АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка состояния конечностей и суставов

При визуальной оценке состояния конечностей ребёнка определяют длину и соотношение их отделов (например, стопа–голень–бедро), установку (О-образная — варусная или Х-образная — вальгусная), состояние суставов, в том числе суставов кистей и стоп, форму и длину пальцев рук и ног, выявляют наличие (отсутствие) деформаций. Так, можно выявить арахнодактилию (длинные тонкие пальцы при синдроме Марфана), макродактилию (увеличение одного пальца — часто этот симптом может сопутствовать нейрофиброматозу, сочетаться с патологией сосудов).

Для определения степени вальгусной деформации измеряют расстояние между внутренними лодыжками при сомкнутых коленях, а варусной деформации — измеряют расстояние между медиальными мыщелками бедра при сомкнутых лодыжках.

Затем приступают к детальному исследованию суставов путем осмотра и пальпации, а также определения двигательной функции. Принимаются во внимание особенности статики и моторики ребёнка (наличие или отсутствие вынужденного положения, хромоты, «утиной походки»). Так при остром артрите больной обычно непроизвольно стремится придать пораженному суставу положение умеренного сгибания, при котором внутрисуставное давление, а соответственно и боль минимальны, — позу разгрузки. При хронических артропатиях могут наблюдаться вынужденные положения суставов, обусловленные чаще всего мышечной контрактурой сгибателей или разгибателей. Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте. Суставы верхних конечностей исследуют в положении ребёнка стоя или сидя, а суставы ног – в положении стоя и лежа. При исследовании в положении лежа пациента укладывают на жесткую кушетку, которая должна стоять так, чтобы был возможен доступ к нему с обеих сторон. При необходимости пользуются помощью ассистента. Поочередно исследуют все суставы в определенной последовательности: кисти, лучезапястные, локтевые, плечевые, ключично-акромиальные, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные суставы, стопы, голеностопные, коленные, тазобедренные суставы, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, крестцово-подвздошные сочленения. Пораженные суставы сравнивают с симметричными здоровыми.

При осмотре суставов ребёнка обращают внимание на их положение и симметричность, объём (размеры), контуры и форму (конфигурацию), констатируется отсутствие или наличие изменений мягких тканей над пораженным суставом (бледность или гиперемия кожи, пигментация, свищи). Несимметричность суставов часто бывает при укорочении одной из конечностей — гемиатрофия, или недоразвитие конечности; гемигипертрофия — одностороннее увеличение её).

Кроме того, исключается наличие (отсутствие) припухлости – у величения сустава в объёме при некоторой сглаженности его контуров. Припухлость может быть равномерной и неравномерной. Равномерная припухлость сустава обычно сочетается со сглаженностью его контуров, в частности, костных выступов и существующих в норме западений мягких тканей. При выраженном экссудативном процессе, характерном для острого воспаления, сустав значительно увеличивается в объеме и теряет нормальные очертания, приобретая сферическую (шаровидную) форму. Кожа над суставом при этом напряженная, блестящая. Причиной равномерной припухлости чаще всего бывает значительный отек синовиальной оболочки и периартикулярных мягких тканей, а иногда — наличие выпота (экссудата) в суставной полости. При значительном накоплении экссудата в полости сустава, например коленного или локтевого, отмечается выбухание заворотов синовиальной оболочки. При необходимости наличие и степень выраженности припухлости определяют путем измерения сантиметровой лентой на одном и том же уровне окружности симметричных суставов, находящихся в положении умеренного сгибания.

Неравномерная припухлость сустава называется дефигурацией, и чаще всего она наблюдается при хронических артритах. Она обусловлена пролиферативными изменениями синовиальной оболочки, а также локальным уплотнением и утолщением суставной капсулы в сочетании с фиброзно-склеротическими процессами, приводящими к ее сморщиванию. Кроме того, определенную роль играют выпот в завороты синовиальной оболочки, тендинит, внутрисуставные отложения. Сустав при этом принимает веретенообразную форму. Если одновременно с дефигурацией происходит атрофия мышц, прилегающих к пораженному суставу, последний по форме напоминает булаву.

Ограниченная припухлость в области сустава, не соответствующая анатомическому расположению его полости, может быть вызвана кистой, гигромой, опухолью, но чаще — воспалительным поражением околосуставных мягких тканей, в частности, сухожилий (тендинит), сухожильных влагалищ (тендовагинит, или теносиновит) или синовиальных сумок (бурсит).

Для более точной оценки величины суставов можно определять их окружность, сравнивая полученные результаты справа и слева. В норме допустимая разница результатов измерения не превышает 1 см, за исключением коленного сустава. Окружность сустава определяется по линии, условно проведенной через надмыщелки соответствующих костей. Для измерения коленного сустава измеряют три окружности — над и под надколенником и через его середину.

При осмотре возможно выявление также грубых и стойких, чаще всего необратимых нарушений формы сустава, в основе которых лежат изменения костного скелета, которые называются деформацией. Причинами деформации могут быть: а) выраженные костные разрастания (остеофиты); б) деструкция эпифизов костей вплоть до остеолиза с изменением конгруэнтности суставных поверхностей, вследствие чего происходит частичное или полное нарушение их контакта (соответственно подвывих или вывих сустава); в) сращение суставных поверхностей (анкилоз).

