АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Двигательные расстройства

Двигательные расстройства могут выражаться, с одной стороны, парезами и параличами, контрактурами, невозмож­ностью выполнения сложных двигательных актов, с дру­гой — различными гиперкинезами.

Истерические параличи и контрактуры обычно охваты­вают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, кисть, палец и т. д.), часто резко ограничивая пораже­ние по суставной линии, независимо от того, иннервируется эта часть тела одним или несколькими нервами. Однако, ес­ли больной перенес в прошлом органический паралич (на­пример, паралич локтевого или лучевого нерва) или наблю­дал это заболевание у других, истерический паралич может распространиться на те же группы мышц, на которые распро­странялся органический паралич. Истерические параличи мо­гут охватывать изолированную конечность (моноплегии), обе конечности на одной стороне (гемиплегии), обе руки или обе ноги (параплегии), а также все четыре конечности (тетрапле-гии). Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Паралич мышц языка, шеи или других групп мышц встреча­ется редко.

Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей, шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия). Иногда встречается истери­ческий спазм круговой мышцы глаз (истерический блефаро-спазм). Нередко истерические контрактуры фиксируют тело в вычурной позе, не наблюдаемой при органических контрак­турах. Сухожильные рефлексы, а также тонус мышц при ис­терических параличах, парезах и контрактурах не изменяют­ся. При исследовании сухожильных рефлексов часто отме­чается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса. Оно может наблюдать­ся и тогда, когда врач после 1—2 исследований рефлекса, сде­лав жест удара молоточком по сухожилию, неожиданно за­держивает молоточек, не прикоснувшись к больному. Кож­ные рефлексы, которые могут быть произвольно задержаны (подошвенный), иногда не вызываются, в то время как реф­лексы, которые не могут быть произвольно задержаны (реф­лекс с m. cremaster), сохраняются. Трофические нарушения мышц незначительны даже при длительных истерических па­раличах, причем не сопровождаются качественными рас­стройствами электровозбудимости. Во время сна, а также в состоянии аффекта истерические параличи и контрактуры могут исчезать.

Параличи и парезы носят обычно избирательный, электив­ный характер. Они обнаруживаются в одной ситуации и не-

ожиданно могут исчезнуть в другой. Так, например, «парали­зованная» мышца может вдруг содружественно сократиться при поддержании равновесия тела, при оборонительных или мимических движениях, а также если поднятую парализован­ную конечность опустят (падает плавно, а не как плеть). Все это говорит о том, что при истерии речь идет не о параличах в буквальном смысле слова, а о невозможности произвольно­го выполнения движений, о «недвиганье». Не бывает изоли­рованных истерических параличей мышц, например парали­ча двуглавой мышцы плеча при сохранной функции плечелу-чевой мышцы.

При истерических гемиплегиях (в отличие от органичес­ких) паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены правые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни за­щитных рефлексов, ни характерной позы Вернике—Манна. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязанный протез («походка Тодда»). Нога часто поражается тяжелее, чем рука. В отличие от спинальных па­раличей при истерических нижних параплегиях не наруша­ется функция тазовых органов.

Нередко истерические парезы и параличи наслаиваются на легкие остаточные органически обусловленные нарушения функции, то есть имеется сочетание легкого органического па­реза с массивным истерическим параличом, что может значи­тельно затруднять диагностику.

Электроэнцефалографическая картина при истерических гемипарезах и органических гемипарезах после инсультов принципиально сходна. При органических гемипарезах в пораженной доле мозга могут появляться патологические по­тенциалы, так же как при истерических; вместе с тем деструк­тивные нарушения мозга не всегда сопровождаются сдвига­ми электрической активности мозга. Мы наблюдали 2 боль­ных с истерическими гемипарезами, у которых отклонений от нормы на ЭЭГ не обнаруживалось.

Приведенные данные показывают, что истерически и ор-. ганически обусловленные центральные параличи могут да­вать сходную ЭЭГ-кривую. Отсутствие обнаруживаемых па­тологических изменений на ЭЭГ не исключает возможности как органического, так и истерического паралича.

