АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Расстройства вегетативных функций
К истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе которых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) играет роль механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома», «бегства в болезнь».
Клинические проявления нарушения вегетативных функций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут имитировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диагностические затруднения, особенно если они наслаиваются на те или иные неистерические нарушения деятельности внутренних органов, вызывая «обострение» и «рецидивы» имевшегося заболевания. К этой группе относится значительная часть больных с болезнями «внутренних органов», которым «долго не мог никто помочь» и у которых затем исцеление быстро наступило от того или иного индифферентного средства, в действие которого они верили.
О тех картинах, при которых на первый план выступают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры пищевода, вызывающие то globus hystericus — «истерический комок», подкатывающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи по пищеводу.
Истерическая рвота может быть как редкой, единичной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень частой, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает моментально после приема пищи или при попытке ее приема. В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с небольшой примесью желчи. Характерно, что, несмотря на частую рвоту, больные не истощаются. Описывая истерическую рвоту у французских солдат во время первой мировой войны, G. Rousy и
J. Lhermite пишут: «Обычно после более или менее длительного пребывания в траншеях у молодого, здорового солдата, у которого в прошлом иногда отмечались расстройства пищеварения, развивалась рвота. Она становилась столь частой и упорной, что приходилось эвакуировать его в тыловой госпиталь. При первом осмотре вызывал удивление общий хороший вид больного и порождал сомнения в том, что рвота действительно имелась. Но наблюдение вскоре показало, что рвота действительно наступала много раз в день без внешнего повода. Она возникала без заметного усилия со стороны больного и не вызывала у него заметной усталости. В рвотных массах обычно находилась непереваренная пища. Аппетит у больного при этом не страдал, и больной не худел. Видимо, часть пищи все же им усваивалась. Рентгенологическое исследование и лабораторные анализы, как правило, не обнаруживали какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта».
В данном случае у солдата причиной болезни было длительное действие психотравмирующей обстановки (пребывание в траншеях). Представления о заболевании в этих условиях приобрели для него характер «условной приятности или желательности», так как соединились с представлениями об уходе из угрожающей жизни обстановки. Поскольку в прошлом у него бывали расстройства пищеварения, то именно с ними связалось представление о заболевании и привело к возникновению истерической рвоты. Пребывание в госпитале (уход из опасной для жизни обстановки) в свою очередь способствовало их фиксации. Аналогичным образом у некоторых женщин, страстно желающих прервать беременность, истерическая рвота может имитировать неукротимую рвоту беременных. Иногда истерическая рвота может сочетаться с истерической анорексией — потерей аппетита. В некоторых случаях при этом наблюдаются похудание и даже резкое истощение.
В психиатрическую клинику поступила больная с явлениями pseudologia phantastica и истерическими галлюцинациями, в прошлом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая истерическими припадками.
Три года назад, во время пребывания в неблагоприятной для больной ситуации, у нее появились боли в области желудка, «явления непроходимости пищи» и частая рвота. Она стала быстро
худеть. Возникло подозрение на опухоль желудка, и была произведена пробная лапаротомия. На операции каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости обнаружено не было. В психиатрической клинике, после того как больная узнала о неблагоприятном для нее изменении ситуации, у нее вновь развилась истерическая рвота и анорексия с отказом от еды, в связи с чем она резко похудела. При тщательном лабораторном и рентгенологическом исследовании нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта найдено не было.
Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте. Появление ее у детей чаще всего связано с представлением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются «зрители». Характерно следующее наблюдение.
Девочка 5 лет вечером пила молоко. Взрослые не обращали на нее внимания. Вдруг что-то оказавшееся в молоке вызвало у нее рвоту. И тут все резко изменилось. Вокруг девочки все засуетились. Взволнованная мать взяла ее на руки, стала ласкать, потом измеряла температуру, расспрашивала бабушку о том, как девочка провела день, отец отложил газету и стал показывать ей картинки. Сразу же девочка очутилась в центре внимания окружающих. И в следующий раз, когда она ела кашу и никто не обращал на нее внимания, появились рвотные движения и вновь наступила рвота. С тех пор рвота стала возобновляться в присутствии родителей, когда девочке не уделяли достаточного внимания. Когда же она находилась в доме одна с бабушкой, рвота не возникала.
В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нарушениям функции внутренних органов при неврастении, воспроизводится условнорефлекторным путем без участия механизма «условной приятности или желательности болезненного симптома». Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независимо от наличия при этом «зрителей». Отграничение истерической рвоты от неврастенической практически важно, так как профилактика и лечение их различны (у детей при истерической рвоте — лечение «необращением внимания» на нее, при неврастенической рвоте — лечение по описываемому ниже методу уташения условной связи).
Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдоап-
пендицита истерического происхождения, а также истерические энтероспазмы, симулирующие картину хронического аппендицита. В последнем случае болевые ощущения наблюдаются при пальпации как левой, так и правой половины живота. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносы и парезы кишечника.
Во время первой мировой войны немецкие врачи иногда наблюдали своеобразные явления истерического метеоризма у мужчин, причем степень его выраженности находилась в большой зависимости от положения тела. В патогенезе метеоризма могли играть роль судорожные сокращения диафрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незаметное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые органические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перитонита и др.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронтовой обстановке и являлось для него «условно приятным и желательным».
Мы наблюдали периодические, кратковременные приступы истерического вздутия живота. Так, у одной больной сразу же после нескольких глотков любой пищи появлялись резкие боли в эпигастральной области, и в течение 1—2 мин живот увеличивался в размерах соответственно примерно VIII месяцу беременности. Стенки живота становились напряженными, и отмечался небольшой тимпанит. При погружении в наркотический сон или порле введения атропина в течение минуты живот принимал свои обычные размеры, при этом ни отрыжки, ни отхождения газов не наблюдалось. При рентгеноскопии отмечался умеренный гастроптоз без нарушения эвакуаторной функции желудка, проходимость пищи по желудочно-кишечному тракту была свободной. В хирургической клинике больной была произведена пробная лапарото-мия, не показавшая отклонений от нормы.
У другой больной аналогичное увеличение размеров живота, сопровождавшееся болезненностью в эпигастральной области, наступало при волнении в течение нескольких секунд независимо от еды, оно держалось 3—10 мин и далее без всякого вмешательства извне исчезало в течение нескольких
секунд. Больная могла вызывать у себя такие приступы по просьбе окружающих.
Вероятно, увеличение живота у обеих больных было связано с судорожным сокращением диафрагмы, а не с заглатыванием воздуха, так как он не мог бы столь быстро накопиться, а также быстро исчезнуть без отхождения газов. Одним из сравнительно редких истерических симптомов может являться недержание газов, обычно обнаруживаемое лишь в строго определенных условиях.
У одного нашего больного, страдавшего истерическими припадками, громкое непроизвольное отхождение газов стало появляться лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь с женой почти полностью прекратилась.
Оказалось, что в последние 2 мес перед началом заболевания у больного снизилась потенция (перенес тяжелый грипп, много работал, недосыпал) и он стал заканчивать половой акт раньше жены. Последняя в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, вызывая у него чувство раздражения и желание избегать половой близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете развился метеоризм, и утром произошло непроизвольное обильное отхождение газов, что вызвало у жены реакцию отвращения с отказом от полового сближения.
Отхождение газов, совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного «условно приятным или желательным». Когда в результате проведенной каузальной психотерапии больной сам пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей, и осознал тенез болезненного симптома, эти явления прекратились.
Со стороны органов дыхания нередко наблюдается периодическая одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), то имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы), то приступы икоты. Характерно следующее наблюдение.
Девушка 27 лет, всегда легко утомляемая, эгоистичная, склонная к театральности, отказала сделавшему ей предложение молодому че-
ловеку в надежде выйти замуж за другого, который ей больше нравился. Неожиданно этот второй порвал с девушкой отношения, первый же к ней не вернулся. Вместе с тем дома возникла неприятная для больной обстановка. После разрыва с женихом она не спала, была «как в тумане». Появилось чувство клубка в горле и далее приступы одышки, сопровождавшиеся звуками, напоминающими ржание. С диагнозом «астматическое состояние» была направлена в терапевтическую клинику, где признаков астмы не обнаружили. Приступы же одышки и «ржания» вскоре трансформировались в частое, очень громкое покашливание. Больная была ипохондрична, фиксирована на соматических ощущениях, считала необходимым оставаться для лечения в больничных условиях и полагала, что на нее «наслал порчу» первый жених за то, что она отказалась выйти за него замуж.
В детстве больная перенесла коклюш. В 16-летнем возрасте после неприятностей у нее развились явления «сужения пищевода», и в течение месяца «проходила только жидкая пища», затем все эти явления очень быстро полностью прекратились.
Заболевание возникло у истероидной личности под влиянием психотравмирующих воздействий (крушение ее надежд). Оно давало ей «выход» из ставшей для нее тяжелой домашней ситуации.
Деятельность сердечно-сосудистой системы, как известно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны ус-ловнорефлекторных раздражителей, сигнализирующих о событиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего отмечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие приступы стенокардии — истерическая стенокардия. Последние годы, в связи с тем что картины стенокардии и инфаркта миокарда стали известны самым широким кругам населения, истерическая стенокардия и истерический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изредка наблюдаются приступы тахикардии или сердечно-сосудистые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отличаются от «неврозов сердца», отнесенных нами к проявлениям неврастении, тем, что в основе их лежит механизм «условной приятности болезненного симптома». Заболевания эти дают больному определенные житейские выгоды: освобождение от неприятной работы, избавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание «положения больного» в семье.
Отсюда демонстративность появления болезненных проявлений лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), нередко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые «исцеления», когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся «условно приятными или желательными». Характерно следующее наблюдение.
Больной Р., 42 лет, 2 года участвовал в тяжелых боях, был трижды ранен. В госпитале после четвертого легкого ранения появились боли в области сердца, никуда не иррадиировавшие, сопровождавшиеся одышкой с небольшой тахикардией, длившиеся 10—15 мин. Они стали повторяться по многу раз в день, главным образом в присутствии врачей, и не наблюдались, когда больной был увлечен чем-либо. На ЭКГ каких-либо отклонений от нормы не обнаруживалось. Нитроглицерин и другие медикаментозные средства никакого эффекта не давали. После демобилизации без устали работал на заводе. Боли в сердце полностью прекратились.
У одной больной «истерический невроз сердца» возник тогда, когда свекровь и родные стали настаивать, чтобы она пошла на работу; больная же не хотела оставлять ребенка на их попечение. Возникшая болезнь помогла удовлетворению ее желания. В другом случае заболевание было прямо связано с претензией на получение пенсии.
Со стороны мочевыделительной системы может быть истерическая задержка мочи, вызванная иногда спазмом сфинктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспускание. P. Aboulker и L. Chertok (1965) описывают 5 случаев полной или частичной истерической задержки мочи в течение 5 — 6 сут, одномоментно устраненной прямым гипнотическим или косвенным внушением. Изредка встречается истерическое недержание мочи. Иногда наблюдается истерическое учащение позывов на мочеиспускание.
У одной нашей больной развились частые позывы на мочеиспускание, причем она могла мочиться только дома и поэтому фактически не могла выходить из дома. Особенностью ситуации, породившей у нее это нарушение, являлось то, что пребывание дома, то есть невозможность выходить из него «ввиду болезни», приобрело для нее характер «условной приятности или желательности». Психотерапия, вскрывшая генез этого нарушения, привела к его быстрому устранению.
Нередко истерическим симптомом может являться дис-менорея. Когда до того безболезненные менструации у девушки становятся болезненными, по замечанию гинеколога A. Mayer, часто причина этого лежит в протесте против неблагоприятно сложившейся для нее обстановки.
Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некоторых ме-норрагий.
У больной, описанной A. Mayer, менструации были частые и длительные, когда она находилась с мужем, и становились нормальными, если она уезжала от него. «Мне менструации приятны, — сказала она, — так как освобождают меня от неприятных супружеских обязанностей».
Очень редко встречается ложная истерическая беременность.
Под наше наблюдение в психиатрическую клинику была переведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объективном обследовании беременность не была обнаружена.
Больная по характеру общительная, энергичная, с живой фантазией, склонная к театральности. Окончила 5 классов. Менструации с 16 лет, до последнего времени регулярные, обильные, безболезненные. Замужем с 18 лет. В 30 лет овдовела, оставшись с 2 детьми. В 45 лет вторично вышла замуж за человека, которого очень полюбила. Через 6 мес после замужества муж ее оставил. Тяжело это переживала, стала плохо спать, пропал аппетит, значительно астенизиро-валась. Вскоре после ухода мужа стала замечать, что у нее появилось влечение к острому и соленому, как это бывало раньше во время беременности, часто возникала тошнота и несколько раз была рвота. Менструации хотя и продолжали наступать регулярно, но стали очень скудными и длились вместо обычных 3 дней лишь несколько часов. Увеличились молочные железы, и из них стало выделяться молозиво. На V месяце воображаемой беременности больная почувствовала «шевеление плода». Живот стал увеличиваться. Говорила оставившему ее мужу и окружающим, что она беременна и ждет ребенка.
Через 71/2мес со Д™ ухода мужа начались «роды». Появились схваткообразные боли. Больная заметила, что у нее «отошли воды», и была доставлена в родильный дом. «Схватки» были очень часты-
ми и сильными, живот — резко увеличенным. Дежурный персонал вызвал врача, готовясь немедленно принять роды.
Гинекологом обнаружено, что живот резко вздут, стенка его напряжена. Подкожный жировой слой на животе незначительный. Размеры матки не увеличены. Узнав, что врач беременности у нее не находит, больная дала бурную аффективную реакцию, кричала, извивалась в «схватках», угрожала покончить жизнь самоубийством, если у нее не будут принимать «роды».
При поступлении в психиатрическую клинику резкие схваткообразные боли держались. На 2-й и 3-й день «схватки» стали реже, живот оставался резко увеличенным, вздутым, напоминая по размерам живот на VII месяце беременности. К вечеру он заметно уменьшался в размерах. Больная настаивала на том, что она беременна, однако под влиянием убеждения и внушения через неделю стала допускать, что беременности у нее нет. Живот резко уменьшился в размерах, выделение молозива прекратилось, и через 2 нед она была выписана.
В данном случае картина ложной истерической беременности возникла у истероидной личности, астенизированной психической травматизацией и недосыпанием. Эта картина ложной беременности возникла по механизму самовнушения в связи с ее «условной приятностью или желательностью» для больной — страстным желанием иметь ребенка в надежде вернуть мужа.
Старые авторы нередко описывали различные ангиотро-фические расстройства, имевшие характер «религиозных стигм». Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нанесенными в состоянии религиозного экстаза с последующей амнезией. Возможность возникновения истерических ангиотрофических расстройств (учитывая, что путем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пузырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма вероятна.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 744 | Нарушение авторских прав
|