При пальпаторном исследовании проводят ощупывание всей области сустава, участков локальной припухлости, сухожилий, мест прикрепления связок и сухожилий к костям в области сустава. С помощью пальпации можно выявить локальное повышение температуры над пораженным суставом (например, при ювенильном ревматоидном артрите) или её понижение (при наличии синдрома трофических нарушений, при тромбозе сосудов). Пальпация позволяет выявить локальную болезненность. Кроме того, пальпаторный метод позволяет выявить изменения подкожной клетчатки, прилегающих к суставу мышц и нервов, а также регионарных лимфатических узлов.

Поверхностная пальпация осуществляется следующим образом. К области поражения прикладывают тыл кисти или слегка поглаживают её кончиками пальцев. Таким методом определяют температуру, иногда выявляют болезненность, наличие или отсутствие отёчности сустава, костных изменений (например, экзостоза).

При глубокой пальпации врач способен выявить выпот в полости сустава, локальную болезненность, не обнаруженные при поверхностной пальпации. При наличии пальпаторной болезненности определяют ее распространенность и степень выраженности. Диффузная болезненность, выявляемая во всех отделах сустава, характерна для артрита, болезненность, по ходу суставной щели — для остеоартроза, а в месте локальной припухлости — для тендинита, тендовагинита и бурсита. Степень выраженности пальпаторной болезненности отражает остроту воспалительного процесса. Для оценки степени выраженности болезненности (в балах) при пальпации врач пытается сильно сдавить сустав (где это возможно) большим и указательным пальцами. При I степени характерны жалобы ребёнка на боль, II — жалобы на боль и гримаса страдания, при III — ребёнок морщится и отдёргивается, при IV степени выраженности болезненности больной не позволяет пальпировать сустав.

Выпот в полости коленного сустава или в заворотах сумки можно выявить с помощью специальных симптомов (феноменов): флюктуации — ощущение колебания (зыбления) жидкости(при наличии выпота давление с одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости; исследовать лучше в согнутом положении нижней конечности), плавающего надколенника — он более достоверен (сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно толчкообразно надавливая пальцами на надколенник — в случае наличия в суставе выпота свободно колышется в жидкости).

С помощьюпальпаторного метода можно обнаружить «рахитическиечётки»(пальпируется утолщение на рёбрах переднебоковых областей грудной клетки, в местах перехода их костной части в хрящевую), «браслетки»(пальпируются метафизарные зоны лучевых и локтевых костей в области запястий), «нитей жемчуга»(пальпируются аналогичные зоны на фалангах пальцев), рахитические деформации свода и черепа и др.

При исследовании подвижности сустава определяют объем активных и пассивных движений, а также наличие болевых ощущений при движениях. Вначале больной самостоятельно выполняет все возможные в данном суставе движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация), а врач отмечает, в каких направлениях активные движения невозможны или ограничены. Для изучения пассивных движений врач захватывает конечность больного, просит его максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в тех направлениях, в которых было выявлено ограничение активных действий, до тех пор, пока не появится боль или препятствие движению. Сравнивают объем движений в пораженном и симметричном ему здоровом суставах. При этом можно выявить как увеличение их подвижности (гипермобильность сустава при синдроме Элерса–Данлоса, синдроме Марфана), так и ограничение её (при контрактурах, анкилозах, спастических парезах и параличах, врождённом вывихе бедра, при юношеском эпифизеолизе головки тазобедренного сустава). Исследования подвижности проводится в определённом порядке. Вначале оценивают степень подвижности позвоночника, затем — суставов верхних конечностей, потом — нижних и, наконец, челюстно-височных суставов. При этом необходимо иметь в виду, что объём пассивных движений в суставе (определяется при расслабленной мускулатуре ребёнка), как правило, несколько больше объёма активных движений в нём (определяется самим ребёнком при активном движении в суставе).

На практике применяется несколько простых тестов, позволяющих диагностировать гипермобильность суставов — переразгибание в локтевом и коленном суставе (более чем на 10 градусов); разгибание первого пальца кисти до момента касания им передней поверхности предплечья; сгибание ребёнком туловища со свободным касанием ладонями пола; разгибание пальцев кисти, когда их ось располагается параллельно оси предплечья; дорсальное сгибание стопы более чем на 20 градусов по отношению к положению под прямым углом между дорсальной её поверхностью и передней поверхностью голени. Для постановки диагноза синдрома гипермобильности суставов необходимо, по крайней мере, иметь 3 выше перечисленных критерия, а также следующие характеристики для каждого сустава: изменение его формы и величины, изменение кожи над областью сустава, изменение температуры над его областью, болезненность в суставе при движении, стабильность сустава.

Плоскостопие можно выявить с помощью плантографии. При этом стопу ставят на лист бумаги, положенный на красящую поверхность, после чего оценивают её отпечаток. Он часто бывает нормальным, но нередко встречается плосковальгусная деформация стопы.

Для визуальной оценки плоскостопия ребёнка ставят на колени на стул так, чтобы стопы свободно свисали и мысленно проводят поочередно две линии — от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и от середины пятки до второго межпальцевого промежутка. После этого оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию, значит, стопа нормальная, если не доходит до первой линии, имеет место явное продольное плоскостопие, а при промежуточном положении (между линиями) — уплощение стопы.

Для определения особенностей установки стопы при осмотре ребёнка сзади проводят мысленно линию от середины коленного сустава вертикально вниз до пяточной кости. Если ось пяточной кости отклоняется кнаружи, то имеет место вальгусная деформация стоп, если внутрь — варусная. Существенная ротация стоп внутрь называется косолапостью.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1008 | Нарушение авторских прав