 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение стенокардии.Основные лечебные мероприятия при стенокардии на- правлены на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки к сердцу. С этой целью используют антиангинальные препараты, антиагреганты и антикоагулян- ты. При тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии, стенокардии применяют хирургические методы лечения. Антиангинальные препараты. Из большого числа этих препаратов в клинической практике успешно используются нитраты, b-блокаторы и антагонисты кальция. Нитраты. Эти препараты применяются для купирования приступов стенокардии и их профилактики. Для устранения приступа обычно используют нитрогли- церин. Препарат принимают после устранения нагрузки, в по- ложении сидя, как правило, сублингвально. Обычно достаточно одной дозы (0.0005 мг), эффект наступает через 1-1.5 мин и длится до получаса. При необходимости прием препарата мож- но повторить (с интервалом в 5 мин). Если после приема трех доз нитроглицерина приступ стенокардии не снимается, а боль- ной находится вне лечебного учреждения, следует вызвать «скорую помощь». Американская Коллегия Кардиологов и Американская Ассоциация Сердца рекомендуют (2007 г.) вы- звать «скорую помощь» уже после первой неэффективной дозы нитроглицерина. В условиях клиники при тяжелом приступе стенокардии можно использовать внутривенную инфузию нит- роглицерина или другого нитрата (изосорбида динитрата). Для предупреждения приступа нитраты используют перед нагрузкой. Это может быть нитроглицерин или пролонгирован- ные формы нитратов, действующие от 4-6 ч до 24 ч. Эталон- ным препаратом этой группы является изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет), применяемый в дозах от 5 до 160 мг 1-2 раза в сутки. Механизм действия нитратов заключается в их способно- сти вызывать дилатацию вен и артерий (в том числе коро- нарных), что уменьшает пред- и постнагрузку, снижает потреб- ление О2 миокардом и увеличивает его доставку к сердцу. b -блокаторы. Блокаторы b-адренергических рецепторов также уменьшают потребность миокарда в О2 (путем замедле- ния частоты сердечного ритма, снижения артериального давле- ния, силы и скорости сокращения миокардиальных волокон) и увеличивают его доставку к сердцу (коронарный кровоток мак- симален в диастоле желудочков, при замедлении частоты ритма сердца она существенно удлиняется). b-адреноблокаторы в ос- новном применяют для профилактики приступов стенокардии, причем чаще других используют такие препараты, как пропра- нолол, атенолол, метопролол и бисопролол или карведилол (корвазан). Эталонным препаратом этой группы считается пропрано- лол, назначаемый в дозах от 30 до 240 мг/сут. в два – три прие- ма. Следует помнить, что бронхиальная астма и брадикардия считаются наиболее частыми противопоказаниями к лечению b -адреноблокаторами. Антагонисты кальция. Антагонисты кальция (верапа- мил, дилтиазем, нифедипин и другие) применяют при спонтан- ной и стабильной стенокардии напряжения. Блокируя вход кальция в клетку, препараты этой группы вызывают коронар- ную и периферическую вазодилатацию, уменьшают постнагруз- ку, силу и скорость сердечных сокращений (верапамил и дил- тиазем к тому же замедляют и частоту сердечного ритма), то есть уменьшают потребление О2 миокардом и увеличивают его доставку к сердцу. Доза верапамила и дилтиазема варьиру- ется от 120 до 480 мг/сут., нифедипина – от 30 до 90 мг/сут. Следует помнить, что верапамил и дилтиазем нельзя назна- чать при брадиаритмии и атриовентрикулярных блокадах, а к применению короткодействующих форм нифедипина при сте- нокардии в последние годы стали относиться с осторожно- стью, так как есть сообщения, что он может увеличивать смертность больных ИБС. В зависимости от тяжести стенокардии антиангинальные препараты используют в виде монотерапии или в комбинации, причем наиболее эффективной считается сочетанное примене- ние нитратов с b-адреноблокаторами (а при непереносимости последних – с верапамилом или дилтиаземом). If-ингибиторы. Упорная разработка концепции повы- шенной ЧСС как неблагоприятного фактора риска ИБС и ее осложнений и недостаточная эффективность существую- щих препаратов привела к созданию принципиально нового класса антиангинальных средств – If- ингибиторов. Первый препарат этого класса – ивабрадин обладает выраженной спо- собностью селективно ингибировать If ток клеток пейсмеке- ров синусового узла, что приводит к существенному замед- лению ЧСС, уменьшению или устранению приступов стено- кардии. Цитопротекторы. При лечении стенокардии с ус- пехом используют цитопротекторы, такие как триазолин и триметазидин. Эти препараты способны поддерживать энерге- тический метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии. Антиагреганты – препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов и снижающие риск коронаротромбоза, - считают- ся обязательными в терапии больных ИБС, и стенокардии в частности. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается аспирин, назначаемый в небольших дозах (75-150 мг/сут.) при однократном (обычно вечернем) приеме, как пра- вило, пожизненно. Аспирин блокирует активность циклоокси- геназы тромбоцитов и синтез ими тромбоксана А2 – наиболее мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Вместо аспирина (при непереносимости или противопоказаниях к его приему) используют тиенопиридины (клопидогрель). Антикоагулянты применяют при нестабильной стенокар- дии. Как правило, используют простой или фракционирован- ный (эноксопарин) гепарин в течение 5-7 дней либо селектив- ный ингибитор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру). Послед- нему препарату отдают предпочтение из-за простоты примене- ния (подкожно 1 раз в сутки) и меньшем числе осложнений (кровотечений). Эффективность лечения повышается при их использовании с небольшими дозами (75-150 мг/сут.) аспирина. Ингибиторы АПФ, в частности периндоприл, при дли- тельном приеме существенно уменьшают смертность при стенокардии. Устранение (коррекция) факторов риска. Обязательными считаются прекращение курения, нормализация (снижение) АД, коррекция нарушения липидного обмена и т.д. При невозмож- ности устранения гиперлипидемии диетой и рациональными физическими тренировками больным назначают гиполипидеми- ческие препараты – секвестранты жирных кислот, никотиновую кислоту или статины. Наиболее эффективными являются стати- ны, среди которых лидирующие позиции занимает розувастатин (крестор). Есть данные, что длительный прием крестора не только предотвращает образование новых атеросклеротических бляшек, но и вызывает регрессию старых. Терапевтическая тактика. Антиангинальные препараты при стенокардии используют в виде монотерапии или в комби- нации, причем наиболее эффективной считается комбинация нитратов с b-адреноблокаторами. Аспирин, уменьшающий риск агрегации тромбоцитов, больной стенокардией принимает, как правило, пожизненно в небольших дозах. Вместо аспирина можно использовать клопи- догрель. При тяжелой (III, IV ФК) стенокардии рассматривают во- прос о хирургическом лечении. Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в гос- питализации в блок интенсивной терапии, где им, как и паци- ентам с мелкоочаговым инфарктом миокарда, назначается наряду с нитратами, b-адреноблокаторами и аспирином, тера- пию гепарином. Хирургические методы лечения. Хирургические методы (ангиопластика__________, стентирование, аортокоронарное шунтирова- ние) используют при тяжелой (III-IV ФК) стабильной и неста- бильной стенокардии, рефрактерных к медикаментозной тера- пии. Коронароангиопластика. Существует несколько вариан- тов коронароангиопластики, но наиболее часто используется баллонный метод. Его сущность – расширение зоны сужения коронарной артерии с помощью специального катетера с разду- ваемым баллоном. Стентирование. Широкое применение для лечения атеросклеротического стенозирования коронарных артерий специальных механических вазодилататоров – стентов (рис. 23) существенно улучшило результаты лечения больных сте- нокардией. Рис. 23 - Бифуркационный стент Аортокоронарное шунтирование. В качестве коронарных шунтов (перемычек, обходящих зону стеноза) используют под- кожные вены голеней или внутреннюю грудную артерию. 2. Лечение инфаркта миокарда. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда долж- ны быть направлены на: 1) устранение болевого синдрома; 2) восстановление коронарного кровотока; 3) ограничение размеров некроза миокарда; 4) профилактику и ликвидацию осложнений; 5) предупреждение рецидива и повторения заболева- ния; 6) реабилитацию больного. Следует помнить, что основная масса больных вне лечебных учреждений умирает в первые часы (сутки) инфаркта миокарда (как правило, от фибрилляции желудочков), поэтому успех лечения во многом зависит от максимально раннего выявления заболевания и экстренной госпитализации таких пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированных (инфарктных) кли- ник. 1.Устранение боли. Наилучшим средством для купиро- вания болевого синдрома при инфаркте миокарда считается морфин, вводимый внутривенно по 4 – 5 мг каждые 10 – 15 мин до устранения боли. Помимо анальгезирующего и седатив- ного действия, морфин снижает активацию симпатической нервной системы, пред- и постнагрузку (вызывая дилатацию вен и артерий), что уменьшает потребность миокарда в О2. Вместо морфина иногда используют промедол или фента- нил, причем к анальгетикам часто добавляют дроперидол (5 – 10 мг) или реланиум (10 – 20 мг). 2. Восстановление коронарного кровотока. Свежий ко- ронарный тромб можно растворить с помощью тромболити- ческих препаратов – стрептокиназы__________, метализе, актелизе. Тром- болизис осуществляют максимально раньше (обычно в пер- вые 2 - 4 ч) от момента начала инфаркта миокарда. Современные показания к тромболитиче- ской терапии инфаркта миокарда следующие: - типичный болевой приступ длительно- стью свыше 30 мин, рефрактерный к нитро- глицерину; - элевация сегмента ST более 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ; - остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; - первые 6 ч от начала заболевания; - отсутствие противопоказаний. В специализированных кардиологических клиниках коронарный кровоток при инфаркте миокарда восстанавливают с помощью коро- нарной ангиопластики, стентирования или шун- тирования. 3. Ограничение размера некроза миокарда. Данная цель, в основном, достигается путем использования: - блокаторов b -адренергических рецепто- ров без внутренней симпатомиметической ак- тивности (пропранолола, метопролола, атеноло- ла); - нитратов (нитроглицерина). В первые дни заболевания b - адреноблокаторы и нитраты назначают внут- ривенно, а в последующем переходят на перо- ральный прием. Доза этих препаратов подби- рается таким образом, чтобы частота сер- дечного ритма больного была на уровне 50 – 55 уд/мин, а систолическое АД находилось в пределах 100 – 120 мм рт. ст. Ограничению размера инфаркта миокарда способствуют ингаляции кислорода, внутриаор- тальная контрпульсация и, особенно, тромбо- литическая терапия. 4. Профилактика и ликвидация осложнений. Назначение гепарина в сочетании с аспирином предупреждают внутрисердечное и внутрисо- судистое тромбообразования и тромбоэмбо- лии. Вместо обычного используют фракциони- рованный (эноксопарин) гепарин или блокатор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру), не тре- бующие постоянного контроля АЧТВ и тромбо- цитов. Добавление к терапии гепарином не- больших доз (75–150 мг/сут.) аспирина сущест- венно улучшает результаты лечения. Для профилактики жизнеопасных желу- дочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) используют внутри- венную инфузию лидокаина. Препарат вводят тем больным, у которых регистрируются же- лудочковые экстрасистолы высоких градаций. Назначение небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, лизиноприла) со 2–3 дня инфаркта миокарда предупреждает развитие сердечной недостаточности, а более длительный прием данных препаратов (1–3 го- да) увеличивает выживаемость больных, пере- несших это заболевание. Этому же способст- вуют и антагонисты альдостерона (спироно- лактон, эплеринон). Возникающие при инфаркте миокарда ос- ложнения (нарушения ритма, проводимости, отек легких, шок и др.) ликвидируются обще- принятыми способами. При синдроме Дресслера помимо аспирина (3,0 г/сут.) и ипобруфена воз- можно использование глюкокортикоидов и кол- хицина. 5. Предупреждение рецидива и повторения заболевания осуществляется путем: - устранения (коррекции) факторов риска ИБС; - приема аспирина (75 – 150 мг/сут.); - b -адреноблокаторов без симпатомиме- тической активности – пропранолола (80 – 160 мг/сут.), атенолола (50 – 100 мг/сут.), метопро- лола (100 – 200 мг/сут.) или бисопролола (5 – 20 мг/сут.). Аспирин после инфаркта миокарда назна- чают, как правило, пожизненно (при непере- носимости его заменяют плавиксом), b - адреноблокаторы – на протяжении 1–2 лет (при необходимости их заменяют антагонистами кальция - дилтиаземом или верапамилом). 6. Реабилитация больных. Комплекс меро- приятий, называемый реабилитацией, должен начинаться с момента возникновения инфарк- та миокарда. Он включает в себя психотера- певтическое воздействие на больного, выявле- ние и устранение факторов риска ИБС, вос- становление физической активности, определе- ние оптимальных сроков трудоспособности и рационального трудоустройства. У больных с неосложненным инфарктом миокарда основой реабилитации считается ранняя активизация. Со второго дня заболева- ния им разрешают выполнять лечебную гимна- стику и сидеть в постели, с седьмого – пере- двигаться в палате, с десятого – выходить в коридор клиники. К концу второй (при мелко- очаговом инфаркте) и третьей недели заболе- вания (при крупноочаговом инфаркте) больных переводят в отделение реабилитации (к этому времени они должны проходить в течение су- ток 500 – 1000 м в 2 –3 приема и подниматься на один этаж). Дальнейшая реабилитация больных инфарктом миокарда продолжается в загородном кардиологическом санатории (перед направлением в который в отделении реаби- литации им назначается нагрузочная проба), и завершается она в условиях поликлиники. При осложненном инфаркте миокарда во- просы активизации больных и сроки пребыва- ния в клинике решаются индивидуально в зави- симости от характера и тяжести таких ос- ложнений. Начальная терапия больных ОКС с подъ- емом сегмента ST равнозначна лечению ост- рого крупноочагового инфаркта миокарда, ОКС без подъема сегмента ST - нестабильной сте- нокардии. Течение и прогноз. Примерно у 10% больных с нестабильной стенокардией развива- ется инфаркт миокарда, а у 5 % - внезапная смерть. Медикаментозная терапия при стенокар- дии эффективна у 75 – 85 % больных. В ос- тальных случаях используют хирургические методы лечения. Согласно прогностической классификации Киллипа (табл. 2), прогноз больных с инфарк- том миокарда зависит от выраженности ге- модинамических нарушений. Табл. 2 – Классификация Киллипа Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав |