АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ИСТЕРИЯ (ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ)
Термин «истерия» происходит от греческого слова hys-tera — матка. Он отражает наивные представления врачей Древней Греции о связи заболевания с блужданием матки в организме.
Научное изучение истерии началось со второй половины ХГХ века — со времени работ Briquet и J. Charcot. Последний рассматривал истерию как самостоятельное заболевание. Причиной ее он считал наследственные или конституциональные факторы. В дальнейшем многие авторы отказались от взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее понимал J. Charcot, и стали различать, с одной стороны, истероидную психопатию, а с другой — исте-
рические реакции. При этом истероидная психопатия рассматривалась как врожденное уродство характера. Некоторые авторы предлагали сохранить обозначение «истерия» лишь для истерических реакций, возникающих у истероид-ных психопатов. Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у истероидного психопата (истерика) относился бы к истерии, а у лица, не являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то другому заболеванию, что явно нерационально.
Под истерией, или истерическим неврозом1, мы будем по-нимать заболевание, вызванное действием психической травмы, в патогенезе которого играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Характерно также наличие конверсии — трансформации тягостного аффекта в патологические симптомы. Аффект этот порожден проблемами и конфликтами, которые индивид не может разрешить. Понятно, почему в МКБ-10 истерия названа диссоциативным (конверсионным) расстройством.
Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуации, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление о «бегстве в болезнь», «воле к болезни» как о характерной черте истерии. Эта особенность истерических симптомов отчетливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Е. Kraepelin в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции как «состояния протеста против возвращения на фронт». При этом «бегство в болезнь» стало рассматриваться либо как проявление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным («гипобулика», по Е. Kretschmer, 1975), либо просто как проявление «злой воли», «дефектов совести» в вопросах здоровья, либо как симуляция.
1 Дополнительно может быть указана та почва, на которой возникло заболевание, например истерия или истерический невроз у истероидного психопата, у страдающего травматической энцефалопатией и т. п.
И. П. Павлов, признавая, что «бегство в болезнь», «воля к болезни» являются характернейшими чертами истерии, показал, что временные нарушения функции организма, дающие человеку ту или иную жизненную выгоду, например удаление из опасной для жизни обстановки, могут приобрести черты «условной приятности или желательности» и по механизму образования условного рефлекса закрепиться.
Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома1.
Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер «условной приятности или желательности», зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои.
Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответственностью за совершенное деяние, не разовьется истерический гиперкинез, например, путем усиления и фиксации этого дрожания, не разовьется истерическая глухота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Представления об этих болезнях у него не могут приобрести характера «условной приятности» именно в данной ситуации. Объясняется это тем, что дрожание руки или головы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него возникло сумасшествие. Оно обладает для него «условной приятностью или желательностью». И действительно, под влиянием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера, истерический ступор или тому подобные формы.
1 По этому же механизму могут превратиться в истерические симптомы и
нарушения функции, первоначально симулировавшиеся, то есть искусственно изображавшиеся больным. Так, например, первоначально произвольное дрожание руки постепенно автоматизируется и далее закрепляется и поддерживается по механизму «условной приятности или желательности болезненного симптома» и тогда уже не может быть больным произвольно приостановлено. Таким образом, симулятивный симптом может превратиться в симптом истерический.
Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глухота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки — истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или параличе руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, «условно приятным или желательным» и ведут к их возникновению, фиксации или тому и другому. Однако при этом обычно не развивается длящийся несколько лет псевдокататонический истерический ступор, требующий госпитализации больного в психиатрическую больницу, так как в данной ситуации он не может носить характера «условной приятности или желательности». Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей «рациональностью», поражают тем, что возникает именно тот симптом, который в данных условиях «удобен», «выгоден» для больного.
В мирное время неврозы у нас связаны главным образом с семейными, бытовыми и реже — служебными конфликтами. При этом такие истерические симптомы, как ступор, паралич ног, слепота или глухонемота, ограничивающие возможность пользоваться благами жизни, оказываются лишенными «условной приятности» и поэтому встречаются редко. Все чаще теперь наблюдаются астенические, астенодепрессив-ные и ипохондрические состояния, а также соматовегетатив-ные нарушения (сердечно-сосудистые и др.). Широкая известность симптоматики сердечно -сосудистых заболеваний способствует их имитации при истерии.
Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома является, на наш взгляд, специфическим для истерии и дает право пользоваться им в качестве важного критерия для отграничения истерических симптомов от неистерических. При других заболеваниях он не встречается или, во всяком случае, не играет сколько-нибудь сущест-венной роли в их патогенезе1' Мы не 0ТРЩаем № ДРУ™
1 Приятными и желательными для больного могут оказаться различные
соматические заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей. Однако механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома при этом в их патогенезе не участвует.
патогенетических механизмов истерии, но не считаем их специфическими и поэтому имеющими такое большое диагностическое значение, как данный механизм. Действительно, разовьется ли у больного истерический паралич, припадок, амав-роз или любой другой истерический симптом, во всех случаях имеется «условная приятность или желательность» этого болезненного симптома для больного. Понятно, что у Робинзона Крузо на необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был истероидным психопатом. Когда нет «зрителей», обычно нет и истерических проявлений, так как не возникает «условной приятности или желательности» болезненных симптомов. В связи со стремлением показать их стоят демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характерные для больных истерией.
