АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осмотр грудной клетки

Производится при спокойном и углубленном дыхании пациента.При осмотре грудной клетки обращают внимание на её форму. Последняя в норме может быть в виде трёх вариантов (у старших детей), соответствующих трём конституциональным типам строения тела (см. выше).

Грудная клетка деформируется вследствие изменений позвоночника, за исключением физиологических его изгибов (кифоз, лордоз). Могут встречаться также:

– симметричные западения над- и подключичных пространств — бывают у исхудавших детей; являются одним из признаков астенической формы грудной клетки;

– асимметричные западения над- и подключичных пространств вследствие рубцовых стяжений в лёгких и плевре;

– асимметричные выбухания отдельных участков грудной клетки (над- и подключичные ямки, нижнебоковые отделы и т. д.) — могут быть результатом накопления в больших количествах жидкости в полости плевры.

Осмотр грудной клетки производят таким образом, чтобы свет падал на ребёнка, врач при этом должен стоять спиной к свету. При осмотре обращают внимание на состояние межрёберных промежутков, втяжение, сглаживание, на цвет кожных покровов лица (бледность, цианоз). Выраженность и распространенность цианоза кожных покровов играет важную роль при определении степени дыхательной недостаточности. Кроме того, обращают внимание на дыхание ребёнка (ртом или носом), на выделения из носа, если они есть, то определяют их характер. При этом отмечают степень раздувания крыльев носа, оценивают голос ребёнка, крик, кашель.

При осмотре грудной клетки важно оценить её симметричность, участие в акте дыхания, а также участие вспомогательной мускулатуры, степень выбухания или втяжения межреберий. С этой целью ребёнка старшего возраста просят сделать форсированный вдох и выдох, чтобы оценить движение грудной клетки. Далее определяют тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный), его глубину и ритм; подсчитывают число дыханий (лучше во время сна) в течение минуты. Затем определяют соотношение частоты пульса и дыхания. В норме оно равно 4:1. Причём число дыханий у старших детей подсчитывают при осмотре рукой, положив её на грудь или на живот, а у младших детей так же или аускультативно (поднеся стетоскоп к носу ребёнка — лучше во время сна).

Вместе с тем оценивают характер одышки (dyspnoe): по её внешнему (объективному) выражению (является следствием расстройства дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма его актов и обязательно связана с изменениями характера вентиляции лёгких); по ощущениям больного (субъективное выражение одышки возникает при чувстве затруднения дыхания, недостатка воздуха).

При пальпации грудной клетки определяют, нет ли отёчности мягких тканей в её области. Ощупыванием можно выявить участки гиперестезии, а также болезненность грудной клетки. При пальпации необходимо исследовать симметричные участки. Пальпаторно можно выявить и голосовое дрожание (fremitus pectoralis). С этой целью исследующий кладет руки на симметричные участки и просит больного произносить слова «раз-два-три», «тридцать три» громко, (у маленького ребёнка исследование можно проводить во время плача). При этом, поскольку нормальный тон колебаний лёгочной ткани является низким, вибрация будет большей при произнесении слов более низким тоном голоса, и при наличии в словах букв, требующих большей вибрации голосовых связок (к примеру «Р») улавливаются колебания грудной клетки, связанные с её вибрацией, а также симметричные западения.

Грудное дрожание, выявляющееся путём сравнительной симметричной пальпации, усиливается при уплотнении лёгочной ткани (пневмония, каверна, окружённая уплотнённой лёгочной тканью), поскольку она лучше проводит колебания, воздушного столба в бронхах.

Ослабление голосового дрожания и даже полное его исчезновение, кроме возможных физиологических актов (высокий тон голоса), может быть обусловлено очень большой жировой прослойкой на грудной стенке, наличием масс, оттесняющих или закрывающих просвет бронха (при наличии жидкости или воздуха в полости плевры при обтурационном ателектазе лёгкого).

Перкуссию органов грудной клетки следует проводить при симметричном её положении. В зависимости от возраста детей, степени их упитанности проводится непосредственная или посредственная (опосредованная) перкуссия.

Детей раннего возраста и недостаточно упитанных лучше перкутировать непосредственно пальцем, а старших и с избыточно развитой клетчаткой — опосредованной перкуссией (пальцем по пальцу). Старших детей перкутируют в положении их стоя, детей 1–3 лет — в положении их сидя на столе. Грудных детей перкутируют в положении их лёжа. Переднюю поверхность грудной клетки лучше перкутировать в положении ребёнка лёжа на спине, заднюю поверхность — в положении на животе, когда он лежит на ладони исследующего так, чтобы его большой палец был введён в левую подмышечную область ребёнка, а указательный — на его правую ключицу. Тяжелобольных старших детей перкутируют также в лежачем их положении, следя, чтобы обе половины тела располагались симметрично.