Истерические параличи иногда возникают как фаза вы­хода из истерического ступора, реже — непосредственно пос­ле действия психотравмирующих раздражителей.

Так, исключенный из школы ученик во время урока открыл дверь в классе и, стоя в дверях, стал курить, поплевывая на пол. На требование учителя Н. немедленно прекратить безобразие он не ре­агировал. Тогда учитель, резко побледнев, подошел к нему и ударил его правой рукой по лицу, при этом он тут же почувствовал общую слабость. Ночью спал тревожно и, проснувшись утром, заметил, что правая рука его полностью парализована. Мышцы кисти были на­пряжены и ему не подчинялись. Расстройство всех видов поверх­ностной и глубокой чувствительности охватило кисть и предплечье до локтя.

В клинике Н. был угнетен тем, что он «поднял руку» на учени­ка и вообще тяготился работой в школе с детьми. Пришедшие его навестить товарищи отнеслись к нему сочувственно. На третий день, было проведено лечение эфирной маской. Истерический паралич был одномоментно устранен, все виды чувствительности восстано­вились. Н. перешел на работу в техникум и в последующие годы был здоров. Возникшее заболевание помогло ему найти выход из сложившейся ситуации.

Чаще всего истерические параличи и контрактуры возни­кают постепенно, путем фиксации того или иного временного нарушения двигательной функции. Еще в годы первой миро­вой войны во французской литературе описывалось следую­щее типичное возникновение истерических параличей. Сол­дат, раненный в ногу или в руку, первое время не мог двигать поврежденной конечностью из-за боли. Его эвакуировали в тыл. В тыловом госпитале рана заживала. Движения в этой конечности должны были бы уже восстановиться, но они не восстанавливались — развивался истерический паралич (го­спитальная истерия, по Binswanger). Аналогичным образом иногда вынужденное положение туловища после ушиба по­ясничной области становилось исходным моментом для раз­вития истерической комптокормии.

Как отмечают английские и американские авторы, во вре­мя второй мировой войны у лиц, находившихся на кораблях, истерические параличи не наблюдались. Это объясняется тем, что паралич затрудняет человеку спасение в случае нападе­ния противника на корабль, в связи с чем представления о

его возникновении не носили характера «условной приятнос­ти или желательности». Вместе с тем встречались такие ис­терические симптомы, которые не могли препятствовать спа­сению больного при этих обстоятельствах.

Истерические параличи и контрактуры могут возникнуть только в том случае, если их развитие является для больного «условно приятным или желательным». При этом в патогене­зе заболевания играют роль либо описанный выше механизм истерической фиксации, либо внушения и самовнушения.

Спорным является вопрос о так называемых физиопати-ческих или рефлекторных параличах, впервые наблюдавших­ся еще W. Mitchell (1864) во время американской войны и далее описанных J. Babinski и J. Froment в годы первой ми­ровой войны. Параличи эти возникали у лиц, получивших легкие кожные ранения. Они чаще всего сочетались с кон­трактурой мышц кисти, при которой она принимала вид руки акушера, и сопровождались резкими вегетативными наруше­ниями, расстройствами чувствительности в виде «чулка» или «перчатки». Электровозбудимость обычно изменялась незна­чительно и лишь количественно; хронаксия несколько уве­личивалась. При достаточно глубоком эфирном наркозе па­раличи эти исчезали. Ряд неврологов [Хорошко В. К., 1943;, Давиденков С. Н., 1963, и др.] присоединяются к мнению J. Babinski и J. Froment о физиогенной, неистерической при­роде этих обратимых параличей. Однако возникновение их только в военное время и лишь у военнослужащих при от­сутствии этих параличей в мирное время, в том числе и при травмах нервных стволов, дает основание предположить роль «бегства в болезнь» и, следовательно, говорит в пользу их ис­терической природы. По нашему мнению, в этих случаях речь идет об особой группе тяжелых истерических параличей, отличающихся резкой выраженностью вегетативных нару­шений.

