АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування. Варфарин призначають з першого дня одночасно з гепарином

Прочитайте:
  1. А 3.5. Діагностика і лікування рефрактерної АГ
  2. Алгоритм лікування геморагічного синдрому неясного ґенезу.
  3. Альтернативні методи лікування хворих зі стійким вазо спазмом
  4. Американські принципи лікування хронічного панкреатиту
  5. Вибір стратегії лікування
  6. Використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується
  7. ВИМОГИ ДО РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ
  8. Вкажіть клінічний діагноз. Яке призначите лікування (вкажіть медикаменти)? (Фолікулярний мієлоз, В12-фолієва кислота, вітамін В)
  9. Гідролікування
  10. Госпітальне лікування -

Варфарин призначають з першого дня одночасно з гепарином. Через 5 днів після розгортання ефекту варфарину та досягнення цільового МНО ≥ 2,0 протягом 24 год гепарин відміняють.

 

Таблиця 9

Алгоритм підбору дози варфарину (АФР, ВОХ, 2010; ACCP, 2012)

 

1-2 день 2 пігулки (5 мг) одноразово ввечері після вечері
3 день Вранці визначити МНО
МНО <1,5 Збільшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
МНО 1,5-2,0 Збільшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
МНО 2,0-3,0 Залишити добову дозу без змін. МНО через 1-2 дні.
МНО 3,0-4,0 Зменшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
МНО> 4,0 Пропустити 1 прийом, далі добову дозу зменшити на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
4-5-й день   Вранці визначити МНО. Дії відповідають алгоритму третього дня. Якщо добір дози займає> 5 днів, подальша кратність визначення МНО - 1 раз на 2 дні з використанням алгоритму 3 го дня.

Цільовий рівень МНО при профілактичному лікуванні варфарином становить (складає) 2,0-3,0. У дослідженні PREVENT показано, що низькі дози варфарину (МНО 1,5-2,0) більш ефективні, ніж плацебо для тривалої профілактики рецидивів тромбоемболії (Ridker PM, et al., 2003). Такий режим лікування можна рекомендувати пацієнтам, які не можуть здійснювати моніторинг МНО з адекватним інтервалом (ACCP, 2012). Мабуть, більш високі дози варфарину ефективніше низьких (Kearon C., et al., 2003).

Пацієнти замість варфарину можуть приймати нові оральні антикоагулянти, що не вимагають контролю коагулограми, - дабігатран в дозі 150 мг 2 рази (RE-COVER) або ривароксабан у дозі 20 мг 1 раз (EINSTEIN).

 

Амбулаторне лікування

Діагностика:

o Оцінка геморагічних проявів.

o Контроль МНО.

Лікування:

o Варфарин.

o Дабігатран, ривароксабан.

o Контроль факторів ризику ТЕЛА.

 

Вторинна профілактика

Рекомендується наступна тривалість лікування варфарином (ESC, 2008):

· 3 міс при транзиторній причині тромбоемболії;

· ≥ 3 міс при першому епізоді ідіопатичної тромбоемболії;

· постійно при рецидивах ідіопатичної тромбоемболії або в разі зберігання факторів ризику.

Важливо домагатися стійкого контролю МНО в діапазоні 2,0-3,0 з щомісячним контролем показника. При стабільних показниках МНО протягом півроку можливий менш жорстокий контроль, наприклад, раз на 3 міс (ACCP, 2012). Зручно користуватися портативними пристроями («CoaguCheck») для оцінки МНО.

Замість варфарину можливий прийом нових оральних антикоагулянтів, які не вимагають контролю МНО. У той же час, ці препарати вивчені недостатньо. Наприклад, прийом дабігатрана може підвищити ризик гострих коронарних синдромів у порівнянні з варфарином, еноксапарином або плацебо (Uchino K., Hernandez A.V., 2012). У разі ідіопатичної ТЕЛА і неможливості приймати антікоагулянти можливе використання аспірину, який знизив на 45% ризик рецідивів тромбоемболії в дослідженні WARFASA.

У пацієнтів з раком для профілактики ТЕЛА переважніше тривале (більше 3-6 міс) лікування НМГ.

У разі природженого або набутого дефіциту протеїну С, посередника антикоагулянтної відповіді, або його ко-фактора, протеїну S, підвищується ризик некрозу тканин після призначення варфарину. Терапія лікарського ускладнення проводять за допомогою гепарину, вітаміну К, свіжозамороженої плазми.

Лікування вторинної легеневої гіпертензії: діуретики обережно, небезпечні периферичні вазодилататори, особливо венозні (нітрати).

 

Таблиця 10

Тактика ведення пацієнтів при неоптимальному МНО (ACCP, 2012)

 

МНО Значна кровотеча Тактика
<4,5 немає Зниження дози або пропуск.
4,5 -10,0 немає Пропуск 1 дози і далі 1-2,5 мг варфарину.
>10,0 немає Скасування варфарину, вітамін К 2,5-5 мг внутрышньо. Після досягнення терапевтичних значень МНВ возобновити варфарин в уточненій дозі.
> 4,5 э Скасування варфарину, вітамін К 5-10 мг в/в повільно кожні 12 год, свіжозаморожена плазма. Після досягнення терапевтичних значень МНВ відновити варфарин в уточненій дозі.

 

Показання до імплантації кава-фільтра (АФР / ВОХ, 2010; AHA, 2011):

Гостра ТЕЛА і протипоказання до антикоагулянтів або активно / завершена кровотеча.

• Рецидиви ТЕЛА, незважаючи на терапевтичну антикоагуляцію.

• Рецидиви ТЕЛА і тривалі протипоказання до антикоагулянтів.

• При тимчасових протипоказаннях до антикоагулянтів показані знімні фільтри, а при довгострокових протипоказання - постійні фільтри.

За даними 8-річного дослідження PREPIC у пацієнтів з постійним венозним фільтром на фоні прийому антикоагулянтів на 63% знизився ризик ТЕЛА, але зросла на 52% частота тромбозу глибоких вен, а летальність не змінилася.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 400 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)