Нередко истерические симптомы возникают под действием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызывающего испуг. В этих случаях, казалось бы, механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности могут возникнуть либо физиологический эффект испуга, сопровождающийся, как известно, рядом соматовегетативных симптомов (дрожанием и др.), либо явления аффективно-шокового ступора. Те или иные нарушения, вызванные испугом, могут закрепиться, зафиксироваться (истерическая фиксация) или усилиться в результате действия истерических механизмов. Так, дрожание, возникшее во время аффекта испуга, превратится в истерический гиперкинез, аффективно-шоковый ступор, не относящийся к истерии, может зафиксироваться и превратиться, как будет сказано ниже, в истерический ступор, истерическую глухонемоту или истерический паралич. Фиксация же всех этих острых эмоцио-генных нарушений или возникновение новых симптомов, как мы увидим при анализе возникновения истерических сумеречных состояний, осуществляется по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома, и тогда они относятся к истерии.
Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испугом. В действительности они обусловлены психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся «условно приятными или желательными».
В качестве основного критерия для отграничения истерических симптомов от прочих еще J. Babinski выдвигал критерий их возникновения, а также устранения путем внушения, точнее путем убеждения. J. Babinski даже предложил обозначить истерию термином «питиатизм» от греческих слов peido (внушение) и iatos (излечимый). Однако внушением можно повлиять и на неистерические симптомы.
Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но также ятрогении, явления индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе невроза ожидания и тех форм неврастении, при которых нарушается функция внутренних органов.
Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не участвует — неистерический.
Таким образом, возникновение симптома путем внушения или самовнушения еще не говорит об его истерической природе. Не свидетельствует об этом и устранимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены явления, не относящиеся к истерии, например, родовые или послеоперационные боли. Ряд истерических симптомов, таких, как истерические гиперкинезы, может возникать и без участия внушения, путем фиксации первоначально неистерического симптома по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Резко повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она может быть и при других состояниях, например, при органических заболеваниях мозга, шизофрении.
При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под влиянием внушения симптомы, если они носят характер «условной приятности или желательности», и наоборот, внушением иногда не удается устранить истерические симптомы, если механизм «условной приятности или желательности» продолжает действовать. Хотя внушение и играет большую роль в патогенезе многих истерических симптомов, однако оно не является специфичным для истерии, и она не может быть сведена к питиатизму.
У больных истерией часто отмечается повышенная эмо-тивность, однако она не является специфичной для этого заболевания. Повышенная эмотивность постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание возникает у лиц, являющихся истериками (по И. П. Павлову), и менее постоянно—у лиц с другими типологическими особенностями. Так, иногда она не наблюдается при псевдодеменции, истерическом ступоре, истерическом сурдомутизме, но встречается при различных заболеваниях, не относящихся к истерии, как, например, сосудистые и травматические поражения головного мозга (травматические энцефалопатии), интоксикации при алкогольном опьянении и др. Типичны для истерии проявления повышенной эмотивности, носящие характер театральности, демонстративности и нарочитости и обладающие чертами «условной приятности или желательности» для больного. Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для отграничения истерии от других заболеваний.
Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму «условной приятности или желательности».
Истерия как невроз может возникнуть в случае пребывания человека в психотравмирующей ситуации. Отсюда возможность возникновения заболевания в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного заключения и др.
Психотравмирующие раздражители, вызывающие истерический невроз, в отличие от сверхсильных раздражителей, вызывающих шоковые психические реакции, характеризуются меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. Лишь в случаях, когда внезапное действие сверхсильного раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной патогенной ситуации или таковая уже имелась к моменту действия раздражителя, это ведет к истерии.
Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы. Легче всего истерия возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истеро-идных психопатов (истериков). Им свойственны склонность к грезам и фантазиям, театральность, лживость, стремление во
что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, «стремление казаться больше, чем это есть на самом деле» [Jaspers К., 1923]. Их эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочные и интересы неглубоки, воля их не способна к длительному напряжению во имя цели, не обещающей им немедленных лавров и восхищения со стороны окружающих. Часто это субъекты, не достигшие еще, несмотря на пожилой возраст, действительно духовной зрелости: их суждения поражают своей противоречивостью, а место логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности занимают беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательна и одностороння. Их отрицательные черты и прежде всего неестественность и фальшивость вскрываются только постепенно. Каждый поступок, каждый жест их, каждое движение рассчитаны на зрителя, на эффект.
Различные вредные влияния, ведущие к астенизации, могут и у лиц, не являющихся истериками, создавать условия, способствующие возникновению истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные изменения в организме, рефлекторные влияния со стороны пораженных внутренних органов, опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной системы, а также разнообразные истощающие факторы (недоедание, недосыпание, переутомление, длительное эмоциональное напряжение).
Истерия чаще всего наблюдается в молодом возрасте — от 16 до 25 лет. Она может возникнуть, однако, как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще всего встречается у женщин, в военное — у мужчин. Очевидно, это связано с тем, что в мирное время причиной заболевания чаще являются патогенные воздействия, обусловленные неблагоприятно складывающейся обстановкой, больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами фронтовой обстановки, больше отражающимися на мужчинах.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав
|