АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Нервно-психические нарушения
Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоятельной нозологической формы была выделена в 1880 г. амери-канским врачом G. Beard1, усматривавшим основную причи-
ну заболевания в длительном эмоциональном напряжении, приводящем к истощению нервной системы.
В настоящее время одни авторы расширяют границы неврастении, включая в нее неврастенические симптомоком-плексы, вызванные травмами, инфекциями и интоксикациями, другие — сужают юс, относя к ней лишь формы, вызванные психогенными или соматогенными истощающими влияниями.
В клинической практике часто встречается неврастенический симптомокомплекс, в генезе которого наряду с психогенными факторами играют роль и соматогенные истощающие влияния, а так как те и другие могут привести к развитию неврастенического симгпгомокомплекса, возникает вопрос о целесообразности разграничения неврастенического симп-томокомплекса психогенной этиологии от соматогенно обусловленного. Не будет ли такое разграничение искусственным, не имеющим практического значения? Для ответа на этот вопрос приводим следующие два наблюдения, сделанные в разное время.
В санаторий поступили молодой человек и молодая женщина с диагнозом неврастении. Через несколько недель молодой человек значительно прибавил в весе, почувствовал себя бодрым, отдохнув-
1 Описание симптоматологии дано им в 1869 г. 34
шим и был выписан из санатория выздоровевшим. Молодая женщина похудела, несмотря на то, что получала хорошее питание и соблюдала санаторный режим. Явления неврастении у нее усилились. Не пробыв до конца срока путевки, она оставила санаторий и уехала в экспедицию. Находясь там в тяжелых климатических и бытовых условиях, она много работала, часто недосыпала, получала пищу, менее калорийную и вкусную, чем в санатории, и тем не менее быстро поправилась, избавившись от неврастении. По характеру она была всегда нетерпеливой, активной, деятельной, отличалась высокой трудоспособностью и не могла быть отнесена ни к мыслительному, ни к художественному типу.
У молодого человека неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал, нерегулярно питался и, наконец, перенес грипп на ногах. Санаторное лечение, проведенное после успешной сдачи экзаменов, быстро привело к выздоровлению.
Молодая женщина за 5 мес до поступления в санаторий получила письмо, из которого узнала, что муж, находящийся в экспедиции, изменяет ей там с одной из сотрудниц. По приезде муж часто продолжал встречаться на работе с этой сотрудницей. Мысли о возможной измене мужа не покидали больную. Малейшая задержка его на работе, телефонный звонок или воспоминание о том, что муж сейчас там, где находится и эта сотрудница, вызывали чувство тревоги и тягостную эмоциональную реакцию. При общении с мужем больная вела себя сдержанно, стараясь не обнаружить свои переживания. Постепенно развились явления неврастении. Пребывание в санатории, в то время как муж продолжал оставаться на той же работе, не привело к улучшению состояния. Выздоровление наступило довольно быстро после того, как муж поехал с другой экспедиционной партией совместно с больной и их семейные отношения наладились.
В данном случае заболевание, развившееся у женщины, было вызвано действием информации о возникшей угрозе ее семейному благополучию. При этом до того индифферентные раздражители (звонок телефона, задержка мужа на работе, воспоминание о его сослуживице) приобрели новое сигнальное значение и в связи с этим стали психотравмирую-щими.
«Больным пунктом» в мозге были представления, связанные с возможной изменой мужа. Таким образом, основным этиологическим фактором явилась длительная психическая
травматизация, патогенетическим — перенапряжение нервных процессов, вызванное действием психотравмировавших раздражителей и подавлением эмоциональных проявлений усилием воли. Пребывание в условиях санатория не привело к устранению психической травматизации. В связи с этим не было достигнуто и лечебного эффекта. Поездка с мужем в экспедицию привела к устранению причины заболевания и быстрому выздоровлению.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что разграничение неврастенического синдрома соматогенного и психогенного генеза важно, так как в зависимости от этиологических факторов болезнь не только имеет свои клинические особенности, но и требует различной терапии.
Мы считаем целесообразным, как это делают многие авторы, обозначать неврастенический симлтомокомплекс соматогенного типа по ведущей этиологической причине, например: «постинфекционная астения», или «церебрастения», «астенические состояния на почве алиментарной дистрофии или анемии после кровопотери», «церебральный атеросклероз, неврастеническая стадия», «прогрессивный паралич, неврастеническая стадия» и т. д.
К неврастении как самостоятельной нозологической единице в рамках неврозов мы будем относить лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физическим напряжением, связанными с психическими воздействиями, вызывающими озабоченность и необходимость преодолевать возникающее чувство усталости. При так называемой фатигационной (от лат. fatigatio — утомление, переутомление) неврастении у летчиков, описанной в годы второй мировой войны, помимо психического и физического напряжения и возможного недосыпания, в возникновении болезни большую роль играло психотравмирующее воздействие опасной для жизни ситуации.
Неврастению будем отграничивать от астенической психопатии, для которой, по П. Б. Ганнушкину (1933), «явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражимость + истощаемость), выдвигаясь на передний план, представляют свойства не нажитые, а врожденные, постоянные».
Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ве-
дущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаменам. Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утомляемых, а также мнительных, педантичных, с высоко развитым чувством долга. Может оно развиваться и у лиц с сильной нервной системой. У людей инертных, с трудом переключающихся с одного вида деятельности на другой, особенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, требующие частых быстрых переключений внимания. Одной из причин неврастении у женщин является половая дисгармония (дисгамия). Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.
Заболевание начинается исподволь, постепенно. Основным симптомом является раздражительная слабость — повышенная возбудимость и легкая истощаемость больных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферентные для здорового человека раздражители начинают вызывать повышенную реакцию. Больные становятся вспыльчивыми, раздражаются даже по незначительному поводу, не выносят сильный шум, яркий свет и т. д. Аналогичным повышением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей, то есть идущих от внутренних органов и различных участков тела больных, можно объяснить жалобы этих больйых на неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парестезии, тягостные ощущения в области сердца, желудка и т. д.). Раздражительность и вспыльчивость особенно проявляются при повторном действии вызвавших заболевание психотравмирующих факторов. Однако они могут иногда проявляться и под влиянием индифферентных раздражителей. В то же время при некоторых обстоятельствах больные в состоянии себя сдерживать, контролировать.
Повышенная возбудимость больных выражается в некотором повышении сухожильных рефлексов и легком возникновении вегетативных реакций (сердцебиение, покраснение или побледнение лица, повышенное потоотделение).
Часто у больных наблюдается тремор век и пальцев вытянутых рук.
Повышенная возбудимость обычно сочетается с быстрой истощае'мостью, которая проявляется в снижении трудоспособности, повышенной утомляемости, астении. Часто больные жалуются на общую физическую слабость, отсутствие бодрости, энергии, невыносливость к привычному до болезни режиму труда. Длительное активное напряжение внимания становится невозможным. С истощаемостью внимания часто связана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жалобы на «плохую память», «забывчивость».
Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость проявляются также в быстром возникновении эмоциональных реакций (печали, радости и т. д.) и в то же время в их кратковременности, нестойкости: при появлении аппетита — в быстром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды, иногда в легком возникновении эрекции под влиянием слабых механических или условнорефлекторных раздражителей и быстром наступлении эякуляции и т. д. Обычно у больных те функции, которые отличаются повышенной возбудимостью, характеризуются и повышенной истощаемостью. Истощаемость этих больных сказывается и в их нетерпеливости. Ожидание для них становится невыносимым.
Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незначительных внешних раздражителей. После сна не возникает чувства бодрости, свежести, а, наоборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. К середине дня самочувствие улучшается, а к вечеру вновь ухудшается. Многие больные неврастенией жалуются на головную боль. Интенсивность ее невелика: чаще всего это ощущение тяжести в голове или тупые боли в области лба. Боль нередко носит более или менее постоянный характер, усиливаясь при волнении и утомлении. По данным Б. Д. Карвасарского, при неврастении может наблюдаться головная боль вазомоторного характера (пульсирующая боль, сопровождающаяся увеличением пульсации височных артерий — дигидроэрготамин ее уменьшает) и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи. Последнее подтверждается электромиографически. Сосудосуживающие препараты могут усиливать такую боль. Давление в центральной артерии сетчатки, отражающее давление в системе
внутренней сонной артерии, во время приступа неврастенической головной боли не изменено.
Больные неврастенией сознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся выздороветь. Обычно они не стараются демонстрировать свою болезнь, а, наоборот, скрывают ее от окружающих. Иногда заболевание кажется им тяжелым и это обстоятельство порождает ряд ипохондрических представлений. Наличие неприятных ощущений со стороны различных частей тела дает больным повод заподозрить у себя какое-либо начинающееся тяжелое соматическое заболевание.
У многих больных обнаруживаются «больные пункты» в коре — те пункты, к которым чаще всего адресуются психо-травмирующие воздействия. Это проявляется в том, что реакция таких больных на определенные раздражители, в той или иной мере связанные с тягостным для них событием или ситуацией, бывает повышенной. Вместе с тем мысли об этой ситуации нередко доминируют в сознании больного.
Из 200 больных неврастенией, лечившихся в Ленинграде в клинике неврозов, выраженная астения имелась у 94 % больных, эмоциональная неустойчивость — у 79 %, раздражительная слабость — у 64,5 %, нарушения сна — у 58 %, ипохондричность — у 57 %, головная боль — у 50 %, тревожность — у 48 %, депрессивность — у 27 % больных1 * еже" пековаЛ. Н.].
Течение неврастении зависит от длительности действия вызвавшей ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обострениями, если причина его не устранена. При прекращении действия неблагоприятной ситуации наступает быстрое выздоровление. Чаще всего заболевание длится ряд недель или месяцев. Описываются случаи и более длительного затяжного течения болезни [Королев В. В.].
Клинические проявления неврастении не всегда одинаковы. Это дало основание для выделения гипер- и гипостени-ческой форм болезни.
Для первой формы характерны повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффек-
1 Депрессивный и ипохондрический неврозы не выделялись в самостоятельную форму, в связи с чем часть этих больных вошла в группу неврастении.
тивная неустойчивость, чувство напряженности, иногда тревоги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, затруднение засыпания, соматовегетативные расстройства (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение и т. д.), для второй — астения, повышенная утомляемость, падение работоспособности, легкая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсутствие ощущения свежести, бодрости, прилива сил после сна, улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня. Часто отмечаются соматовегетативные нарушения (боли в области сердца, экстрасистолия, сердцебиение, потливость, диспепсические явления, учащение мочеиспускания и др.).
Выделяют два основных типа расстройств, в значительной степени перекрывающих друг друга: 1) повышенная умственная утомляемость и снижение памяти; 2) ощущение физической слабости даже при незначительной нагрузке, неприятные ощущения (головокружение, головная боль, бессонница, раздражительность, миалгии). Характерны невозможность избавиться от этих симптомов посредством отдыха, расслабления или развлечений, а также затяжное течение этих расстройств (более 3 месяцев).
Электрическая активность мозга, по нашим данным, у большинства больных неврастенией была в норме. Иногда на ЭЭГ преобладали частые волны (р-ритм), уплощенные кривые, периодические медленные волны или пики.
A. Kreindler с сотрудниками у 63 % больных неврастенией («астеническим неврозом», по терминологии автора) психогенной этиологии наблюдал низкую электрическую активность мозга (средний вольтаж 5—15 мкВ), у 74 % больных — нерегулярность а-ритма. При этом у 36 % больных с давностью заболевания до года и у 68 % больных — более года отмечались 9-волны, у 13 % от общего числа больных — 5-вол-ны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33 % больных — пики.
Неврастенический симптомокомплекс может, как известно, возникать под влиянием самых разнообразных причин — травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и др. В отличие от этого неврастения, вызванная психической травматизацией, имеет свои клинические особенности, отличающиеся от неврастенических
симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто можно обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головного мозга больного, воздействие на которые вызывает особенно выраженную эмоциональную реакцию. Это проявляется в повышенной чувствительности к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установлены при расспросе больного, наблюдении за его поведением и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психических травм и при наличии «больных пунктов» в коре все-таки необходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.
При неврастеническом симптомокомплексе, вызванном травмами и опухолями мозга, церебральным атеросклерозом (неврастеническая форма), сифилисом (неврастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессивного паралича) и т. д., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симп-томокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во время сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, местная болезненность при перкуссии черепа, неврологические симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга; выраженный вестибулярный компонент (головокружение при езде в трамвае, поезде, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например, в кинотеатре), положительный окулостатический феномен и т. д. типичны для последствий травм мозга; нарастающее снижение этических и нравственных устоев с характерными серологическими и неврологическими данными — для неврастенической стадии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наряду с инертностью, трудностью быстрого переключения с одного вида деятельности на другой — для церебрального атеросклероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального напряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в области затылка, головокружение, шум
в ушах, ощущение мерцания в глазах, чувство кратковременного онемения отдельных частей тела, временные затруднения в подыскивании или произношении слов (при церебральном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в области сердца и периодически появляется чувство тревоги, беспокойства.
Для астении гипертонического генеза характерны расстройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и затрудняющая усвоение нового материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами тревога, головные боли распирающего характера, «свинцовая тяжесть» в затылочной области, боли в области темени и лба, головокружение, носящее приступообразный характер, с внезапным «проваливанием», потерей устойчивости, которая заставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением легкости, пустоты в голове.
Для постинфекционных астений и астений при соматических заболеваниях характерны гиперестезическая психическая слабость на фоне легкой истощаемости, сенситивности, обидчивость, капризность, плаксивость, повышенная сентиментальность, умиляемость; при ухудшении самочувствия — отдельные нестойкие ипохондрические идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень резкая мышечная адинамия, при туберкулезе — часто легкие благодушие, эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болезни Боткина — астения с гневной раздражительностью [Невзорова Т. А.]; при заболеваниях сердца — чувство тревоги, сновидения с ощущением проваливания в пропасть (при экстра-систолиях); при болезнях желудка — раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени — «желчный» оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.
Клинико-психологическое исследование больных с астеническим синдромом психогенной и соматогенной природы, проведенное В. В. Куликовским и соавт. (1995), не выявило каких-либо отличий у этих двух групп больных. Это привело авторов к выводу о том, что «астения» — это психологический феномен, воспринимаемый данной личностью как ограничение своих адаптационных возможностей.
Неврастенический симптомокомплекс нередко отмечается при эндокринных расстройствах. Так, при тиреотоксикозе наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непоседливость, повышенная от-влекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахикардия, гипергидроз, нарушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции коры надпочечников — нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью, снижением АД и другими симптомами.
Для астенических синдромов, обусловленных хронической лучевой болезнью, характерны многообразные сомато-вегетативные, эндокринные и гематологические сдвиги (преимущественно со стороны лейкограммы), а также рано выявляющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гипер-акузии).
Иногда известные затруднения представляет отграничение неврастении от неврозоподобной формы шизофрении. В пользу последней говорят уход больного с работы на длительный срок, недостаточно мотивированный и не соответствующий, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, появление странностей в поведении, аутизма, эмоциональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, характерные для шизофрении. Отграничение выраженной депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза от неврастении не представляет никаких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с пониженным настроением, ощущением вялости, лени, нежеланием двигаться, затруднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонностью к ипохондрическим идеям, может представлять известные трудности. Для маниакально-депрессивного психоза характерны тоска, психомоторная заторможенность, идеи самообвинения или самоуничижения (склонность считать себя плохим), суицидальные мысли или мысли о бесцельности существования, появление запоров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Последнее выражается в периодическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной,
напоминающей неврастению (так называемые периодические неврастении, относящиеся к маниакально-депрессивному психозу, в частности к циклотимии).
Диагностика астенических состояний, обусловленных длительным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Мы не наблюдали длительно протекающих астенических состояний, вызванных переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмоциональную напряженность. Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Дифференциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась сложной — наряду с психической травматизацией играло роль истощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить ведущую причину заболевания не всегда легко.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав
|