АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗЫ)

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Plater в 1617 г. Esqurol (1827) описал одну из форм на­вязчивых состояний — болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «навязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при неза­тронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то время как В. Morel (1860) причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века P. Janet выделил из неврастении забо­левание, одним из характерных признаков которого считал явления навязчивости, и назвал его психастенией (от слов — психическая астения). Термин этот стал широко применять­ся во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся термин «невроз навязчивых состояний» (Zwangsneurose). Навязчи-

вость в Англии переводят термином obsession, в США — com­pulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму невроза. Психастения как самим P. Janet, так и рядом других ав­торов рассматривалась как заболевание, основной причиной которого являются врожденные особенности нервной сис­темы. Е. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а «конституциональных душевных заболеваний» наряду с ма­ниакально-депрессивным психозом и паранойей. В. П. Оси­пов (1931) описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний. В. К. Хорошко (1943) хотя и включил психастению в монографию о неврозах, однако под­черкивал, что причиной заболевания являются «конституци­ональные особенности», «психопатическое предрасположе­ние». Попытки некоторых авторов отнести психастению (не­вроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. К. Kolle (1955) высказывает предположение о том, что невроз этот по существу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

Термин «психастения» в настоящее время имеет два зна­чения. Им обозначают, во-первых, одну из форм неврозов, во-вторых, одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значении, во втором же бу­дем употреблять термин «психастеническая психопатия» и разграничивать понятия психастении (невроза) и психасте­нической психопатии. Так, например, один из больных обра­тился к нам с жалобами на то, что он всегда очень мнитель­ный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не страдал. Больной этот является психастеником — психасте­ническим психопатом, но не больным неврозом. Психастения как невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь.

Ряд авторов в качестве самостоятельных форм рассмат­ривают невроз навязчивости и фобический невроз. Такое раз­граничение клинически не оправдано, так как навязчивые страхи (фобии), мысли и действия тесно взаимосвязаны и яв­ляются проявлениями единого невроза навязчивых состоя-

ний. Поэтому в соответствии с традицией отечественных ав­торов мы не будем их разграничивать, а будем относить к нев­розу навязчивых состояний, основным признаком которого являются психогенно обусловленные навязчивости и в па­тогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли ме­ханизм «бегства в болезнь», «условной приятности или же­лательности» болезненного симптома. Невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состояний.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психичес­кие травмы большой силы могут непосредственно вызьшать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навяз­чивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний ятрогенной этиоло­гии, например, некоторые фобии — сифилофобии, канцерофо­бии, а также навязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и ус-ловнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате со­впадения во времени с условно- и безусловнорефлекторны-ми раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувст­во страха, вызванное сердечно-сосудистыми нарушениями, со­впав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими как условный рефлекс.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порож­дающие сосуществование противоречивых тенденций, напри­мер, желание жить вместе с матерью и в то же время отдель­но от нее. Сюда же относятся и ситуации, ведущие к столк­новению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удовлетворения.

Например, возникшее чувство ненависти к близкому че­ловеку, желание его смерти, придя в столкновение с пред­ставлениями о недопустимости таких желаний, может приве­сти к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенным может оказать­ся как первое столкновение, так и одно из последующих. В связи с этим представляют интерес экспериментальные дан-

ные, полученные Н. Gantt (1953). На основании многолетних опытов на животных этот автор показал, что наиболее тяже­лые проявления невроза возникают не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда жи­вотные спустя месяцы или годы вновь попадают в ту экспе­риментальную обстановку, в которой у них формировался не­вроз. Таким образом, раздражители, не вызывавшие перво­начально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По нашим на­блюдениям, он часто встречается у лиц со слабостью или не­достаточной подвижностью нервных процессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, пре­имущественно эмотивно-лабильных астеников и шизоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое раз­витие личности, характеризующееся выявлением навязчивос­ти. Особенно легко навязчивые состояния возникают у лю­дей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестли­вых, на чем мы остановимся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интокси­кации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процессов, способствуют тем самым возникновению невроза навязчивых состояний.

Отдельные изолированные навязчивости, не препятствую­щие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых людей. Сюда относят­ся, например, некоторые фобии (навязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. д.), навязчивое упот­ребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые тики и др.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых состоя­ний и психастенией встречаются сравнительно редко. Так, по Б. Д. Карвасарскому (1990), больных неврозом навязчивых состояний было 7,8 % на 2900 больных неврозами, лечивших­ся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева.

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния — обсессии (от лат. obsessio — охватывать, овла-

девать). Это — образы, мысли, чувства или действия, непро­извольно вторгающиеся в сознание, необоснованность кото­рых больные понимают, с которыми они борются, но преодо­леть их не могут. Больные считают их своими собственными, не вызванными каким-либо внешним воздействием.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослу­живцев не знает, что им овладевает страх при переходе через мос­ты. «Я боюсь, — говорит он, — что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю дикость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мос­ту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вы­нужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу».

«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро.-Но для чего мне знать, сколько в этом доме окон? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».

«По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,— помимо моей воли мне лезут в голо­ву мысли о том, как будет лететь женщина, если она выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как колоко­лом раздувается ее юбка и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в воздухе... Я б хоте­ла об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размыш­ления на эту тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову».

«Я понимаю, что не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько охватывает, что я начинаю терять голову и верить, что у меня рак».

Иногда критическое отношение на высоте переживаний может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх за­болеть сифилисом может временно перейти у больного в уверен­ность, что он болен сифилисом), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.

Различают навязчивые представления, мысли (обсессии), страхи (фобии) и действия (компульсии)¹.^Навязчи^{выепред-} ставления часто носят характер ярких навязчивых воспоми­наний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущени­ям, и приближаются к навязчивым или психогенным галлю­цинациям. Могут они также носить тактильный характер. Так, одна больная испытывала ощущение кусочка сердцеви­ны яблока, застрявшего в горле. Нередко у больных невро­зом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызвать у себя определенные образы, например, того или ино­го увиденного лица, обнаженных половых органов или нечис­тот. Близко к этому стоят и навязчивые воспоминания, при которых больной «должен» вспомнить увиденные им пред­меты или все детали какого-либо неприятного события. На­вязчивые воспоминания нередко отличаются особенным по­стоянством.

Навязчивые образы очень часто возникают в виде чрез­вычайно ярких навязчивых воспоминаний, отражающих вы­звавшее их психотравмировавшее воздействие.

Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований.

При навязчивых сомнениях обычно возникает мучитель­ная неуверенность в правильности или завершенности того

1 Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают существование

навязчивых влечений к бродяжничеству (дромомании), поджогу (пирома­нии), обнажению, произнесению ругательств и т. д. В этом случае чаще всего идет речь не о навязчивых, а об импульсивных действиях, или явлениях на-сильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как влечение всецело охватывает личность, либо борется лишь из-за несоответствия вле­чения моральным требованиям. При навязчивых же состояниях имеется не навязчивое влечение к совершению этих действий, а страх перед возможнос­тью их совершить (броситься с высоты, совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.

К неврозу навязчивых состояний следовало бы отнести и перверсии, яв­ляющиеся зафиксированными навязчивыми действиями или влечениями, воз­никающими по механизму условного рефлекса, в частности некоторые фор­мы гомосексуализма, фетишизма, мазохизмаидр. [СвядощА. М., 1974].

или иного действия, со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение.

Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домашнюю работу, десятки раз перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную посуду. Другой больной утратил трудоспособность из-за му­чительного сомнения, правильно ли он выписал рецепт, и стремления вновь и вновь его проверить. Рецепт десятки раз сверялся им с рецептурным справочником, и все же мысль, что он мог ошибиться, не покидала его. Третий сомневался, не забыл ли он наклеить марку на конверт, правильно ли он написал адрес. Даже после того, как он несколько раз про­верял правильность написания адреса, мучительное сомнение возобновлялось, едва письмо было опущено в ящик. Навязчи­вые сомнения иногда могут заставлять больного часами до изнеможения проверять правильность выполненного дей­ствия.

При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие или вы­полнить тот или иной акт, когда это потребуется, например, сыграть перед публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), совершить половой акт, помочиться в присутствии посторон­них, уснуть, начать ходить, встав после болезни с постели, про­глотить пищу и т. д. Навязчивое опасение иногда может вес­ти к нарушению соответствующей функции и тогда, как мы увидим, давать картину невроза ожидания.

При навязчивых воспоминаниях могут возникать не толь­ко навязчивые представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен мучительно вспомнить те или иные географические названия, имена, стихотворения. При навязчивых кощунственных или «хульных»- мыслях, по­мимо воли больного, в сознании всплывают мысли, по содер­жанию противоположные тем, которые отражают действи­тельное отношение человека к тем или иным вещам — мыс­ли циничного содержания в отношении уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека. Могут возни­кать навязчивые представления сексуального характера, в том числе садистского и мазохистского содержания.

При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значе-

ния и не представляют интереса, например размышлять о том, что случится, если на Земле наступит состояние невесомости, или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженными, или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут работать, одеваться.

У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений, причем вещей, не имеющих между собой ничего общего. «Эти мысли, — говорит он, — по­являются у меня чаще всего, когда я сижу спокойно. Когда я нахожусь в движении или занят интересным делом, я забы­ваю думать о них. Я взял книжку и тогда задумался, что луч­ше: книжка или фуражка (она лежала рядом). Ну, думаю, фуражку надену, это ерунда, а книжку можно читать и т. д. Я понимаю, что это глупые мысли, что думать об этом не на­до, но сделать с собой ничего не могу».

В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал, что лучше: авторучка или школа. Одно время его не покидали навязчивые мысли, как он понимал бы русскую речь, если бы не был русским. При этом он мысленно по многу раз произ­носил одно и то же русское слово, чтобы довести себя до того, что он перестанет понимать его смысл и тогда сможет себе лучше представить, как оно будет восприниматься человеком, не понимающим его содержания.

Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще всего. Сюда относятся: боязнь смерти (та-натофобия) от всевозможных причин — заболевания сердца (кардиофобия), возможности покончить жизнь самоубийст­вом (например, выброситься из окна, броситься в воду с мос­та, нанести себе ранение острым предметом), боязнь погиб­нуть под обломками здания или во время железнодорожной катастрофы, быть пораженным молнией и т. п., боязнь за­ражения сифилисом (сифилофобия), бешенством, сапом, за­болевания раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (инфарктофобия), психическими (лиссофобия) и прочими за­болеваниями, боязнь мнимых последствий онанизма (онано-фобия), страх загрязнения (мизофобия), боязнь высоты и глу­бины, боязнь открытого пространства, улиц, широких пло­щадей (агорафобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь одному ходить по ули­це или обратить на себя внимание и тому подобное.

Поведение больных нередко принимает соответствующий характер. Больной со страхом острых предметов просит до-

машних убирать и прятать их, больной со страхом площадей обходит их или.пользуется транспортом, чтобы через них переехать. При посещении на квартире больных с навязчи­вым страхом загрязнения нам нередко бросалось в глаза, что они целыми днями мыли руки до появления экскориаций на коже, кипятили тряпочку и полотенце, чтобы сделать их «сте­рильными» или, обмотав ими руки, взять «грязный» предмет. Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи, чтобы «сте­рилизовать» его и избегнуть загрязнения. В то же время в доме у них часто была невероятная грязь. Из страха загряз­нения некоторые больные не разрешали никому убирать у них в комнате и сами месяцами ее не убирали, не разрешали сменить себе белье.

В связи с основной темой страха может появиться ряд фо­бий, связанных с ней по содержанию.

У одной нашей больной был страх смерти. Она боялась, что по­толки высоких зданий могут упасть ей на голову, поэтому и не мог­ла заходить в эти здания, боялась скопления людей из-за страха пе­ред паникой, во время которой ее могут раздавить, поэтому она не могла ходить в театры, ездить в автобусах и трамваях. Наконец, она боялась одна выходить на улицу: «Вдруг случится сердечный при­падок и никто не окажет помощи». В связи с этим она всегда но­сила с собой бутылочку с нашатырным спиртом и «компресс для сердца». Больная избегала употреблять слово «земля» и ей было неприятно, когда она его слышала, так как это слово вызывало у нее представление о смерти. Кроме того, больная должна была совер­шать ряд сложных ритуалов при одевании и еде, чтобы «защитить» себя от возможной смерти. При этом она понимала нелепость, аб­сурдность всех этих явлений, но преодолеть их не могла. Если же она пыталась их преодолеть, появлялось сильное чувство страха.

«Подумай, — говорила она, — это здание стоит 200 лет и может, наверное, простоять еще столько же, а я боюсь в него войти, боюсь, что купол упадет мне на голову и меня задавит. Какая нелепость, а поделать с собой ничего не могу. Если пытаюсь зайти, меня охваты­вает невероятный страх!

Или я боюсь, — говорила она, — одна, без знакомых, ходить по улице,— вдруг мне станет плохо и некому будет мне помочь и т.д.».

Иногда фобия может вести к возникновению «порочного круга». Например, почему-либо возникшая (часто физиоген-

но обусловленная) боль в области сердца может привести, особенно у тревожно-мнительной личности или у человека, слышавшего об опасности инфаркта миокарда, к страху смер­ти от «паралича сердца». Чувство страха и фиксация внима­ния на деятельности сердца способны усиливать неприятные ощущения в этой области и как следствие этого — усиливать страх и т. д. Возникает вышеописанная типичная картина кардиофобии — боязни за деятельность сердца. Появляются психогенно обусловленные ощущения в области сердца и вто­рично возникает боязнь физической нагрузки (например, ходьбы), страх оставаться одному дома или уезжать далеко от врачей («некому будет помочь»), мысли о неизбежной ско­рой смерти.

Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление на­вязчивого страха, начинают совершать защитные действия, со­здавая целые ритуалы, которые должны «предотвратить» то, чего они боятся. Так, больная со страхом загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вынуждена прервать эту процедуру раньше, возни­кало чувство страха, напряженности. Другая больная со стра­хом заражения могла есть, не боясь заразиться, только пред­варительно сложив определенным образом вилки и ножи и постучав 3 раза ногой о ножку стола. Один больной должен был сосчитать в уме сумму квадратов первых пяти цифр, что­бы «предотвратить» ожидаемое несчастье. Некоторые боль­ные совершают сложный ритуал при одевании или укладыва­нии в постель, затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее вновь, если «какая-либо часть ее была сделана не так».

Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален (по латыни conditio — условие), то есть появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении определенных пред­ставлений и не возникает вне этого. Например, больная аго­рафобией боится одна переходить широкие площади. Она ис­пытывает страх, если пытается перейти площадь без посто­ронней помощи. Страх может возникнуть у нее при одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне связи с этими представлениями она страха не испытыва­ет. Больная инфарктофобией боится, что у нее может возник­нуть инфаркт («случится плохо с сердцем») и никто не ока-

жет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко от меди­цинских работников, идя на работу, выбирает маршрут вбли­зи от аптеки и медицинских учреждений. В кабинете врача она сидит совершенно спокойно, страха не испытывает, пони­мает его необоснованность, просит избавить от него, однако при попытке выехать на машине за город («нет врача побли­зости») ее охватывает панический страх, и она вынуждена не­медленно вернуться в город.

Таким образом, фобия — это страх, связанный с опреде­ленной ситуацией или группой представлений и не возникаю­щий в их отсутствие, чем она отличается от страха при невро­зе страха.

Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов [Асатиани Н. М., 1985], которые могут переходить одна в другую: при первой степени страх прояв­ляется лишь под действием травмирующего раздражителя, при непосредственном соприкосновении с ним; при второй степени, кроме того и при ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха; при третьей степени — уже при одном представлении о таком столкновении. В послед­нем случае навязчивые представления могут настолько ох­ватывать больного, что он не может в течение нескольких ча­сов или дней встать с постели («постельный период») или выйти из комнаты. Характерно следующее наше наблюдение.

Больная Н. в течение 8 лет страдает навязчивым страхом за­грязнения и боязнью острых предметов. Она понимает его неле­пость, абсурдность, но преодолеть его не может. За время болезни степень выраженности страха значительно колебалась. Бывали пе­риоды в течение 1—2 лет, когда фобия была нерезко выражена. Больная могла работать, учиться. Страх возникал только при непо­средственном соприкосновении с «грязными» или острыми предме­тами. Бывали периоды в течение нескольких месяцев и даже 1^{1/ 2лет,} когда Н. совершенно утрачивала трудоспособность, часами мыла ру­ки, ни днем, ни ночью не снимала перчатки, особым образом прохо­дила в дверь (так, чтобы не прикоснуться к ее краю), заставляла ро­дителей проделывать сложный ритуал вытирания ног и по несколь­ку раз повторять его, если ей показалось, что они вытерли ноги не­достаточно хорошо. Охваченная страхом, одно время в течение не­дели не вставала с постели, боясь загрязнения. Могла есть только в том случае, если еду ей подавали особым образом — заранее по­ложив ее на столик, и потом подвигали стол, не приближаясь к ее

кровати. За «постельным периодом» болезни вновь последовало улучшение, во время которого работала библиотекарем, хотя фобия и сохранилась.

Навязчивые действия у больных носят чаще всего ха­рактер описанных выше мер «преодоления» фобий. Иног­да они могут иметь и самостоятельное значение. Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы, окна, проезжающие автомобили или прохожих на улице (аритмо-мания), а также навязчивые движения, которые носят харак­тер какого-либо простого произвольного акта. Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею и двигает ею, словно ему мешает во­ротничок, располагает предметы на столе в определенном по­рядке, если прикоснулся рукой к предмету, обязательно при­коснется к нему еще 2—3 раза, постукивает несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т. д. Сюда же относятся и некоторые тики — короткие, стереотипно по­вторяющиеся движения, совершаемые больными. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.

Элементарные навязчивые движения чаще всего возника­ют в детском возрасте. Первоначально они могут быть свя­заны с неудобной одеждой, реакцией смущения, неприятными ощущениями или подражанием. В дальнейшем при много­кратном повторении они становятся привычными, фиксиру­ются. В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм «бегства в болезнь», «условной приятно­сти или желательности» болезненного симптома. Различные органические гиперкинезы (хореические, хореиформные и др.) отличаются от невротических тиков своей насильст-венностью, невозможностью подавить их усилием воли, боль­шим размахом движений. Они захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованными, а также лише­ны компонента целесообразности, защитного характера [Ко­валев В. В., 1979].

Разделение навязчивых состояний на навязчивые пред­ставления, мысли, страхи и действия является весьма услов­ным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной

степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой, связанные. У одного больного может быть ряд навязчивых явлений и ритуалов.

По данным А. В. Снежневского, навязчивые явления де­лятся на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тя­гостным содержанием. К первой относятся бесплодное мудр­ствование, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в па­мяти забытых имен, разложение слов на слоги. Остальные представляют собой образную навязчивость.