С. Н. Давиденков обращает внимание на то, что истери­ческие параличи следует дифференцировать от параличей содружественных, которые выражаются в невозможности сде­лать какое-либо движение только потому, что выпали при­вычные для них синергисты и больной еще не умеет поль­зоваться данной мышцей в новой моторной комбинации. Ес­ли при разрушении сухожилия станет невозможна, например, активная экстензия основной фаланги пальца, то могут вы­пасть и все остальные движения пальца вследствие общей

неразработанности моторики. Возникшее расстройство может быть ошибочно принято за истерическое.

Нарушение способности совершения сложных двигатель­ных актов может приводить к истерической астазии-аба­зии — невозможности или нарушению акта стояния и ходь­бы при сохранности всех остальных движений ногами. Ха­рактерным является следующее наблюдение,

Молодая женщина, по характеру деятельная, властная, энергич­ная, уступила настойчивым просьбам мужа и переехала жить с тре­мя детьми в дом к его родственникам. Ее очень хорошо встретили и формально хорошо к ней отнеслись, но в этом доме она себя чувст­вовала на положении «бедной родственницы». По ночам она плака­ла и мечтала вернуться в деревню, в дом к своей матери. Вскоре она заболела тяжелым инфекционным заболеванием и поступила в кли­нику. Когда температура снизилась и соматическое состояние улуч­шилось, обнаружилось, что в постели больная свободно может дви­гать ногами, но едва пытается встать, как ноги подкашиваются и она падает. Развилась истерическая астазия-абазия. Вместе с ней обна­руживались повышенная утомляемость, особенно при чтении, и эмо­циональная лабильность, отсутствовавшие до болезни.

Представления о болезни стали «условно приятными и желательными», так как болезнь избавляла больную от необ­ходимости вернуться в неприятный ей дом. Эти механизмы и привели к возникновению астазии-абазии. Больной разъяс­нили характер ее заболевания. Мужу было указано на необ­ходимость «по состоянию здоровья жены» переехать на жи­тельство в деревню к ее матери. После получения согласия на переезд явления астазии-абазии стали быстро проходить.

Истерические гиперкинезы отличаются большим разно­образием. Они могут выражаться в виде дрожания различ­ной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей и часто сочетаются с псевдоспазмом мышц, осущест­вляющих дрожание. Это дрожание усиливается при волне­нии и может исчезать в спокойной обстановке. Как правило, оно исчезает во время сна. Нужно заметить, что усиление под влиянием эмоций и исчезновение во время сна характерны также для хореических гиперкинезов и атетоза, обусловлен­ных органическим поражением подкорковых узлов.

Отсутствие гиперкинеза в аффективно окрашенной ситуа­ции (например, при споре с товарищами) не характерно ни

для истерических, ни для органически обусловленных гипер-кинезов и говорит об их установочном характере. Нередко при истерии наблюдаются гиперкинез правой руки и ротатор­ные движения головы.

Истерические и органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга, что даже при тща­тельном клиническом наблюдении их трудно дифференциро­вать. Эта трудность усиливается еще в связи с тем, что исте­рический гиперкинез иногда может возникать на органичес­ком фоне и что в свою очередь органические гиперкинезы в 29 % случаев возникают внезапно и бывают связаны с волне­нием или испугом. В общем же, по их мнению, для истери­ческих гиперкинезов, более чем для органических, характер­ны возникновение их в связи с психической травмой, зависи­мость от эмоционального состояния и исчезновение в покое, своеобразие самого гиперкинеза, проявляющегося в форме, неизвестной врачу, недостаточная выраженность органичес­ких симптомов, уменьшение или временное исчезновение ги­перкинеза под влиянием лечения, в частности психотерапии, а также под воздействием изменения психотравмирующей си­туации.

К истерическим гиперкинезам относятся и некоторые ти­ки — быстрые координированные клонические судорожные сокращения определенной группы мышц, стереотипно повто­ряющиеся. Чаще всего при этом охватываются мышцы лица, но иногда и другие мышечные группы, например, при тиках в виде резкого сгибания туловища, носящего карикатурный ха­рактер «нюхательного» движения, вскидывания головы с об­ращением взора вверх и т. д.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав