АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Применение макролидов при лечении инфекций нижних дыхательных путей

Антибиотики-макролиды обладают высокой активностью против наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (см § 1.4): Streptococcus pneumoniaе, Haеmophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis и т. д., а также атипичных возбудителей: Chlamydia spp., М. pneumoniae, Legionella pneumophila и др. Это обуславливают эффективность применения данных препаратов при инфекциях дыхательных путей. При этом одни авторы [49] рекомендуют использовать антибиотики-макролиды в качестве базисной терапии инфекций дыхательных путей, а другие авторы [41, 53] - в качестве альтернативной терапии, при невозможности использования b -лактамных антибиотиков.

В таблице 3.5 показаны результаты исследования сравнительной эффективности макролидных антибиотиков при лечении воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Большинство из них посвящены кларитромицину. Как следует из таблицы, антибиотики-макролиды не уступают по своей эффективности b -лактамным антибиотикам. При этом эффективность применения различных макролидов примерно одинаковая. Однако препараты второго поколения лучше переносятся больными, поэтому при прочих равных условиях им нужно отдавать предпочтение.

Необходимо заметить, что результаты микробиологического анализа по определению антибактериальной чувствительности при инфекциях дыхательных путей обычно мало информативны для антибиотиков-макролидов [100]. По всей видимости, это связано с поступлением антибиотиков-макролидов в фагоцитирующие клетки, что может потенцировать их эффект - и клиническая активность антибиотиков-макролидов in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.

Макролидные антибиотики рассматриваются как препараты выбора при обострении хронического бронхита, если у больного нет осложнений данного заболевания [32]. Высокая активность макролидов при респираторной инфекции обусловлена активной диффузией антибиотика в слизистую бронхов и бронхиальный секрет, причем их концентрация в слизистой бронхов достигает достаточно высоких величин. Препараты должны применяться не менее 6-7 дней, при этом необходимость продолжения лечения оценивается по клинико-лабораторным данным. Все макролиды, кроме азитромицина, продолжают не менее 1-2 дней (в тяжелых случаях 2-3 дней) после клинического исчезновения симптомов заболевания. Азитромицин может не назначаться после клинического выздоровления, т.к. время полувыведения этого препарата составляет до 3 дней (см гл. 2).

Таблица 3.5.

Сравнительная эффективность использования антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей [70, 94, 102, 172, 179, 180].

Примечания:
Кла- кларитромицин, Эр- эритромицин, Амк- амоксицилин, Пен - пенициллин, Цефк- цефиксим, Амп - ампициллин, Цеф- цефаклор, Цефу- цефуроксим, Дж- джозамицин, Аз- азитромицин, Рок- рокситромицин, Мид- мидекамицин.
250*4, 500*1 и т.д.- количество мг препарата * число приемов в день.
= - одинаковая эффективность препаратов, >- первый препарат эффективней второго.
^# - достоверные отличия (p<0.05) эффективностей применения препаратов.

Антибиотики-макролиды являются препаратами выбора при лечении внегоспитальных неосложненных пневмоний у лиц после 65 лет [32]. Антибиотики назначают перорально в средних терапевтических дозах (в тяжелых случаях препараты назначают внутривенно с последующим переводом на пероральный прием препарата) в режиме “ступенчатой терапии”. Длительность лечения - не менее 10 дней.

Необходимо отметить, что антибиотики-макролиды являются основными препаратами для лечения хламидийных инфекций дыхательных путей при беременности, кормлении и у новорожденных [53].

В открытом рандомизированном исследовании Cock, Poels (1988) сравнивали спирамицин и эритромицин при лечении острой пневмонии и обострения хронического бронхита у 198 больных пожилого возраста. Спирамицин был назначен 97 больным (44 мужчины, 53 женщины) в дозе 1,5 млн МЕ 2 раза в день. Эритромицин назначили 101 пациенту (55 мужчин, 46 женщин), в дозе 500 мг 3 раза в день. Обе группы были сравнимы по диагнозу и клинической характеристике больных. Лечение было преждевременно прекращено у 4 больных, получавших спирамицин (из-за неэффективности) и у 13 больных, получавших эритромицин (у 4 - из-за неэффективности, у 9 - из - за развития побочных явлений). Побочные реакции в основном были легкие в виде диспепсических явлений и встречались чаще в группе эритромицина (46,5%), чем в группе спирамицина (11,3%). Лечение спирамицином оказалось эффективным у 76,3%, эритромицином - у 63,4% больных [79].

