АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Припадки

Истерические припадки, как указывалось выше, отличают­ся большим разнообразием и меняют свои проявления в за­висимости от преформирующих болезненный симптом пред­ставлений. Так, начиная с XI века на севере, на территории нынешних Пермской и Архангельской областей, появились

своеобразные истерические припадки, получившие название 1.ТГаступали они в связис неприятными пережива­ниями и выражались, по И. И. Лукомскому (1956), судорож­ными припадками, сопровождавшимися либо криком и пла­чем, либо приступами мутизма («немая икота»), либо спон­танной речевой продукцией, причем больные в это время сами говорили, но на вопросы не отвечали («икотка-говоруха»), ли­бо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицанием будущего». И. И. Лукомский наблюдал приступы «икотки», сопровож­дающиеся имитацией карканья ворон.

В конце XIX столетия J. Charcot и P. Richer описали при­падки, получившие название припадков «большой истерии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» судорог, во время которых наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была кратковременной и переходила в фазу больших движений или клоунизма. В это время больные совершали крупные, размашистые движения и изгибались дугой («истерическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой лежали, совершали различные движения. Затем раз­вивалась фаза «страстных поз», во время которой мимика больных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экстаза и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то непонятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длился припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не мог­ли воспроизвести многих деталей. Такие припадки, выражав­шиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у большого количества больных, собранных в клинике J. Cha­rcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

В годы первой мировой войны и послевоенный период, ко­гда в госпиталях было собрано значительное число больных, страдавших истерическими припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов команды и судорогах в виде размашистых движений. При этом припадок начинался

1 От слова «икота» — собственного имени злого духа у зырян, насылаю­щего болезнь.

ПО

сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут же у него самого начинался аналогичный припадок, затем у следующего больного и т. д. Эти припадки получили название «командной истерии». Когда больные не находятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как про­текает заболевание у других, припадки не носят столь одно­образного характера.

В настоящее время припадки, описанные J. Charcot и P. Ri­cher, совершенно исчезли. Во время и после второй мировой войны припадки «командной истерии» стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой войны они были сравнительно часты. Теперь чаще встречаются припад­ки, выражающиеся падением и судорогами, носящими ха­рактер размашистых движений, иногда «истерической дуги». Нередко движения носят выразительный характер, включа­ют защитные движения (отталкивание кого-то, сжимание бе­дер), сопровождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих случаях движения обычно отражают пережитое боль­ным тягостное для него событие.

Малые истерические припадки не сопровождаются паде­нием. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде «истерик» — приступов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, те­атральными жестами, попытками рвать на себе волосы, цара­пать тело, рвать одежду, разбрасыванием попадающихся под руку предметов. Иногда припадки выражаются в жалобах на чувство дурноты («худо стало»), в учащенном дыхании и дро­жании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или спазм в области горла (globus hystericus), садятся или ложат­ся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет или иногда бледнеет. Пульс остается удовле­творительного наполнения. Больные делают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются, или несколько мгновений остаются неподвижными.

По данным J. Titeca (1948), во время истерических при­падков на ЭЭГ наряду с нормальными а-волнами в одних случаях появляются отдельные быстрые колебания в виде равномерных рядов. Широкая амплитуда этих волн объяс­няется автором суммацией синхронных электрических потен­циалов большого числа корковых нейронов. Близко к ис­терическим припадкам стоят кратковременные приступы истерической спячки (припадки летаргии), повторяющиеся

иногда по нескольку раз в день. В отличие от естественного сна таких больных не удается разбудить обычными приема­ми, которыми будят спящих (длительные состояния истери­ческой летаргии относятся к истерическому ступору).

По Е. Kretschmer (1974), в основе истерических припад­ков лежит инстинктивная форма поведения животных во время опасности — «рефлекс двигательной бури». «Пчела, попавшая в комнату, — писал он, — не садится в угол и не обдумывает своего положения, не исследует она также пла­номерно окон и дверей в поисках открытого пространства. В инстинктивном стремлении к свету она развивает целую бу­рю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных то сю­да, то туда движений, которые повторяются в виде приступов все снова и снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне».

Припадки типа «двигательной бури» нередко встречают­ся у больных истерией. При припадках такого типа у чело­века возникает целый фейерверк всех мыслимых произволь­ных, выразительных и рефлекторных движений. Особенно характерны такие припадки для маленьких детей, а также для олигофренов и носят у них характер примитивной реакции. Однако припадки «икотки», «большой истерии», «командной истерии», припадки в виде выразительных движений с вы­криками не могут быть сведены к «двигательной буре». В патогенезе их участвуют преформирующие болезненный симптом представления. В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он может, например, у девушки, которой предстоит нежеланный брак, выражаться в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напо­минать эпилептиформный, если больному раньше приходи­лось видеть такие припадки. У участника военных действий при задержании его за правонарушение припадок может про­исходить в виде хаотичных движений с выкрикиванием слов команды. Такой припадок для него является «условно при­ятным или желательным», так как может «оправдать» пра­вонарушение тем, что человек «потерял здоровье на войне» и поэтому стал нервным, «припадочным». Характерные особен­ности истерических припадков выступают в следующем на­блюдении.

Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным даро­ванием. По характеру упрямая, эксцентричная, склонная к грезам,

фантазиям и театральности, легко утомляемая, повышенно эмотив-ная. Обратилась с жалобами на судорожные припадки, выражаю­щиеся в появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судо­рогах, сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение 15 мин. В это время реакция зрачков на свет сохранена. Во время припадка успевает лечь в постель. Происходя­щее во время припадка помнит смутно. Прикусами языка и непро­извольным мочеиспусканием припадки не сопровождаются. Насту­пают они только при волнении, причем только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками и заставляет его выполнять свои прихоти.

Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впервые, когда она прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не очень громкий раскат взрыва. Она испугалась, ей стало «худо», и развилась «истерика». В дальнейшем истерические при­падки стали повторяться в той ситуации, в которой они являлись для больной «условно приятными или желательными». Интересен при этом генез первого припадка, обусловленный взаимодействием ряда факторов, на которых мы более подробно и остановимся.

Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности, оказался сверхсильным раздражителем. Этот раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, в силу следующих обстоятельств.

1. В годы войны девушка не раз слышала звуки взрывов,
испытывала при этом страх, однако вела себя мужественно и
не теряла самообладания (ей удавалось подавлять возникав­
шую эмоциональную реакцию страха). Условнорефлектор-
ная связь между звуком взрыва и эмоцией страха все же воз­
никла и сохранилась, так как с этого времени звуки, напоми­
навшие взрыв, стали ей очень неприятны.

2. Молодой человек ей очень нравился, длительно за ней
ухаживал, однако вел себя с ней слишком сдержанно, нере­
шительно, а она ожидала с его стороны признаний в любви,
что повышало ее возбудимость. Возбуждение от условнореф-
лекторного раздражителя (отдаленного звука взрыва), сум­
мируясь с имевшимся возбуждением из сексуальной сферы,
легче смогло стать сверхсильным.

3. Возникшая у девушки реакция явилась толчком, уско­
рившим долгожданное объяснение в любви. До этого она
знала, что обмороки и подобные им состояния «беспомощно-

ста» иногда могут способствовать сближению, однако не ду­мала об этом. Механизм «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома при этом сыграл свою роль. В дальнейшем истерические припадки связались по ме­ханизму условного рефлекса с ситуацией, при которой требо­валось добиться уступки со стороны мужа, в связи с чем, как только появлялась эта ситуация, возникал и припадок.

От истерических припадков отличаются различные про­явления возбуждения подкорки при оргашиеских поражени­ях мозга, а также хаотическое двигательное возбуждение у очень маленьких детей и двигательные разряды у олигофре­нов. Они более элементарные по структуре, и в их патогене­зе не играют роли преформирующие болезненный симптом представления.

Истерические припадки чаще всего приходится диффе­ренцировать с эпилептическими.

Как уже было отмечено, истерические припадки могут возникать лишь тогда, когда они являются для больного «ус­ловно приятными или желательными». Условно приятным или желательным припадок может быть только в том случае, если имеются люди, демонстрация которым припадка боль­ному желательна. Поэтому истерические припадки возника­ют только тогда, когда есть «зрители», и быстро исчезают, ес­ли они уходят. Частота припадков зависит от обстановки — они могут то учащаться до нескольких десятков в день, то полностью прекращаться. Не наступают они, как правило, ес­ли больной находится среди незнакомых, индифферентных для него людей (на улице) или если он в одиночестве, напри­мер, один в лесу или поле, даже если его там испугает какое-либо животное. Обычно припадки не возникают во время сна, а также на работе, если больному неприятно, чтобы сослужив­цы знали о них.

В отличие от истерических при эпилептических припад­ках механизм «условной приятности или желательности» бо­лезненного симптома роли не играет. В связи с этим эпилеп­тические припадки могут возникать, когда больной находит­ся один, а,также на улице, на работе, во время сна. При истерических припадках больные, предчувствуя наступление припадка, успевают сесть или лечь. Если же они не успевают этого сделать, то падают мягко, не ушибаясь сильно. Тяже­лые ушибы, ранения или ожоги вследствие падения на рас­каленные предметы, как правило, не встречаются. У больных

эпилепсией на теле часто обнаруживаются рубцы после ожо­гов и ушибов, полученных во время припадка (иногда боль­ной не знает, когда и при каких обстоятельствах они у него возникли). Для больных истерическими припадками это не характерно, однако надо учесть, что иногда у одного и того же больного могут наблюдаться, кроме истерических, еще и эпилептические припадки.

Истерические припадки не сопровождаются резким циа­нозом лица, тяжелыми прикусами языка, следы которых час­то могут быть обнаружены у корня языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Для эпилептических при­падков указанные явления характерны, хотя и не обязатель­ны. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев сохранена, нарушение сознания во вре­мя припадка не носит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Реакция на болевые и такие резкие раздражите­ли, как, например, запах нашатырного спирта, во время исте­рических припадков часто сохранена.

Судороги во время истерических припадков обычно но­сят характер крупных, размашистых или выразительных движений, когда тело изгибается в виде «истерической дуги». Для типичных больших эпилептических припадков харак­терна кратковременная фаза тонических судорог, сменяющая­ся фазой клонических судорог. Иногда судороги во время ис­терического припадка могут внешне не имитировать таковые при эпилепсии. В последнем случае во время фазы тоничес­ких судорог, при сжатии руки в кулак, ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев I палец отходит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как при истерических и симулятивных тонических судоро­гах не отмечается тенденции к приведению I пальца внутрь, и если рука сжимается в кулак, то I палец оказывается кна­ружи от остальных пальцев. Во время клонических судорог при типичных больших эпилептических припадках возника­ют частые ритмичные сокращения мышц лица; при истери­ческих припадках мы этого никогда не наблюдали.

Эпилептические припадки длятся обычно не более 5 мин, и после припадка довольно часто наступает глубокий сон или состояние оглушения; истерические же припадки длятся 10— 20 мин и более и последующим сном или состоянием оглу­шения обычно не сопровождаются. После эпилептического припадка у больных нередко угнетены сухожильные рефлек-

сы и появляются пирамидные знаки, после истерических при­падков этого не бывает.

В то время как дифференциация истерических припад­ков обычно не представляет труда, отграничение их от ати­пичных и абортивных эпилептических припадков иногда представляет значительные трудности. Это связано с тем, что любой характерный соматический компонент эпилептическо­го припадка необязателен. Иначе говоря, может быть эпилеп­тический припадок без тонических или клонических судорог, с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без при­кусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. д. Особенно большое значение для диагностики в этих случаях имеет анализ условий возникновения заболевания. Возник­новение припадка в условиях, исключающих участие меха­низма «условной приятности» болезненного симптома, «бег­ства в болезнь», всегда говорит в пользу эпилепсии. Внешне могут походить на истерические припадки эпилептические эквиваленты, протекающие в виде приступов затемнения со­знания с кратковременными нерезко выраженными тоничес­кими судорогами и приступами автоматических псевдоэкс­прессивных движений, часто носящих стереотипный харак­тер и иногда сопровождающихся слезотечением.

А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением у больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых, кроме того, принимались страстные позы, мы также наблюдали у больно­го с опухолью лобной доли. Наступали они без внешнего по­вода и независимо от окружающей обстановки. При трав­матической эпилепсии встречаются псевдоистерические при­падки.

Нередко затруднения для отграничения от истерических припадков представляют припадки так называемой гипота-ламической (диэнцефальной) эпилепсии. Припадкам этим, как указывает автор, нередко предшествуют анорексия, сали­вация, учащенные позывы на мочеиспускание или дефекацию, иногда состояние тоскливости или повышенной раздражи­тельности. Сам припадок характеризуется развитием ряда вегетативных нарушений: изменением со стороны вазомото­ров — гиперемией или побледнением кожи или сменой одно­го другим, гипергидрозом, возбуждением пиломоторов («гу­синая кожа»), изменением АД (чаще повышением), наруше-

нием сердечного (чаще тахикардией) и дыхательного ритмов, развитием экзофтальма вместе с мидриазом или изолирован­ного мидриаза с последующим миозом, ослаблением или пол­ным исчезновением световой реакции зрачков, слезотечением. Часто во время припадка наблюдаются расстройства термо­регуляции (озноб, повышенная температура, реже гипотер­мия), расстройство слюноотделения (гипо- или гиперсалива­ция), желудочно-кишечные нарушения (икота, боли в подло­жечной области, иногда позывы на дефекацию и, очень редко, рвота, тошнота, отрыжка), булимия, расстройство водного об­мена в виде полидипсии, императивные позывы на мочеиспус­кание с выделением обильного количества свежей мочи или задержкой мочи, повышенное количество сахара в крови.

А. М. Вейн и В. А. Карлов (1980) относят эти припадки к церебральным вегетососудистым и вегетовисцеральным па­роксизмам. Отнесение их к диэнцефальной эпилепсии авто­ры считают необоснованным, так как, по их мнению, припад­ки эти являются либо проявлением височной эпилепсии, ли­бо имеют неэпилептическую природу, хотя в их реализации принимают участие и гипоталамические аппараты. В послед­нем случае для них характерны отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ, большая (чем при эпилепсии) продолжи­тельность (десятки минут), неподатливость противоэпилепти-ческой терапии и положительная реакция на лечение комби­нацией психотропных (антидепрессанты и транквилизаторы) и вегетотропных (0- и а-адреноблокаторы, ганглиоблокато-ры) средств.

На фоне указанных выше вегетативных нарушений иног­да могут возникать тонические судороги, а также своеобраз­ные эмотивные состояния (чаще страх, тревога), иногда с псевдоэкспрессивными движениями, которые могут дать по­вод для смешения с истерическим припадком. В отличие от истерических для этих припадков характерно возникновение без внешнего повода, независимо от обстановки, в которой больной находится.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 714 | Нарушение авторских прав