Как показывают наши последние наблюдения, на ЭЭГ в состоянии покоя у больных неврозом навязчивых состоя­ний, в том числе длительно и тяжело болеющих, в большин­стве случаев каких-либо отклонений от нормы не обнаружи­вается.

В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Пав­лов, лежит патологическая инертность нервных процессов. Этой инертностью процесса возбуждения объясняется невоз­можность для больных подавить явления навязчивости уси­лием воли, мучительное чувство бессилия в борьбе с ними, а также невозможность быстро закончить действие, носящее на­вязчивый характер, отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, например при отвлечении внимания, и что действие различ­ных новых раздражителей для этого часто оказывается слиш­ком слабым.

Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ря­да фобий лежит механизм образования патологической ус-ловнорефлекторной связи. То, что условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раздражителем и пере­живанием, ставшим навязчивым, отличается исключительной устойчивостью, длительно не угасает, также объясняется па­тологической инертностью процесса возбуждения. Лица, у ко­торых имеется недостаточная подвижность нервных процес­сов, например психастеники и больные с органическими по­ражениями головного мозга, естественно, склонны к тому, чтобы у них возникали такие патологические условнорефлек-торные связи. В патогенезе фиксации возникшей условно-рефлекторной связи может участвовать механизм - «условной приятности или желательности» болезненного симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.

В основе трансформации навязчивой идеи в идею про­тивоположного содержания, а также в основе идей, проти­воположных основному содержанию сознания больного, по И. П. Павлову, лежит развитие ультрапарадоксальной фазы в очаге патологически инертного возбуждения. Этим объяс­няются навязчивые богохульные мысли у религиозного че­ловека, влечение совершить действие, которого больной боит­ся. Так, например, у нашего больного, страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и видел открытое окно, появлялось навязчивое желание вы­броситься из него. У молодой женщины, неудовлетворенной в браке, желание пережить любовную связь во время поезд­ки в поезде трансформировалось в страх езды по железной дороге.

Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состояние, совершают те или иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют известное облегчение. В осно­ве этого, вероятно, лежит механизм отрицательной индукции из нового образовавшегося застойного пункта на очаг, вызы­вающий явления навязчивости.

Большой интерес представляют описанные экологами яв­ления импринтинга — запечатление предмета, попавшего в поле зрения новорожденного, оказывающее глубокое влияние на последующее поведение. Явления импринтинга у челове­ка, возможно, играют роль в возникновении гомосексуализма, фетишизма, садизма, мазохизма и других аномалий полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым проявлением полового чувства и совпавшим с ним объектом. Может быть, механизмы, близкие к импринтингу, лежат в основе некоторых навязчивых состояний, в том чис­ле фобий, обусловливая их стойкость.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть раз­делены на элементарные и криптогенные [СвядощА. М., 1959]. Первые из них возникают непосредственно за дейст­вием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе от­чет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относится, на­пример, страх езды по железной дороге, развившийся после железнодорожной катастрофы, боязнь животных у детей, ис­пуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые ятрогении. В отличие от этого криптогенные (от греческого «криптос» — скрытый)

навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обыч­но не могут указать, что явилось причиной возникновения за­болевания. Такое разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез, но, как мы увидим, и ле­чение их различны.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, спускаясь утром по лестнице, чтобы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил, — дверь была плотно закры­та. С этого времени его стало преследовать навязчивое сомнение: «Не осталась ли дверь открытой?». При уходе X. из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки, и тем не менее он по многу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться до­мой, чтобы проверить, не осталась ли дверь открытой. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодо­леть. Состояние это держалось более 3 мес. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, признаков преобладания од­ной из сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний у него не наблюдалось. Перио­дически возникали колебания настроения — становился очень раз­дражительным, вспыльчивым. Больной не мог связать свое заболе­вание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без вся­кого внешнего повода. При расспросе больного выяснилось, что он женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода стал очень вспыльчивым, раздражитель­ным, ворчливым. Отношения с женой стали ухудшаться. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе — за­писку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к друго­му. Он очень болезненно переживал это, просил ее вернуться, но она была непреклонна. Через 1'А года женился вторично. Брак оказал­ся удачным. Прожили вместе около 2 лет, как вдруг внезапно по­явились описанные выше явления навязчивости. Жена отметила, что последние недели больной стал очень вспыльчивым, раздражитель­ным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудши­лись. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение кажется больному возникшим без внешнего повода, вне связи с его пережива­ниями. В действительности же боязнь, что дверь осталась

открытой, связана с ситуацией его первой женитьбы. Она оз­начает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода вто­рой жены. Когда ухудшились отношения с первой женой, од­нажды, придя домой, больной застал дверь открытой и тогда узнал, что жена его бросила. Возникла связь между представ­лением об открытой двери и уходом жены. Теперь, когда ста­ли ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена может уйти, оказалась очень тягостной, она была подавлена, вытес­нена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической фор­ме—в виде боязни застать дверь открытой. Как бы больной ни запирал свою дверь, это ни приносило ему успокоения, не устраняло истинного источника тревоги, так как, если бы же­на захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые запоры.

Каузальная психотерапия, в процессе которой больному была разъяснена связь его заболевания с представлением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих пережива­ний в возникновении болезни.

Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вы­звавшей заболевание, чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и психастении во мно­гих случаях дело не в том, что больные не помнят психотрав-мировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим собы­тием и навязчивым симптомом в тех случаях, когда послед­ний в прямой форме его не отражает. Так, больная, у которой навязчивый страх загрязнения являлся следствием «кон­фликтной ситуации», вызванной влечением к онанизму, и представлением о том, что занятие им является «мерзким, грязным», помнила о том, что она занималась онанизмом, по­мнила об угрызениях совести по этому поводу, но не знала, что страх загрязнения вызван этой конфликтной ситуацией. Вместе с тем она отмечала, что мысли об этом «грехе» давно перестали ее занимать, перестали господствовать в сознании, хотя и не подвергались амнезии.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерыв­ным или рецидивирующим. В первом случае оно может вы­ражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких

дней до нескольких месяцев и даже десятков лет, во втором — периоды болезни сменяются периодами полного здоровья. Степень выраженности симптомов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности и быте больного, до тяжелого навязчи­вого состояния, выводящего больного из строя и превращаю­щего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболева­ния отчетливо выступает в приведенных ниже наблюдениях.

У одной практически здоровой женщины изолированный навяз­чивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикосновения. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным му­жеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общи­тельная, жизнерадостная. В течение нескольких лет выступала в те­атральных постановках и обнаружила драматические способности. В то же время она человек с повышенным чувством долга, с повы­шенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истери­ческих и психастенических черт характера. Страх перьев возник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для иг­ры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.

Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновений к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный стра­хом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется. В тече­ние 5 мес лежал в психиатрической клинике в маленькой палате, ни­кого не допуская к себе, боясь чужого прикосновения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели. Еда ставилась ему на тумбочку у двери и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охваты­вал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была ре­альная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности. Из-за страха заражения и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, «защиты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами фактически был лишен трудоспособности и нуждался в уходе.

Невроз навязчивых состояний у психастенических психо­патов имеет свои особенности течения. Это, как указывалось, давало основание ряду авторов рассматривать его в качестве особой формы невроза — психастении.

Основными чертами характера психастенических психо­патов (психастеников) являются нерешительность, боязли­вость и постоянная склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свой­ственны повышенная совестливость, исполнительность, чрез­вычайно развитое чувство долга. Для них характерны от­сутствие волевой решительности, уверенности, склонность к сомнениям, беспокойству и страху, ослабление функции ре­ального — расстройство в схватывании реального и настоя­щего путем восприятия и действия. В основе этого, по мне­нию P. Janet, лежит понижение «психического напряжения», вследствие чего высшие полноценные психические акты за­меняются более низкими. Отсюда утрата способности вос­принимать окружающее как реальное и замена логического мышления навязчивым, эмоций — патологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и со­мнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера об­ладал великий французский писатель Эмиль Золя. Романы его от­личаются реализмом, умением тонко отразить окружающую дейст­вительность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на сво­ем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намечен­ное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не мог пуб­лично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боял­ся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — на­вязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фи­акров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием -«ин­стинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколь­ко раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, напри­мер, несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола. Цифру «3» считал

«счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закры­вал глаза, желая убедиться, что не умер.

Для больных психастенией характерны склонность к воз­никновению патологически прочных условных связей и та­кие черты характера, как рутинерство, педантизм, боязнь но­вого.

А. М. Свядощ обнаруживал у больных психастенией за­труднения при переходе от одной деятельности к другой. При быстрых частых переключениях по сигналу с одного вида де­ятельности на другой у них легко возникала резкая вегета­тивная реакция и нарушалась способность продолжать рабо­ту. Больные отмечали растерянность, неспособность собрать­ся с мыслями, пустоту в голове, заторможенность.

Для невроза навязчивых состояний у психастеников (пси­хастении — невроза) характерны следующие проявления.

Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивнос­ти. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела при переходе площади, после которого у него появился страх площадей; показалось, что «сомнительный человек» пил из стакана, — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание, — возник страх «сойти с ума». Возникают они у психастеников чаще всего в возрасте 10 — 20 лет, в то время как у других лиц — в 20 — 40 лет.

Во-вторых, навязчивости часто бывают множественными, в то время как для невроза навязчивых состояний у непсих­астеников более характерен единичный характер навязчи-востей (монотематические навязчивые переживания, которые могут длиться годами и обрастать вторичными «защитными ритуалами»). В случае, когда при психастении навязчивые явления легко поддаются устранению, они обычно вскоре воз­никают в виде новых явлений навязчивостей.

В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заост­рением тревожно -мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сомнений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои по­ступки.

Особенности навязчивых состояний отчетливо выступают в следующем наблюдении.

Больная М., 28 лет, преподаватель математики. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляется, с трудом переклю­чается с одного вида деятельности на другой. Часто отмечала ощу­щение неполноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логи­ческому мышлению, «всегда лучше всего понимала то, что выраже­но словами или формулами».

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года пос­ле замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее. В дет­ском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие лег­ко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем возрасте то­нула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глуби­ны); боится входить в воду даже у берега. В 15 лет после напря­женной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое забо­левание, появился страх «сойти с ума», державшийся в течение полу­года. В то же время появился страх заболеть бешенством после то­го, как собака ухватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым чело­веком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего вре­мени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их пока не появится 21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начина­ет считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно до­ма. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ра­нить ими ребенка. Сама больная отмечает, что причины появления страха воды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболевания бешен­ством ей вполне понятны. Возникновение же у нее страха загрязне­ния и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими событиями своей жизни она их связать не может; возник­ли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее личности, нелепыми, неприятными. Больная с ними борется, но преодолеть не может.

В данном случае невроз возник у психастенической лич­ности.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют прояв­ления, связанные с заострением ее характерологических осо­бенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, ког­да больная много и напряженно работала и была астенизи-рована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуверенности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, по­гашен ли свет и т. п.). Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязли­вость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх «сойти с ума» и страх заболеть бешен­ством, державшиеся какое-то время. Возникновение их по ме­ханизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом заболевании у знакомой при­вел к возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством появился после того, как собака схва­тила больную за юбку, объясняются повышенной склоннос­тью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характер­ным для психастенических психопатов. Длительность фик­сации условнорефлекторной связи между чувством страха, испытанным больной, когда она тонула, и видом воды объяс­няется не только сверхсильным характером раздражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникновению очень прочных услов­ных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов дол­жен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и за­фиксировавшийся на многие годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, то есть те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительнос­ти больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоя­тельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого за­болевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онанизмом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вредно и не дозволено», но все же продолжала им за­ниматься до 16 лет, хотя и испытывала в связи с этим страх перед возможными последствиями и угрызения совести.

Будучи сильно влюблена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротических фантазий несколько раз повторила она-нистические акты, испытывая после этого мучительные угры­зения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение про­цесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с дей­ствием тормозных условнорефлекторных раздражителей и их следов (представлений о том, что онанизм — это «грязно, недопустимо»), особенно усилившаяся в 16-летнем возрасте во время повышения полового влечения, и привела к возник­новению очага патологического инертного возбуждения, вы­разившегося в виде навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых предметах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко рас­каивалась в этих фантазиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала помехой на пути к устройству личной жизни. Отсюда оживление старых угасших переживаний, выразив­шихся в навязчивом страхе перед острыми предметами. При­веденные выше предположения о механизме возникновения страха загрязнения и страха острых предметов получили свое подтверждение в том, что путем суггестии и каузальной терапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характеро­логические особенности больной, а также страх воды (глуби­ны) и страх темноты остались.

Усиление навязчивости у больных неврозами иногда мо­жет возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний на­строения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, бес­покойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, напри­мер, страх сойти с ума возобновился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у знакомого ей сослуживца. Страх вновь повто­рился после просмотра фильма, один из героев которого со­шел с ума.

Навязчивые явления нередко усиливаются при ослабле­нии тонуса нервной системы, например к вечеру при утомле-

нии или недосыпании, после перенесенной инфекции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма вы­сок, они ослабевают или уменьшаются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным заболеванием, при активной деятельности, ох­ватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронтовой обстановки, во время налетов вражеской авиации навязчивые явления полностью исчезали. Примечательно то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.

Сердечно-сосудистые, токсические или иные нарушения, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фо­бии. Так, у одной больной страх сойти с ума вновь появился через 32 года под влиянием чувства тревоги, вызванного раз­вившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с авто­матически закрывающимися дверями («вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти») возобновлялись у больного ги­потонией каждый раз, когда падало АД.

При рецидиве невроза навязчивых состояний обычно по­вторяются ранее имевшиеся навязчивости, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.

Распознавание невроза навязчивых состояний не пред­ставляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вы­звавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда при­чина болезни не осознается больным и заболевание возника­ет как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться более или менее длительный анализ.

Навязчивоесостояниеявляетсясимптомом,которыймо-жет быть при самых различных заболеваниях, иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпи­лепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом про­межутке, преморбидном периоде шизофрении, органических поражениях головного мозга под действием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состояний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являю­щиеся лишь симптомом основной болезни. При их распозна­вании играет роль установление характерных симптомов ос­новного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.

Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, напри­мер на почве гипертонической болезни, гипотонии или цереб­рального атеросклероза, а также вегетативно-сосудистых на­рушений при гипоталамических поражениях («диэнцефаль-ном синдроме»), характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вслед­ствие нарушения кровоснабжения мозга). Безусловнореф-лекторное возбуждение, лежащее в основе физиогенного стра­ха, распространившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях соответствующие навязчивые пред­ставления.

Характерно следующее наблюдение.

Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодичес­кое появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал харак­тер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Времена­ми страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его не­обоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.

Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того, как узнала, что соседка сошла с ума и покончила жизнь самоубийством. Отсюда, по словам больной, и у нее появи­лась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя две недели после смерти соседки.

В семье больной нервными и психическими заболеваниями ни­кто не страдал. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 клас­сов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет. Замужем, име­ет 2 детей. С мужем отношения хорошие. По характеру общитель­ная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.

В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении 6 лет АД часто бывало 93/67—107/80 гПа. Оно не поднималось выше 127/93 гПа. У больной довольно часто отмеча­лись головная боль, повышенная утомляемость, шум в ушах. Иног­да возникало ощущение -«тупости в голове», чувство тревоги с ожи­данием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда АД было 93/67 гПа, и появился страх сойти с ума. Он резко усиливался в периоды ухудшения самочувствия и стано­вился незначительным, когда самочувствие улучшалось, хотя навяз­чивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратковременно усиливался под влиянием реактивных мо-

ментов — в обоих случаях после того, как больная слышала рас­сказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.

Очевидно, страх больной впервые был вызван не реактив­ными, а физиогенными факторами — гипотоническим кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувство страха оживи­ло тесно связанные с ним следы. Поскольку больная незадо­лго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и ожи­вился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосу­дистых заболеваниях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в го­лове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.

В конкретно-психологическом содержании страха боль­шую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обусловленной.

Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: «Ты пьяный и задушить, и топором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее словам особого зна­чения. Через 3 нед после этого проснулся ночью от кошмарного сно­видения. Сильно болела голова. Была тревога. Снилось, что он пья­ный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 мес его не поки­дает чувство тревоги и навязчивое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей за­пирать его на ключ в комнате, уносить ключ от входной двери, что­бы он не мог достать топор. Больной отмечает последний год посто­янный шум в ушах, частые головокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.

При неврологическом обследовании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и аккомодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеску справа; АД 147/120 гПа.

Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны сосудис­тым кризом. Однако конкретно-психологическое содержание страха, то есть возникновение именно страха зарубить жену, было обусловлено психогенным фактором.

В отличие от невроза навязчивых состояний при навяз­чивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать

навязчивые мысли индифферентного содержания (например, навязчивого мудрствования), навязчивых действий и ритуа­лов, а также криптогенных навязчивых состояний, как, напри­мер, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навязчивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, последний же не может порождать переживания, с чувством страха ас­социативно не связанные, как, например, навязчивое мудрст­вование.

Навязчивые состояния при шизофрении встречаются ред­ко (менее чем в 1 % случаев). Они характеризуются вне­запностью и немотивированностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной бо­ялся пыльцы бабочек), стойкостью, монотонностью, обычно ре -зистентностью к психотерапевтическому воздействию, воз­можностью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явле­ния насильственное™. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отличаются своей бес­смысленностью, нелепостью, нередко носят символический ха­рактер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуалы обладают, как нам приходилось наблю­дать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они «должны» поступать в соответ­ствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимущественно сферу мышления. В большинстве случаев наблюдаются на­вязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчивые действия. С длительного периода явлений навязчивости нередко начи­нается параноидная форма шизофрении. Навязчивые явле­ния могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.

Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчи­вых состояний в отличие от шизофрении не характерно.

У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4 — 5 мес протекали в виде навязчивого стра­ха заболеть туберкулезом (одна фаза) или раком (две фа­зы). Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступа­ли на передний план, в то время как лежавшее в их основе

пониженное настроение казалось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длив­шихся 2—3 года, больная была абсолютно здорова.

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпилеп­сии, встречаются в рамках симптоматологии особых состоя­ний, характеризуются кратковременностью (длятся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психиче­ской травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых ими близких — матерей, детей, жены), почти на­сильственной непреодолимостью. Однако грань между навяз­чивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в кото­рых имеются агрессивные тенденции, больные не переходят.

Для больных эпидемическим энцефалитом характерны элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих двигательных актах свои влечения, хотя сознают их нелепость. Связь между влечения­ми и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Органические заболевания головного мозга в своих на­чальных проявлениях могут сопровождаться развитием на­вязчивых явлений. Это чаще всего навязчивые сомнения, воз­никающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях лишь уси­ливает до степени патологической выраженности отмечав­шиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому, вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно легко могут возникать под дей­ствием психических травм.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 746 | Нарушение авторских прав