Опосредованная перкуссия — пальцем по пальцу — проводится следующим образом. Средний палец левой руки перкутирующего служит плессиметром и плотно прижимается к исследуемой поверхности, а средний палец правой руки, согнутый в межфаланговых суставах, производит короткие перкуссионные удары по средней фаланге среднего пальца левой руки. Перкуссионные удары обеспечиваются движением кисти в лучезапястном суставе. В зависимости от возраста ребёнка и толщины подкожно-жирового слоя у него на грудной клетке силу перкуссионного удара нужно варьировать. У детей обычно проводится негромкая перкуссия.

Непосредственная перкуссия проводится средним или указательным пальцем правой руки, слегка согнутым в межфаланговых суставах. Причём движение совершается в лучезапястном и пястнофаланговых суставах, обеспечивая эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, перкуссионные удары — короткими. При непосредственной перкуссии звуковые ощущения соединяются с осязательными.

С помощью перкуссии лёгких определяют качество перкуторного звука на всём протяжении лёгочной ткани и границы лёгких, в связи с чем различают перкуссию лёгких соответственно сравнительную и топографическую. Последняя проводится во вторую очередь.

Сравнительная перкуссия проводится на симметрично располагающихся участках лёгких справа и слева: над и под ключицами, выше и ниже стоящего межреберья — по среднеключичной линии справа (слева ниже второго межреберья по среднеключичной линии находится относительная тупость сердца), по средним подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям. При этом палец-плессиметр располагают вдоль рёбер, а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

Рис.3 Порядок проведения сравнительной перкуссии легких

При перкуссии лёгких может выявляться:

– ясный лёгочный звук здорового лёгкого, содержащего воздух;

– глухой звук различных оттенков — от приглушённого до абсолютно глухого (бедренного);

– тимпанический (коробочный) звук — более высокий, чем над здоровым лёгким, указывающий на усиление воздушности подлежащих тканей.

Если при сравнительной перкуссии выявляются участки, дающие изменённый перкуторный звук, определяют границы этих участков.

С помощью топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек и нижних границ лёгких. Причем вначале определяют нижнюю границу правого, а затем — левого лёгкого, перкутируя по вертикальным опознавательным линиям (linea parasternalis, linea medio-clavicularis, linea axillaries anterior, linea axillaries media, linea axillaries posterior, linea scapularis, linea paravertebralis), сверху вниз по межрёберным промежуткам, расположив палец параллельно искомой границе. Причём слева в связи с расположением на этой стороне сердца и желудочного пузыря определение нижней границы лёгких начинают с перкуссии в области linea axillaries anterior, а еще лучше — linea axillaries media, по тем же опознавательным пунктам, что и справа.

У детей старшего возраста при выявлении нижней границы лёгких определяют и экскурсию (подвижность) лёгочного края (по среднеключичной, передне-, средне-, задне-подмышечной и лопаточной линиям). Она равна разнице между границами лёгких, возникающей при максимальных вдохе и выдохе. По средне-подмышечной линии экскурсия лёгочного края максимальная и достигает 4 см (только вниз), по срединно-ключичной линии подвижность лёгочного края варьирует в пределах 2–2,5 см (только вниз).

Для определения локализации верхушек лёгких спереди (справа и слева) палец-плессиметр располагают над ключицей, в её средней трети, и перкуссируют вертикально вверх до тех пор, пока лёгочный звук в не перейдёт тупой. Спереди верхушки и лёгких выступают над ключицами на 3–4,5 см, причём справа в норме — на 1 см ниже, чем слева. Отметку делают по нижнему краю пальца-плессиметра. Сзади (справа и слева) перкуссию ведут от внутреннего угла лопатки косо в направлении на VII шейный позвонок до появления тупого звука; отметку делают по нижнему краю плессиметра. Сзади граница верхушек справа и слева проходит на уровне VII шейного позвонка.

В норме границы лёгких занимают следующие положения. Их верхушки выступают спереди над ключицами выступают на 3–4,5 см, сзади — располагаются на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница правого лёгочного края проходит: по linea parasternalis (верхний край VI ребра), linea medio-clavicularis (нижний край VI ребра), linea axillaries anterior (VII ребро), linea axillaries media (VIII ребро), linea axillaries posterior (IX ребро), linea scapularis
(X ребро), по linea paravertebralis — остистый отросток (XI грудного позвонка).

При определении полей Кренига плессиметр располагают перпендикулярно середине ключицы. Здесь при перкуссии выявляется нормальный лёгочный тон. Перкутируя вправо и влево от этой точки, можно дойти до точек, где лёгочный тон сменяется тупым звуком. Расстояние между этими точками соответствует ширине лёгочных верхушек и называется полем Кренига. В норме ширина лёгочных верхушек составляет 5–8 см, причём справа верхушка на 1–1,5 см уже, чем слева. Определение полей Кренига имеет значение при воспалительных и склеротических процессах (чаще всего при туберкулёзе) в верхних полях лёгких, обусловливающих уменьшение ширины пораженной верхушки.

После топографической перкуссии определяют размеры корней лёгких и состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи. С этой целью вначале проводят негромкую перкуссию по паравертебральным линиям снизу вверх. В норме нижняя граница корней лёгких совпадает с линией, соединяющей обе верхние ости лопаток, и ощущается как переход ясного лёгочного тона в приглушённый перкуторный звук. О расширении корней лёгких, увеличении бифуркационных лимфоузлов свидетельствует и положительный симптом Кораньи. Для его выявления проводят непосредственную перкуссию по остистым отросткам, начиная с VII–VIII грудного позвонка снизу вверх. В норме укорочение лёгочного звука выявляется на остистом отростке II грудного позвонка — у маленьких детей, на IV грудном позвонке — у детей старшего возраста. В этом случае симптом Кораньи бывает отрицательный. Если укорочение лёгочного звука выявляется ниже указанных позвонков, значит симптом Кораньи положительный. Свидетельством тому же служит и симптом чаши Философова. Если при перкуссии в I и II межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагают перпендикулярно к рёбрам) выявляется притуплённый лёгочный звук на грудине, значит, этот симптом отрицательный. Если же кнаружи от края грудины выявляется укорочение лёгочного звука, значит, симптом положительный. Данный симптом может быть положительным не только при расширении не только корней лёгкого, но и сосудистого пучка.

Паравертебральное притупление лёгочного тона на уровне III–IV грудных позвонков указывает на увеличение бронхопульмональных лимфоузлов. О том же свидетельствует и укорочение звука в подмышечной впадине (симптом Аркавина). Перкуссия в подмышечной впадине проводится по среднеподмышечной линии снизу вверх.

Аускультацию органов грудной клетки ребёнка удобнее всего проводить, когда он находится в положении сидя, а самых маленьких, когда у них руки отведены в стороны. Положение больного ребёнка при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии. Выслушивать ребёнка лучше всего с помощью биаурикулярного (без мембраны) стетоскопа. Обычно проводят сравнительное выслушивание лёгких. При этом выслушивают симметричные участки обоих лёгких: верхушки, переднюю поверхность, боковые отделы, подмышечные впадины, паравертебральные линии, межлопаточное пространство. При аускультации обращают внимание, прежде всего на характер дыхания. Дыхание бывает:

– везикулярным (лат. vesicular — надутый пузырь) — является акустическим выражением тех колебаний альвеолярных перегородок, которые возникают при наполнении альвеол воздухом во время вдоха, поскольку вдох — активная фаза дыхания; интенсивность проникновения воздушной волны в лёгкие во время его значительно превышает силу воздушных колебаний во время выдоха, — преимущественно пассивной фазы дыхания; звук, возникающий при везикулярном дыхании, можно сравнить со звуком, издающимся при мягком произношении буквы «ф»; соотношение вдох–выдох — 3:1;

– жестким — время вдоха равно времени полного выдоха или его
половине;

– бронхиальным — сопровождается звуком, издаваемым при произношении буквы «х» (выдох продолжительнее вдоха).

Кроме соотношения длительности вдоха и выдоха, при оценке характера дыхания обращают внимание на его звучность и тембр. Различают обычное, ослабленное и усиленное дыхание. У детей первого года жизни в связи с поверхностным дыханием дыхательный шум кажется ослабленным. У здоровых детей в возрасте старше 1 года выслушивается усиленное везикулярное дыхание с удлинённым выдохом, получившее название пуэрильного дыхания. Оно по тембру и характеру приближается к жесткому дыханию, но отличается от него распространенностью. Последнее выслушивается на отдельных участках, а пуэрильное дыхание прослушивается равномерно по всей поверхности.

Во время аускультации при патологии органов дыхания могут выслушиваться различные хрипы(ronchi) — дополнительные звуковые явления, наслаивающиеся на звуки дыхания иного характера.

Аускультацией можно выявить бронхофонию — усиленное проведение дыхательного шума, обусловленное уплотнением лёгочной ткани. Для обнаружения этого явления сравнивают интенсивности звуков в правом межлопаточном пространстве, издаваемых ребёнком при произношении слов «кис-кис», «чашка чая», и в других отделах леёких. Если в последних выслушивается звук такой же силы, как и в правом межлопаточном пространстве, говорят о положительном симптоме бронхофонии.

На таком же механизме — усилении проведения звуков уплотненной лёгочной тканью — основаны симптомы Домбровской и Д’Эспина. Тоны сердца, выслушиваемые в правой аксиллярной области (в норме они практически не слышны), расценивают как положительный симптом Домбровской.

В случае уплотнения бронхиальных бифуркационных лимфоузлов выслушиваются шепотная речь и бронхиальное дыхание в промежутке между 7-м шейным и 4–5-м грудными позвонками (по позвоночнику). Это свидетельствует о том, что симптом Д’Эспинаположительный

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1457 | Нарушение авторских прав