В работах Алексанян Л.А. проводилась оценка сравнительной эффективности и переносимости эритромицина, спирамицина и джозамицина при лечении больных острой пневмонией и обострением хронического бронхита [2-6]. В исследование были включены 78 больных, в том числе 55 - острой пневмонией и 23 - с обострением хронического бронхита в возрасте от 18 до 80 лет. 20 больных получали эритромицин, 30 - джозамицин, 28 - спирамицин.

При пневмонии средней степени тяжести эритромицин вводили внутривенно струйно по 0,2 г 3 раза в день в течение 3 - 5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь по 0,5 г 4 раза в день. При легком течении пневмонии и при обострении хронического бронхита эритромицин назначали по 0,5 г 4 раза в день перорально. Джозамицин применяли по 500 мг 3 раза в день per os. В группе больных со среднетяжелым и тяжелым течением пневмонии спирамицин вводили по 3 млн. МЕ внутривенно капельно 3 раза в день в течение 3 - 5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь по 3 млн. МЕ 3 раза в день. При легком течении пневмонии спирамицин назначали по 3 млн. МЕ 3 раза в день перорально.

Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам проводилось диско- диффузионным методом. Для определения титров антител к Myc. рneumoniae использовался планшетный иммуноферментный метод, исследование иммунного статуса проводилось с учетом как клеточных, так и гуморальных факторов иммунитета.

Под влиянием всех трех препаратов уже через 72 часа у большинства больных была отмечена положительная клиническая динамика, выражающаяся в нормализации или снижениитемпературы, уменьшении субъективных и объективных признаков воспаления, с полным их исчезновением к концу терапии. У большинства больных пневмонией во всех группах при контрольном рентгенологическом исследовании отмечалось исчезновение или улучшение рентгенологических признаков воспаления, более выраженная в группе спирамицина.

Клиническая эффективность эритромицина у больных пневмонией составила 72.7%, с обострением хронического бронхита - 77.8 %. Эритромицин был неэффективен у 2 больных пневмонией, осложненной осумкованным плевритом и у 2 пациентов с обострением хронического бронхита, в мокроте которых были высеяны резистентные к эритромицину штаммы Ser. odorifera и E. coli. Клиническая эффективность джозамицина составила 78.6% при обострением хронического бронхита и 87.5% при пневмонии. Спиармицин оказался эффективным у 82.1% больных. Наилучшие результаты были получены при лечении пневмоний легкого течения, его эффективность при тяжелых пневмониях составила 66.7%.

Таким образом, оказалось, что при лечении пневмонии эритромицин был эффективен в 72.7% случаев, джозамицин - в 87.5%, спирамицин - 82.1%. При лечении обострения хронического бронхита эффективность эритромицина и джозамицина достоверно не отличались друг от друга и составили соответственно 77.8% и 78.6%. Однако продолжительность лечения была самой большой в группе эритромицина и составила 14.4± 1.3 дней, тогда как при лечении джозамицином - 9.7± 0.6 дней, а спирамицином - 11.9± 0.6 дней. Уменьшение продолжительности лечения имеет важное значение, в том числе и в плане снижения стоимости лечения.

Бактериологическое исследование мокроты показало, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний преобладают грамположительные кокки, а среди них - пневмококк. Среди других грамположительных кокков чаще встречались зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк. Спектр грамотрицательных микроорганизмов был представлен клебсиелами, бронхомеллой, гемофильной палочкой и другими. В 31.1% случаев были выявлены ассоциации микроорганизмов, в основном пневмококка и зеленящего стрептококка с грамотрицательными микроорганизмами.

Наиболее чувствительными к эритромицину оказались золотистый стафилококк и зеленящий стрептококк. Бронхомеллы, клебсиеллы и серации - умеренно чувствительными, а кишечная палочка и энтерококк -резистентными. Эрадикация микроорганизмов была отмечена у 12 больных, у 3 - персистирование. Бактериологическая эффективность эритромицина составила 80.0%.

Наиболее чувствительными джозамицину оказались Str. viridans, резистентными - энтерококки, кишечная палочка и Ser. odorifera. После лечения у 23 больных была отмечена эрадикация, у 4 - персистенция возбудителя. Бактериологическая эффективность джозамицина составила 85.1%. К спирамицину наиболее чувствительными оказались пневмококки и зеленящий стрептококк. Все штаммы E. coli, Ser. marc. и Ser. odorif. оказались резистентными к спирамицину. После лечения эрадикация возбудителя была отмечена у 20 больных, персистенция - у 3. Бактериологическая эффективность спирамицина составила 86.9 %.

Таким образом, бактериологическая эффективность исследуемых макролидов была достаточно высокой (85.7%, 83.3%, 86.9% соответственно).

У 14 больных (17.89%) больных серологически были выявлены признаки микоплазменной инфекции. Серологически подтвержденная микоплазменная инфекция соседствовала с выделением из мокроты больных пневмонией “банальных” возбудителей.

При исследовании иммунного статуса больных было выявлено, что характер изменений иммунной системы имеет одинаковую направленность у больных острой пневмонией и обострением хронического бронхита, но их степень более выражена при пневмонии тяжелого течения. Иммунный статус больных характеризовался снижением числа лимфоцитов, дисбалансом иммунорегуляторных клеток в сторону усиления супрессии, понижением фагоцитарной активности нейтрофилов. В результате лечения эритромицином достоверных изменений показателей иммунного статуса выявлено не было.

При повторном иммунологическом анализе после лечения джозамицином и спирамицином достоверно повысилось абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, снизилась супрессивная активность. Показатели активности фагоцитарной системы достоверно повысились. Однако эффективное лечение способствовало улучшению показателей иммунной реактивности, но не всегда приводило к их полной нормализации. Достоверных изменений биохимических показателей после лечения всеми тремя препаратами выявлено не было.

Среди побочных действий исследуемых макролидов преобладали диспепсические явления, реже - аллергические кожные реакции. Побочные действия при применении эритромицина были отмечены у 40.0% больных в виде тошноты, невыраженной изжоги, однако они не были выражены и ни в одном случае не потребовали отмены препарата. Побочные действия при применении джозамицина были отмечены у 19.9% больных в виде тошноты, головной боли, которые не были выражены и не потребовали отмены препарата; Только в 1 случае препарат был отменен из - за аллергической реакции в виде крапивницы. Побочные действия при применении спирамицина были отмечены 28,6 % больных, в том числе при в/в введении. Эти явления исчезли при замедлении скорости введения препарата. Только у 1 больной в ответ на инфузию спирамицина появилась выраженная тошнота и рвота, и препарат был отменен.

Таким образом, эритромицин, джозамицин и спирамицин имеют высокую клиническую эффективность при лечении внебольничных пневмоний и обострении хронического бронхита, обладают активностью в отношении грамположительных кокков, атипичных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных палочек. По спектру активности эритромицин, джозамицин и спирамицин достоверно не отличаются друг от друга. Используемые макролиды в одинаковой степени эффективны при пневмониях, вызванных ассоциацией микоплазмы и бактериального патогенов.

Достоинством спирамицина и эритромицина является наличие парентеральной формы для внутривенного введения, что позволяет использовать их при тяжелых пневмониях в режиме “ступенчатой” терапии. При выявлении атипичных возбудителей исследуемые макролидные антибиотики являются препаратами выбора.

Результаты лечения джозамицином, полученные в обширных исследованиях, включающих до 1000 больных, имеют высокую степень совпадения. Джозамицин был высокоэффективен при инфекциях дыхательных путей. Уровень успешности лечения в целом составил около 95%. Переносимость была хорошей. Прекращение лечения встречалось крайне редко [37, 62].

Как показывают результаты мультицентрового европейского исследования макролиды справедливо признаны наиболее популярными антибиотиками первой очереди при лечении острой пневмонии (табл. 3.6.) [43].

Таким образом, макролиды:

• являются высокоэффективными препаратами для лечения инфекций нижних дыхательных путей;
• обладают клинической активностью как против “типичных”, так и против “атипичных возбудителей”.

Таблица 3.6.

Частота назначения антибиотиков различных классов в качестве
препаратов выбора при лечении острых пневмоний в Европе [43].

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав