцефальные позотонические рефлексы.

Основные безусловные рефлексы ребёнка грудного возраста также можно разделить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола и спинного мозга, и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

Оценивая результаты исследования безусловных рефлексов, учитывают: наличие их или отсутствие; симметричность; время появления и угасания; силу ответа; соответствие возрасту ребёнка.

Сегментарные двигательные автоматизмы:

1. хоботковый рефлекс – при быстром легком ударе пальцем по губам ребёнка происходит сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются хоботком (определяется до 2 – 3 месяцев);

2. ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина) – вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка (в области тенара). Ответная реакция – открывание рта и сгибание головы (определяется до 3 месяцев);

3. поисковый (рефлекс Куссмауля) – при поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3–4-месячного возраста, а затем появляется условная реакция на зрительный раздражитель: ребёнок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Рефлекс исчезает к концу первого года;

4. сосательный – если вложить в рот ребёнка соску, он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года;

5. хватательный – схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. Иногда при этом удается приподнять ребёнка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания II–III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев (рефлекс исчезает на 2–4 месяце);

6. симптом Кернига – невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, в то время как она согнута под прямым углом в тазобедренном суставе (исчезает к 4 месяцам);

7. рефлекс Моро – вызывается различными приемами: можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15-20 см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия ребёнок вначале отводит руки в стороны и разгибает пальцы (первая фаза), а затем возвращает руки в исходное положение (вторая фаза). Движения рук носят характер охватывания туловища. Этот рефлекс сохраняется до 4 месяцев;

8. рефлекс Бабинского – проводится штриховое движение (пальцем или рукояткой неврологического молотка) по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам. При подошвенном сгибании всех пальцев симптом считается отрицательным. В случае положительного симптома отмечаются тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы, которые иногда расходятся веерообразно (сохраняется до 2-х лет);

9. защитный – если новорождённого положить на живот лицом вниз, происходит рефлекторный поворот головы в сторону;

10. рефлексы опоры и автоматической ходьбы (автоматической походки) – ребёнка берут под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище (1–2 сек). При наклоне туловища слегка вперед ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук (рефлекс исчезает к 1,5 – 2 месяцам);

11. рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) – ребёнка укладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения, это называется спонтанным ползаньем. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, то эти движения становятся более выраженными, в «ползанье» включаются руки, ребёнок начинает активно отталкиваться ногами от препятствия (рефлекс физиологичен до 4 месяцев);

12. рефлекс Галанта – при проведении большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам новорождённый изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя (кзади). Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Рефлекс сохраняется до 4 месяцев;

13. рефлекс Переса – если лежащему на руке врача новорождённому провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвоночника, ребёнок разгибает туловище, приподнимает голову и таз, сгибает руки и ноги. Рефлекс Переса сопровождается болевой реакцией (ребёнок кричит) поэтому его необходимо исследовать последним. Рефлекс физиологичен до 3 – 4 месяца жизни.

Надсегментарные позотонические автоматизмы:

1. лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, увеличится тонус сгибателей шеи, спины, конечностей;

2. шейно-тонический рефлекс – ребёнок лежит на спине, врач берет его голову своими руками и поворачивает её набок, при этом одновременно рука ребёнка вытягивается вдоль тела, а противоположная рука сгибается в локтевом суставе;

3. верхний рефлекс Ландау, ребёнок в положении на животе приподнимает голову, верхнюю часть туловища, опираясь на плоскость руками, и удерживается в этом положении. Рефлекс формируется к 4 мес;

4. нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6 мес.

У грудных детей оценивается выражение лица, положение тела, характер и объем движений, объем моторно-статических навыков, состояние сознания. Ребёнок 1 месяца фиксирует взгляд на предмете, начинает следить за ним, на несколько секунд из положения на животе поднимает голову. В 2 месяца следит глазами за движущимся предметом, смеется, лепечет, держит голову.

В 3 месяца хватает неуклюже предметы, поворачивается к игрушке, различает лица близких, гулит. В 4 месяца берет предметы, играет своими руками, смеется, переворачивается со спины на живот. В 6 месяцев сидит самостоятельно, хватает движущиеся предметы, и бросает их. В 8 месяцев стоит с поддержкой, ползает, рассматривает игрушку, перекладывая из руки в руку. Произносит согласные. В 10 месяцев говорит отдельные слова, сам встает, знает значение некоторых слов, машет рукой. В 12 месяцев ходит, имеет словарный запас в 4 – 8 слов, знает значение слова «нельзя».

Сроки развития моторно-статических навыков и особенно речи могут колебаться у нормальных здоровых детей в зависимости от индивидуальных особенностей, особенностей воспитания и режима. Поэтому при оценке нервно-психического развития необходимо ориентироваться на весь комплекс опорных признаков и нельзя делать заключение на основе одного-двух признаков.

У детей дошкольного возраста степень нервно-психического развития оценивается по развитию речи, овладению сложными двигательными умениями (ходьба по лестнице, прыжки, бег и т. д.), поведению ребенка. Огромное влияние на нервно-психическое развитие оказывает воспитание ребёнка в семье, детском коллективе, школе, а также состояние его здоровья. Многие болезни ребенка вызывают задержку нервно-психического развития детей, особенно речи. Нужно всегда исключить так называемую педагогическую задержку психического развития, связанную с дефектами воспитания ребенка. Более подробно методика и критерии оценки нервно-психического развития ребёнка приводится в учебнике по пропедевтике детских болезней.

Специальное неврологическое обследование больного студенты изучают на следующих курсах, поэтому в данном методическом пособии описаны методики определения лишь некоторых симптомов, важных для диагностики ряда состояний, часто встречающихся у детей.

Менингеальный синдром. Обусловлен поражением мягкой и паутинной оболочек мозга, развивается из-за повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. Наблюдается при воспалении менингеальных оболочек (менингит) или раздражении их (например, при пневмонии у маленьких детей). Он проявляется в характерной позе ребёнка и положительных менингеальных симптомах. Методика определения менингеальных симптомов (больной лежит на кровати без подушки; ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища):

1. ригидность затылочных мышц – при попытке согнуть шею пациента с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание;

2. Кернига – невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под углом 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах (исследуют последовательно обе ноги);

3. Брудзинского (провокация менингеальной позы – см. ниже):

а) верхний (затылочный) симптом Брудзинского (оценивается одновременно с проверкой ригидности затылочных мышц): – при пассивном сгибании шеи ребёнка (с приведением подбородка к поверхности грудной клетки), лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно сгибаются и руки;

б) средний (лобковый) симптом Брудзинского – при надавливании над лонным сочленением кулаком (костяшки обращены к ногам) рефлекторно сгибаются ноги в тазобедренных и коленных суставах;

в) нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского исследуется вместе с симптомом Кернига – при попытке разогнуть ногу, согнутую в коленном суставе, вторая нога непроизвольно сгибается в коленом и тазобедренном суставах (исследуют последовательно обе ноги).

Характерная менингеальная поза (поза «легавой собаки») обычно появляется позднее: больной лежит на боку с запрокинутой головой и согнутыми и приведёнными к туловищу руками и ногами, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус). Возникает из-за непроизвольного рефлекторного тонического сокращения мышц.

У детей раннего возраста тоническое напряжение мышц является физиологическим, поэтому для определения наличия менингеального синдрома используют следующие симптомы:

1. симптом подвешивания Лессажа – поднятый подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу;

2. напряжение и выбухание большого родничка (при повышении внутричерепного давления);

Гипертензионный синдром характеризуется менингизмом (ригидность затылочных мышц, верхний рефлекс Брудзинского), рвотой, выбуханием родничка.

Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости наблюдаются у детей раннего возраста при спазмофилии. Основные клинические проявления спазмофилии – спазм и судороги – объясняются резким дефицитом кальция и вызванной им повышенной возбудимостью нервов. У многих детей это заболевание протекает скрытно, латентно (скрытая спазмофилия), и только у части детей оно проявляется характерными клиническими симптомами.

Для выявления повышенной нервно-мышечной возбудимости определяют симптомы скрытой спазмофилии:

1. симптом Хвостека (одним из наиболее постоянных симптомов латентной спазмофилии) – при поколачивании по fossa canina (место выхода тройничного нерва) возникает непроизвольное сокращение мышц нижнего века, крыла носа и угла рта на соответствующей стороне (проверяется последовательно с двух сторон);

2. симптом Труссо – если на несколько минут при помощи жгута, манжетки или просто пальцами сдавить сосудисто-нервный пучок на плече (в области s.bicipitalis, над локтевым отростком), кисть принимает положение «руки акушера» вследствие судорожного сокращения ее мышц;

3. симптом Люста – поколачивание неврологическим молоточком позади головки малоберцовой кости или сжатие икроножной мышцы (с тем, чтобы вызвать раздражение проходящего там п. perineus) - при этом левой рукой поддерживают голень ребёнка так, чтобы стопа свободно свисала, он сгибает ее в тыльную сторону и отводит немного кнаружи («конская стопа» – pes equinus). Можно использовать вместо перкуссии пережатие на уровне средней трети голени (аналогично симптому Труссо). Проверяется последовательно на двух ногах;

4. феномен Маслова – остановка дыхания на высоте вдоха при крике и плаче в ответ на болевое раздражение (укол кожи).

У здорового ребёнка все эти симптомы отрицательные.

Для оценки функционального состояния периферической нервной системы также применяются клинические методы исследования. Эти методики рассматриваются при изучении неврологии на старших курсах.

Нарушения двигательной сферы подробно рассматриваются в разделе «Исследование опорно-двигательного аппарата».

Висцеральные и вегетативные рефлексы. Для оценки тонуса вегетативной нервной системы по состоянию кожных вегетативных рефлексов чаще всего исследуют вазомоторные реакции на механические штриховые раздражения (местный дермографизм) и пиломоторный симпатический рефлекс.

Дермографизм (от греч. derma – кожа и grapho – пишу) – рефлекторное изменение окраски кожи – появление красной или белой полоски на месте механического раздражения. Принято выделять местный (штриховой) и рефлекторный дермографизм.

Техника исследования местного дермографизма следующая: концом перкуссионного (неврологического) молоточка либо другим твердым предметом (например, шпателем, закругленным, гладким концом ручки – чтобы не поцарапать ребёнка) проводят две – три линии (в виде решетки) на коже груди (над грудиной), оказывая при этом умеренное давление. При необходимости дозировать давление на кожу можно с помощью дермографометра.

Имеют значение: продолжительность так называемого скрытого и явного периода, цвет и характер дермографизма.

У здорового ребёнка почти тотчас же появляется изменение цвета кожи в местах её раздражения, чаще в виде розовой, реже в виде белой полоски (красный и белый дермографизм).

Местный дермографизм является реакцией кожных капилляров (предполагается аксональный характер рефлекса) в виде полоскового покраснения кожи; вызывается проведением с нажимом рукояткой молоточка. Обычный розовый дермографизм представляет собой нормальное явление; значение имеет лишь красный, разлитой (широкая полоса покраснения) или длительный (стойкий) дермографизм, что может быть оценено как проявление преобладания возбудимости сосудорасширителей кожи. Красный стойкий дермографизм указывает на снижение сосудистого тонуса и возможную ваготонию. Он наблюдается при острых инфекциях (менингит, кишечный токсикоз), может быть при экссудативно-катаральном диатезе, рахите.

Красный дермографизм возникает спустя 5–11 с после штрихового раздражения кожи в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1–2 ч.

Белый дермографизм (спазм) возникает спустя 8–20 с после штрихового раздражения кожи в виде белой полоски, которая держится в норме от 1 до 5–10 мин. Усиленный белый дермографизм свидетельствует о повышенной возбудимости вазоконстрикторов кожи, получающих симпатическую иннервацию, и указывает на симпатикотонию сосудов кожи.

Значение для заключения о преобладании возбудимости парасимпатического отдела имеет также разлитой или слишком длительный (стойкий) дермографизм. Более убедительным для такого заключения является обнаруживаемый возвышенный (выступающий) дермографизм (dermographismus elevata), появляющийся через 1–2 мин после штрихового раздражения отёчный валик кожи, когда после проведения штриха образуется отёчный валик кожи.

Топико-диагностическое значение имеет рефлекторный дермографизм, вызываемый сильным штриховым давлением на кожу острым предметом. Через 5–30 с появляются красноватые (реже белые) пятна с неровными (фестончатыми) краями в виде полос шириной 1–6 см, сохраняющихся от 30 с до 10 мин. Этот вид дермографизма исчезает при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, а также при поражении периферических нервов и задних корешков, через которые выходят вазодилататорные волокна.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ, ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ И ПОДКОЖНОЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав