 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Теория психодинамического интервьюСуществует два фундаментально различающихся подхода к проведению диагностического интервью: 1 Исследовательский подход, нацеленный на сбор фактов с помощью специфических вопросов и уходящий корнями в основанную на биологии психиатрию и 2 Подход динамики отношений, основанный на собственно психоаналитической идее и получающий информацию из «восстановления инфантильных объектных отношений и переноса-контрпереноса между психотерапевтом и пациентом» (Janssen et al. 1996). В поле напряжения, создавшемся между этими двумя противоположными подходами, последние 100 лет или более происходило развитие диагностического интервью в психиатрии и психотерапии.
Научная психиатрия в начале 20 века рассматривала пациента как «объект наблюдения» и пыталась «идентифицировать и описать признаки болезни с максимально возможной точностью» (Kind, 1978) [tr. E.R.]. Уже в 1887 Крепелин сожалел в этом контексте о том, что «обследование ментальных симптомов выглядит столь малообещающим и неудовлетворительным» (цитируется по Buchheim et al., 1994) [tr. E.R.]. Даже Зигмунд Фрейд проявлял предельную диагностическую сдержанность (Freud, 1925 (1913)). С одной стороны он хотел избежать возможности появления слишком сильного переноса у пациента ещё до начала терапии. С другой стороны он не верил в полезность диагностического исследования как основы показаний к психоанализу и рекомендовал одно- двухнедельное экспериментальное лечение (1913, р.125). Фрейд, в свое время, мог позволить себе такой «диагностический нигилизм», потому что не было других психотерапевтических альтернатив психоанализу. Все, что он должен был сделать, так это убедиться, что показания существуют: подходит пациент для психоанализа или нет? Для ответа на этот вопрос, экспериментальный анализ, конечно же, является подходящим средством. Имея то многообразие различных форм терапии, которые доступны сегодня, мы должны, однако, давать дифференцированные назначения. Иначе говоря, мы должны спросить себя, какой вид терапии подходит пациенту. Для диагностического интервью такой современный плюрализм возможных терапий означает, что ни исследование симптома, ни начало с «анализируемости» пациента не может быть достаточным для такого назначения. Развитие в направлении современных, мультимодальных, многоосевых форм интервью происходило в несколько этапов, которых мы коснёмся вкратце (см. также Janssen, 1944): Первым, кто создал такое интервью, был Дойч (Deutsch, 1939; Deutsch/Murphy, 1955) с его Ассоциативным Анамнезом, в котором интервьюер принимал на себя фоновую роль слушателя, чтобы дать возможность раскрыться внутреннему миру конфликтов пациента. Он использовал этот метод особенно для психосоматических пациентов. Несколько позже появились модели Салливана (Sullivan (1954), Гилла (Gill) и коллег (1954). Салливан в своей, большей частью, структурированной технике психиатрического интервью подчеркивал интерперсональный процесс общения и роль интервьюера как «участвующего наблюдателя» (см. Schusler, 2000, стр. 92). Сбор информации о биографии и условиях жизни пациента играет в интервью Салливана гораздо большую роль, чем в подходе Гилла, Ньюмена и Редлиха (Gill, Newman & Redlich). Эти авторы концептуализируют свое Первое интервью в Психиатрической практике как социально-психологическую ситуацию, отделенную от лечения, в которой отношения интервьюера и пациента становятся центральной темой; важной целью при этом являлось определение мотивации пациента к лечению. Впервые здесь подчеркивалась не только диагностическая, но и терапевтическая функция первого интервью. В 1970 г. Ханс Кинд (Hans Kind, 1973, 1978) вернул подход психодинамического интервью в европейскую психиатрию. В 1973 он опубликовал первую монографию, названную «Руководство к психиатрическому обследованию» [tr. E.R.], которая в основном базировалась на работах Салливана и в своих многократно пересмотренных (6-е издание Kibd/Haug, 2002) изданиях пользовалась и пользуется большой популярностью по сей день. Параллельно с этим Американским процессом развития, имевшим место в основном в психиатрии, сходный процесс происходил в Европейском психоанализе. В своей плодотворной статье 1950 г. Паула Хaйманн (Paula Heimann, 1950) впервые обозначила огромное значение контрпереноса как психоаналитического диагностического инструмента: «Мой тезис состоит в том, что эмоциональный ответ аналитика на его пациента в аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного мира пациента. […] Бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Этот раппорт на глубинном уровне выходит на поверхность в форме чувств, которые аналитик замечает в своей реакции на пациента, в своем контрпереносе». Хотя Паула Хайманн высказала свои комментарии не в отношении диагностического интервью, они, тем не менее, оказали значительное влияние на дальнейшее развитие психоаналитического диагностического интервью. Балинт и Балинт (Balint & Balint, 1961) в своем диагностическом интервью, которое они создали в Тевистокской клинике Лондона, подчеркивали тот факт, что это было исследование межличностных отношений и впервые ясно указали на важность переноса для диагностического процесса. Аргелендер (Argelander, 1970) в своей монографии «Первое интервью в психиатрии» (пер. Е.R.) разработал свой подход даже дальше. Он дифференцировал три уровня сбора информации: объективный, субъективный и сценический. В то время как первые два имеют вербальное содержание – проверяемые факты на объективном уровне и вербальные коммуникации относительно внутренних переживаний пациента на субъективном уровне, третий или сценический уровень обращается к невербальной коммуникации в форме «сцен» (что делает пациент, как он говорит это, что он говорит?). Аргелендер рассматривал этот третий уровень как наиболее важный для первого диагностического интервью: «Сущностная структура первого интервью, креативно сыгранная сцена, - это критическая часть информации в понимании того, что происходит в голове у другого человека. По природе своей, это имеет свою динамику или драму, питающуюся из бессознательных источников». (стр. 63) [пер. E.R.]» С самого начала концепция контрпереноса продолжала развиваться в современную всеобъемлющую модель (Gabbard, 1995). Тогда как Фрейд обращался только к переносу бессознательных конфликтов терапевта, и Хайманн говорила о контрпереносе в основном как о диагностическом инструменте для понимания бессознательных процессов пациента, контрперенос и перенос сегодня понимаются как взаимный интерактивный процесс между пациентом и терапевтом. Это сложное взаимодействие реального актуального опыта и «невротических переносов» обоих: пациента и терапевта. Чтобы сделать вообще возможным такое разыгрывание соответствующих интрапсихических процессов пациента в процессе первого интервью, так сказать, на сцене, созданной этим интервью, терапевт должен стать доступным как участник созданной сцены «с двумя актерами». Поскольку терапевт изначально не знает свою «часть», он должен развить способность свободного реагирования в роли/на роль (Sandler,1976), которая дает ему возможность по ходу его актуальных переживаний контрпереноса распознавать и принимать предписанную ему роль. В психоанализе сегодня широко поддерживается позиция, которая ставит именно сценическое понимание целиком и полностью в центр психоаналитического интервью (см. Mertens,1992a). Леймбок (Laimbock, 2000) поддерживает точку зрения, что биографические данные служат только тому, чтобы «в будущем помочь диагностике отношений, не являясь, однако, ее основой» (стр. 11). Она предостерегает против преувеличения двух вещей, а именно «проведения первого интервью психоаналитически» и «диагностирования» и рекомендует ясно разделять процедуры направленные на понимание сцен и задавание вопросов (стр. 17) [все цитаты в переводе E.R.]. В Германии, особенно там, где направление на психотерапию должно следовать процедурам, созданным федеральными правилами и инструкциями, регулирующими психотерапию, «глубинно психологический биографический анамнез» формирует еще один важный блок построения психодинамического диагноза. Схема этого анамнеза была создана в Берлине в 1940 г. Шульцем-Хенке (Schultz-Hencke, 1951) и в дальнейшем развита различными исследователями (Duhrssen, 1981; Rudolf, 1981). Это диагностический подход, основанный на классической модели неврозов, которая понимает психическое заболевание как последствие ре-актуализации защит против конфликта, имеющего корни в истории жизни больного. Таким образом, здесь играет роль не только невротическая диспозиция, полученная ранее в жизни, но и ситуация, которая может работать как триггер, по принципу замка-и-ключа (см. Doering, 2003). Признание этих взаимосвязей требует информации о социальной ситуации пациента так же, как и о его истории развития на протяжении жизни. Эти данные собираются в рамках глубинно-психологического биографического анамнеза в областях личных отношений, любовных отношений, текущей семейной жизни, родительской семьи, проблем с работой, проблем производительности, учебных дисфункций, опыта поведения в отношении материальной собственности и данных социо-культурной среды. В конце концов, на основе собранных данных об интерактивных последствиях раннего опыта и актуальных ситуативных триггерах формируется гипотеза в форме «психодинамической картины» (Duhrssen, 1981). Совсем недавно были представлены интегративные модели интервью, предназначенные в первую очередь для клинических условий, поскольку здесь в отличие от частной практики особенно важны дифференциальные терапевтические показания и направления. Дженсен (Jensen, 1994) представляет технику первого психоаналитического осмотра, которая комбинирует первое психоаналитическое интервью, биографический анамнез и психоаналитический диагноз развития. Результаты такой процедуры делают возможной не только психодинамическую диагностику, но и описательный диагноз по МКБ. В похожей эклектической манере Доэринг и Шуслер (Doering and Schussler, 2004) описывают первое психодинамическое интервью как параллельную последовательность психоаналитического первого интервью, исследовательского психопатологического осмотра и биографического анамнеза. Отто Ф. Кернберг (Otto F. Kernberg) во время своей работы в Клинике Меннингер (Menninger) в Топеке в 60-е, 70-е годы обнаружил, что ни классическое техники психоаналитического лечения ни обычное первое психоаналитическое интервью не подходят для его пациентов. В своей работе с пациентами с серьезно поврежденной структурой, страдающими от пограничных личностных расстройств он заметил, что ему с трудом удается удерживаться в состоянии свободно-текущего внимания на протяжении целого часа; столь же трудно было собрать полные биографические данные в приемлемых временных рамках. Поэтому Кернберг разработал свое «структурированное интервью» (Buchheim et al., 1987; Kernberg, 1981, 1984), в особенности адресованное людям со структурными расстройствами. Прилагательное «структурный» подчеркивает факт, что это интервью в первую очередь определяет структурный уровень пациентов. Кернберг различал невротический, пограничный и психотический уровни организации личности (=структурные уровни). На пограничном уровне интеграции мы обычно обнаруживаем признаки дезинтегрированной идентичности (диффузия/размытость идентичности) и примитивные механизмы защиты, в то время как тестирование реальности остается не поврежденным. Особенность техники структурного интервью состоит в том, что строго исследовательский стиль клинических фаз альтернативно продолжен не структурированными частями. Фокус обращен на межличностные взаимодействия пациента, особенно в отношениях переноса. Интернализированный опыт отношений не только перенесен на сцену или разыгран в чередующихся аналитических и структурных установках интервью, но одновременно происходит сбор информации о том, как пациент воспринимает себя, других и свои отношения и соответствуют ли эти восприятия реальности, как он справляется с требованиями работы, с сексуальностью и моральными ценностями. Букхайм (Buchheim) и его коллеги (1987) обоснованно называют это вторым поколением диагностических интервью, потому что впервые исследовательский и динамически-отношенческий стили были не просто последовательно соединены, но сформировали новый интегрированный гештальт в рамках новой циклической концепции интервью. Под давлением со стороны, базирующейся на свидетельствах науки, которая требует от психотерапии предоставить измеримые доказательства эффективности, был создан ряд структурированных диагностических интервью, ориентированных на исследования, которые Букхайм (Buchheim) и его коллеги (1987) назвали третьим поколением методов интервьюирования. Некоторые из них будут отмечены здесь в качестве примера. Структурированное Клиническое Интервью для DSM-IV (SCID-I и II; Fydrich et al., 1997; Wittchen et al., 1997) было создано для сбора феноменологической информации для диагноза DSM-IV. Предполагалось, что интервьюер один за другим проходил через каждый признак операционализированный DSM-IV. Интервью Взрослых Привязанностей (Adult Attachment Interview – AAI; George et al., 1985) полуструктурированное интервью для диагностической оценки зависимости у взрослых с целью идентификации текущих репрезентаций раннего опыта зависимости. Для этого предлагается 18 вопросов вращающихся вокруг отношений с родителями или ранними фигурами привязанности и с собственными детьми пациента. Интервью оценивается на основе расшифровки записей бесед, поэтому связь форм дискурса является главным критерием кодирования расшифровки. Метод Темы Основных Конфликтных Отношений (The Core Conflict Relationship Theme method – CCRT; Luborsky/Crits-Christoph, 1990; Luborsky/Kachele, 1988) использует ясно определенные критерии для формирования так называемых эпизодов отношений, материалов рассказа, которые после подготавливаются так, чтобы можно было измерить производные интернализованные структуры отношений, определяющие межличностное поведение. Структурированное Интервью Организации Личности (The Structured Interview for Personality Organization – STIPO; Caligor et al., 2004; Clarkin et al., 2004b) является попыткой операционализировать Структурное Интервью Кернберга. В нем интервьюер задает структурированные вопросы по 100 темам в семи измерениях структуры личности и затем оценивает результаты в соответствии с шестибальной шкалой организации личности. Эти формализованные подходы интервью могут быть размещены на оси с исследовательскими подходами на одном конце и подходами динамики отношений на другом; если сравнивать с первичным психоаналитическим интервью они окажутся на другом конце спектра. В то время как последний, по возможности неструктурированно создает условия для раскрытия сцены в отношениях переноса, операционализированные формы интервью отказываются от этого материала динамики отношений в «здесь и сейчас» актуальной ситуации интервью в пользу надежной оценки малых и самых малых измеримых психопатологических единиц. Содержащее типологию Букхайма и его коллег (Buchheim and collegues (1994), интервью ОПД, таким образом, может быть описано как четвертое поколение психодинамических интервью (Dahlbender et al., 2004b). Это попытка синтеза предыдущих поколений интервью. Оно требует, прежде всего, психоаналитической сцены в качестве основы, позволяющей «восстановление инфантильных отношений с объектом в переносе-контрпереносе между психотерапевтом и пациентом» (Janssen et al., 1996). Однако, подобно структурному интервью Кернберга, неструктурированная процедура циклически прерывается фазами больше направленными на сбор фактологической информации. Это отчасти заимствовано из существующих инструментов, таких например, как идентификация эпизодов по методу CCRT. Кроме того, интервью ОПД включает структурные фазы биографического анамнеза и выявления психопатологических симптомов. Интервью ОПД является многоосевым и мультимодальным: оно собирает материал, для оценки пяти осей применяя различные виды методов интервью (см. таблицу 5-2 у Dahlbender et al., 2004b). Психоаналитическая критика состоит в том, что интервью ОПД по причине своей мультимодальности жертвует слишком большим сценическим материалом, потому что более структурированные части интервью не способствуют развитию отношений переноса-контрпереноса (Mertens, 2004). Хотя этот аргумент нельзя полностью не учитывать, мы, тем не менее, считаем, что интервью ОПД, проведенное на основе достаточно чувствительной психодинамической установки предоставит достаточно пространства для развития диагностически употребимой активации переноса. Интервью ОПД может, возможно, даже способствовать этому благодаря использованию целенаправленных интервенций, подобно Кернбергу, который использовал их в своем структурном интервью (Dahlbender et al., 2004b).
Рисунок 5.1: Диагностические уровни и технические стратегии интервью ОПД в сравнении с другими процедурами интервью
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1590 | Нарушение авторских прав |
