АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Применение макролидов при лечении воспалительных заболеваний ЛОР - органов
Основными возбудителями острых отитов являются S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis и Str. pyogenes. В последние годы появились сообщения об участии Сhlamydia pneumoniae и ряда вирусов в этиологии отитов, однако являются ли они самостоятельными возбудителями или нет, - достоверно не известно [48]. Около 20 - 30% штаммов H. influenzae и до 75% Moraxella catarrhalis устойчивы к пенициллину. Макролиды активны в отношениии всех этих бактерий [18, 131].
Согласно зарубежным исследованиям, острый средний отит является одной из наиболее часто встречающихся бактериальных инфекций у детей. Данное заболевание переносят 21 - 62% детей первого года жизни [109]. В связи с активным поступлением антибиотиков-макролидов в среднее ухо (см § 2.2), они могут с успехом использоваться для терапии отитов [104]. Все антибиотики-макролиды, кроме эритромицина, примерно одинаково эффективны при отите. Последний обычно рекомендуют назначать одновременно с сульфаниламидами, однако при этом резко возрастает токсичность препаратов (см § 2.6). У детей в возрасте до 2 лет рекомендуется немедленно начинать антибиотикотерапию, у детей старше 2 лет и взрослых при отсутствии выраженного болевого симптома, температуре ниже 38оС антибиотикотерапия может быть отложена. В случае, если в течение суток состояние пациента не улучшилось, необходимо назначение антибактериальных препаратов [48]. Основные дозы антибиотиков при остром отите приведены в табл. 3.1.
В исследовании Hardry и соавт. (1990) была показана эффективность различных макролидных препаратов при лечении среднего отита, вызванного H.influenzae, как одного из наиболее частых эпидимиологических факторов этого заболевания [112]. Как следует из данных табл. 3.2 и 3.3, азитромицин и кларитромицин наиболее эффективны при лечении отита, вызванного H. influenzaе. При этом активность кларитромицина во многом сопряжена с его основным метаболитом, 14-ОН кларитромицином.
Таблица 3.1.
Рекомендуемые дозы антибиотиков-макролидов при отите [48, 104].
Препарат
| Доза
| Кратность
| дети, мг/кг в сутки
| взрослые, мг на 1 прием
| раз в сутки
| Курс, сутки
| Азитромицин
|
|
|
|
| Джозамицин
|
|
|
|
| Кларитромицин
|
|
|
|
| Мидекамицин
| 30-50
|
|
|
| Рокситромицин
| 5-8
|
|
|
| Спирамицин
| 1,5 млн МЕ
| 3 млн. МЕ
|
|
| Таблица 3.2.
Эффективность различных препаратов при лечении среднего отита, вызванного H. influenzaе. Препараты назначали per os в течение 5 дней [112].
Препарат
| Доза, мг/кг
| Подавление роста микроорганизмов
| Азитромицин
|
| +
|
| ++
|
| +++
| Кларитромицин
| 50 (8)
| ++
| 50 (16)
| +++
| 50 (24)
| ++++
| 100 (8)
| +++
| 100 (16)
| ++++
| 100 (32)
| ++++
| Ампициллин
|
| -
|
| ++
|
| ++++
| Примечания. Препарат - не подавляет и + подавляет рост микроорганизмов. Число знаков + пропорционально эффективности терапии.
Таблица 3.3.
Эффективность подавления роста H. influenzaе различными препаратами в тесте in vitro после 6-часовой инкубации [112]
Препарат
| Концентрация, мг/л
| 0.125
| 0.25
| 0.5
|
|
|
|
|
| Азитромицин
|
|
|
| -
| +
| ++
| ++
| +++
| Джозамицин
|
| -
| +
| +
| ++
| ++
| +++
| ++++
| Кларитромицин
|
| -
| +
| +
| +
| ++
| ++
| +++
| 14-ОН
|
| -
| +
| +
| ++
| ++
| ++++
| ++++
| Клар.+14-ОН (0.25)
|
|
| +
| +
| ++
| ++
| ++++
|
| Клар.+14-ОН (0.5)
|
|
| ++
| ++
| +++
| ++++
|
|
| Клар.+14-ОН (1)
|
|
| ++
| +++
| ++++
| ++++
|
|
| Рокситромицин
| -
| -
| -
| +
| +
| +
| +
| ++
| Эритромицин
| -
| +
| +
| +
| +
| +
| ++
| +++
| Амоксициллин
| -
| -
| +
| ++
| +++
| +++
| ++++
|
| Примечания. Препарат - не подавляет и + подавляет рост микроорганизмов. Число знаков + пропорционально эффективности препарата. Пустые ячейки означают, что активность препарата не определяли. Клар. - кларитромицин, 14-ОН - 14-ОН кларитромицин (в скобках указана его концентрация в мг/л).
Азитромицин практически идентичен амоксициллину по эффективности среднего уха у детей, но терапия азитромицином достоверно реже сопровождается побочными реакциями. В настоящее время рекомендуется начинать терапию острого отита с назначения азитромицина, джозамицина или кларитромицина [48, 104, 112, 162].
Чаще всего возбудителями острого синусита являются Streptococcus pneumoniaе и Haеmophilus influenzae. При исследовании сравнительной эффективности азитромицина и амоксициллина, не выявлено достоверной разницы в эффективности обоих препаратов - 93,9% и 93,3% соответственно (р > 0,05). Однако продолжительность лечения азитромицином составила 5 дней против 10 - при лечении амоксициллином [126].
Наиболее распространенным этиологическим фактором тонзиллофарингита является Streptococcus pyogenes. При поражениях миндалин использование антибиотиков-макролидов более, чем в 90% случаев позволяет предотвратить развитие гломерулонефрита и ревматизма при непрерывной терапии не менее 7 дней [126]. До недавнего времени почти исключительным средством лечения был пенициллин. Однако в последнее время в литературе все чаще встречаются сообщения о клинической и бактериологической безуспешности при лечении пенициллином, т.к. частота встречаемости пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pyogenes в США превышает 20% [126], а в нашей стране - 16% [48]. Одним из факторов, влияющих на резистентность к пенициллинам может быть наличие в глубинных слоях миндалин так называемых капотенов. Это - микроорганизмы, представители нормальной микрофлоры ротовой глотки, активно продуцирующие b -лактамазу. Этот фермент активно разрушает b -лактамные антибиотики и неактивен по отношению к большинству антибиотиков-макролидов (см § 1.4). По данным многих авторов, азитромицин и эритромицин в 96% и 95,8% случаев лечения тонзиллофарингитов дали отчетливый положительный эффект.
В настоящее время проведено большое количество двойных слепых плацебоконтролируемых исследований по изучению сравнительной эффективности антибиотиков-макролидов и других препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей [70, 94, 102, 172, 179, 180]. Эти исследования суммированы в табл. 3.4.
Таким образом, макролиды:
- эффективны для лечения заболеваний ЛОР-органов.
Таблица 3.4.
Сравнительная эффективность использования антибиотиков при инфекциях дыхательных путей [70, 94, 102, 172, 179, 180].
Препарат, дозировка
| Длительность лечения, дни
| Клиническая эффективность, %
| Микробиологическая эффективность, %
| Заключение
| Острый синусит
| Кла 500*2
| 7-14
| 92#
|
| Кла>=Амк
| Амк 500*4
| 7-14
|
|
| Кла 250*2
| £ 14
|
|
| Кла=Амк
| Амк 500*4
| £ 14
|
|
| Стрептококковый фарингит
| Кла 250*2
| ³ 7
|
|
| Кла=Пен
| Пен 250*2
| ³ 7
|
|
| Кла 250*2
|
|
|
| Кла=Пен
| Пен 250*4
|
|
|
| Кла 250*2
| £ 10
|
|
| Кла=Эр
| Эр 500*2
| £ 10
|
|
| Кла 250*2
|
|
|
| Кла=Амк
| Амк 250*3
|
|
|
| Мид 600*2
|
|
|
| Мид=Дж
| Дж 500*1
|
|
|
| Примечания: Кла- кларитромицин, Эр- эритромицин, Амк- амоксицилин, Пен - пенициллин, Дж- джозамицин, Мид- мидекамицин. 250*4, 500*1 и т.д.- количество мг препарата * число приемов в день. = - одинаковая эффективность препаратов, >- первый препарат эффективней второго. # - достоверные отличия (p<0.05) эффективностей применения препаратов.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав
|