АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения мышления по содержанию

Бредовые идеи — ошибочные умозаключения, воз­никающие на болезненной основе, полностью овла­девающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции.

Ошибки в суждениях, умозаключениях бывают у каждого человека. Однако у здоровых логические ошибки могут быть исправлены дополнительными до­водами или фактами, т. е. они корригируемы. При бре­де больной не только сам не в состоянии изменить сложившегося у него неправильного мнения, пересмот­реть свои взгляды на то или иное явление, но и не принимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, так и в его поведении — неправильного, поскольку оно диктуется не соответст­вующей реальной ситуации точкой зрения. Убежден­ные в существовании мнимых врагов, больные с бре­дом убегают, прячутся или сами нападают, защищаясь от якобы существующей угрозы их жизни, изобретают способы укрыться от будто бы существующего воздей­ствия на них аппаратами, биотоками или еще какой-то энергией, каются, настаивают на суровости наказания для себя, сами истязают себя за мнимые преступле­ния, требуют всеобщего признания, утверждают, что совершили открытия мирового значения, посылают свои нелепые проекты и предложения в различные высокие инстанции и т. д.

Имея в виду правильность приведенного выше об­щего определения бреда, следует все же сделать ого­ворку для тех нередких случаев, когда нет полной завершенности в развитии бреда и возникает необхо­димость дифференциальной диагностики со сверх­ценными идеями и навязчивостями. Больной с бредом оказывается глухим к разубеждению лишь на высоте бреда. Бывают случаи, когда психоз течет вяло, а бред формируется крайне медленно — месяцы или даже многие годы. У такого больного длительное время сохраняется частичное критическое отношение к болез­ненным переживаниям, имеются сомнения в их пра­вильности; попытка разубеждения может дать кратко­временный положительный эффект. Это же наблюдает­ся и в тех случаях, когда под влиянием лечения бредо­вая система начинает распадаться.

Иногда возникает необходимость отграничения бре­да от заблуждений здорового человека. Трудность со­стоит в том, что заблуждения как система сложив­шихся в процессе всей жизни взглядов являются весьма устойчивыми образованиями, в значительной степени определяющими социальную сущность лич­ности, ее направленность и установки. Чаще всего

речь идет о религиозных убеждениях, принимающих форму религиозного фанатизма. Этому, как правило, сопутствует недостаточность знаний, а порой и просто невежественность. Понятно, что более адекватным воздействием с целью коррекции заблуждений яви­лись бы не усилия по переубеждению человека, а деятельность, направленная на по1шшеаие уровня его общей культуры, образования и осведомленности. В то же время бред психически больного формируется в условиях болезни (на болезненной основе) как ее производное и ее признак; бредовая система нередко оказывается в противоречии с полученными знаниями, со сложившимися еще в преморбиде установками лич­ности и ее жизненными ценностями.

При более или менее постепенном развитии бреда можно рассмотреть динамику компонентов, состав­ляющих его структуру. Появлению бредового суждения, составляющего стержень бредовой структуры, предшествует изменение эмоционального состояния. Возникает внутренняя напряженность, не­объяснимое беспокойство, предчувствие неотвратимой беды, возрастает тревога. Больной мечется, пытаясь понять, что произошло или происходит, отчего окру­жающее приобрело новый, непонятный ему внутренний смысл. Развитию такого бредового настроения сопутствует бредовое восприятие: все вокруг нереальное, искусственное или таящее в себе угрозу, зловещее, настороженное, имеющее особое, скрытое от больного значение. Бредовое восприятие непосредст­венно связано с формированием бредового пред­ставления, на основе которого особо выделяются и некоторые события прошлой жизни больного в их новом значении. Наконец, возникает бредовое ос озн звание—своеобразное озарение с интуи­тивным постижением сути прежде непонятных явлений. С этого момента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождается субъек­тивным ощущением облегчения, эмоциональным успо­коением — кристаллизация бреда.

Существующие классификации бреда основывают­ся на отдельных его характеристиках и учитывают в одних случаях тематику переживаний, в других — степень систематизированное™, структуру, особен­ности происхождения или иные признаки. В зависи­мости от содержания высказываний выделяют бред

преследования, воздействия, отравления, ревности, са­мообвинения и самоуничижения, величия и т. д. На­звание обычно отражает содержание бредовых пере­живаний.

При бреде преследования больной убежден в су­ществовании определенных людей или даже органи­зации, имеющих своей целью его физическое уничто­жение, травлю, ущемление в правах, выслеживающих его тайно или явно.

Бред воздействия бывает обычно частью бреда преследования либо его разновидностью: все те же «преследователи» воздействуют на больного морально или физически, используя для этого самые изощренные способы и современные технические средства. Боль­ные говорят о гипнотическом, телепатическом влиянии на них, о воздействии электрическим током, лучами, магнетизмом.

Бред отравления также отмечается в структуре бреда преследования; источником отравления больные считают лекарства, пищу, воду, воздух, якобы содер­жащие ядовитые вещества.

При бреде отношения, дополняющем бредовые идеи преследования, индифферентные для больного собы­тия он относит на свой счет: свет в доме погас и стало темно специально для того, чтобы показать, что он темный, необразованный человек. Застегнутый на три пуговицы халат врача указывает на то, что на протяжении жизни больному предстоит три раза гос­питализироваться в психиатрическую больницу; рез­кий поворот случайной автомашины в переулок озна­чает, что в жизни больного ожидаются перемены. Происходящее вокруг для больного имеет двойной смысл, всему придается особое значение (бред зна­чения).

Больные с бредом инсценировки, бредом интерме­таморфозы утверждают, что все вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены хакого-то спектакля из их жизни, ведется эксперимент, двойная игра, все непрерывно меняет свой смысл: то это больница с ме­дицинским персоналом и больными, то какое-то след­ственное учреждение; врач — не врач, а следователь, история болезни — заведенное на него дело, больные и медицинский персонал — переодетые сотрудники органов безопасности.

Бред ущерба: больные считают, что недоброжела-

тели наносят им материальный или моральный ущерб, обворовывают, портят вещи, порочат, ущемляют в правах. Обычно проявляется в рамках бреда пресле­дования.

Сутяжный, или кверулянтский, бред. Убежденные в невнимательном, несправедливом или недоброжела­тельном к ним отношении больные конфликтуют, по­свящают себя разоблачениям, тратят на это много сил, времени, а порой и все свои материальные средства, жалуются в различные инстанции, включая в бред все новых и новых лиц; тематика бреда черпается из реальной ситуации: склоки с соседями, столкно­вения с членами семьи, сослуживцами.

При бреде ревности все поведение, внешний вид, высказывания супруга, окружающая его обстановка и события расцениваются как содержащие признаки су­пружеской неверности («улики»).

Тематика ипохондрического бреда — физическое здоровье пациента с убежденностью в наличии тяже­лого, неизлечимого недуга.

Бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, как и ипохондрические, сопровождают депрессивное состояние. По мнению больных, все их прошлое прес­тупно; больные наговаривают на себя, каются.

В позднем возрасте при депрессивном бреде с ипохондрической тематикой высказывания легко при­нимают гротескный, мегаломанический характер. При этом бред становится по своему содержанию н и г и-листическим, или бредом отрицания. На­пример, вначале больной упорно утверждает, что у него имеется нераспознанное тяжелое заболевание же­лудка, от которого он умирает; далее появляются высказывания, что желудка нет, он сгнил, на месте желудка пустота; вскоре можно услышать, что нет и самого больного, он — живой труп, заживо разложил­ся; еще позже — нет ничего: ни мира, ни жизни, ни смерти (с и н д р о м К о т а р а).

Близкой к ипохондрическому бреду является и на­чинающаяся в молодом (подростковом, юношеском) возрасте дисморфомания. Дисморфоманию можно определелить как бредовую убежденность в наличии физического недостатка (уродства) или в распростра­нении неприятных запахов (кишечных газов, мочи, пота и др.). Тема уродства обычно касается видимых частей тела: формы или величины носа, ушей, зубов,

рук, ног и др. Характерными для полностью сформи­ровавшейся дисморфомании являются: 1) наличие подавленного настроения, 2) тщательная маскировка больными своих переживаний, 3) активная деятель­ность, направленная на исправление мнимого дефекта (вплоть до хирургических операций), 4) тенденция к возникновению и развитию идей отношения.

Повышенному настроению соответствуют бредовые идеи величия, бред богатства. Больной — правитель всей вселенной, он сделал все великие открытия, изобрел эликсир жизни, регре1иит тоЬНе, написал все книги под псевдонимом Пушкина и Толстого, владеет сказочным богатством, огромным количеством денег, золота, драгоценностей. Иногда можно наблюдать изо­лированный монотематический бред изобретательства. Бредовые идеи величия характерны для экспансивной формы прогрессивного паралича, для параноидной шизофрении на поздних этапах процесса (парафрен-ный этап развития бреда), отмечаются в маниакаль­ной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Одна из наиболее ранних классификаций преду­сматривает существование первичного и вторичного бреда. При первичном бреде патологическая про­дукция психики изначально развивается как бредовая. При вторичном бреде оказываются измененными предпосылки для умозаключений; например, у больно­го имеются слуховые вербальные галлюцинации угро­жающего содержания и соответствующие им бредо­вые идеи преследования; больные позднего возраста с нарушениями памяти забывают, куда кладут вещи, деньги, что является основанием для формирования вторичного бреда ущерба.

Бред подразделяют также на несистематизи­рованный и систематизированный. На фоне острого психотического состояния, когда в во­ображении больного бредовые события меняются с ог­ромной быстротой, больной не успевает все это для себя объяснить. В этих случаях бред носит характер несистематизированного. Для того чтобы бред офор­мился в систему взглядов, где все взаимосвязано и объяснимо, необходимо время. Поэтому, если заболе­вание проявляется систематизированным бредом, мож­но думать, что болезненный процесс имеет определен­ную давность. При прогредиентных заболеваниях (ши­зофрения) с развитием выраженного психического де-

фекта система бреда распадается, бред становится нелепым.

В последнее время широко пользуются такими поня­тиями, как интерпретативный, чувственный и образ­ный бред. Иитерпретативный, или бред толкования,— это первичный систематизированный бред, характер­ный для паранойяльного синдрома (см. гл. 9). Осо­бенностью острого чувственного бреда является бре­довое восприятие окружающего. Этому предшествуют настороженность, бредовое настроение, из-за чего по-бредовому изменяется смысл всего воспринимаемого. Идеаторная разработка отсутствует, высказывания обычно соответствуют бреду интерметаморфозы; гал­люцинации не обязательны, для чувственного бреда более типичны иллюзии. Диссоциация между богатст­вом патологических переживаний и пассивной по­зицией больного, наличие нередкой растерянности приближают чувственный бред к онейроидным состоя­ниям. Бред отмечается при острых экзогенных психо­зах, при шизофрении. Если чувственный бред обращен во вне и обоснован сиюминутным восприятием имею­щихся в действительности предметов и явлений, то образный бред.формируется на базе имеющихся у больного представлений, т. е. он ориентирован не на настоящие, а на прошлые восприятия. Образный бред — это по существу бред воображения, порой сходный с необузданным фантазированием. Примером может служить конфабуляторный бред, осно­ванный на ложных воспоминаниях. Больной «вспоми­нает» якобы имевшие место невероятные события своей жизни, пытается связать их с реально проис­ходившими. Больная с бредом знатного происхожде­ния считает своих родителей чужими людьми, утверж­дая, что помнит своих настоящих родителей и обста­новку роскоши, в которой воспитывалась в детстве, подробно все это описывает; больной вдруг «вспом­нил», что всю его жизнь ему в раннем детстве предска­зала гадалка, часами цитирует ее, «припоминая» все новые и новые детали и вплетая в канву ее мнимого предвидения все происходящее с ним — все встречи, разговсфы, знакомства. Образный бред обнаруживает­ся у больных шизофренией, при алкогольном делкрии, при старческом и сосудистом психозах.

Выделяют также особые формы бреда по проис­хождению: резндуальный бред и индуцированный.

7-603

Резидуальный бред—образный бред, остаю­щийся на некоторое время в качестве единственного симптома после перенесенного психотического состоя­ния и существенно не влияющий на поведение боль­ного. Динамические тенденции резидуального бреда благоприятны: он не претерпевает трансформации или усложнения и внезапно исчезает с восстановлением полной критики больного. При индуцированном бреде неверные суждения у психически здорового человека оказываются заимствованными от психи­чески больного, страдающего бредом; развивается у примитивных личностей, не способных самостоятельно правильно критически осмыслить ситуацию.

Сверхценные идеи — суждения, доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных факторов, значение которых резко преувеличено вследствие чрез­мерного эмоционального реагирования на них боль­ного. Наблюдаются при психопатиях, шизофрении, аффективных психозах. По тематике это могут быть идеи изобретательства, ипохондрические и др.

Навязчивости (обсессии) — насильственно воз­никающие, завладевающие больным и при этом чуж­дые его личности, осознаваемые как болезненные мысли и переживания, неоправданность или даже нелепость которых он понимает, но подавить усилием воли не может. Навязчивыми бывают мысли, пред­ставления, воспоминания, сомнения, опасения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости делят на две группы: 1) отвлеченные, т. е. индифферент­ные для больного, не сопровождающиеся выраженной эмоциональной реакцией, 2) образные с тягостным для больного содержанием и выраженным аффектив­ным реагированием.

К первой группе можно отнести навязчивое мудрствование, навязчивый счет, на­вязчивое воспроизведение в памяти тер­минов, имен, дат и др. Страдающий навязчивостями длительное время проводит в раздумьях на отвлечен­ные темы, например, почему Вселенная бесконечна, что было бы, если бы был конец, что было бы за концом и т. д. Больной с навязчивостями анализирует прочитанные или услышанные слова, разлагает их на части, переставляет слоги, меняет ударения или счи­тает шаги, ступени лестницы, окна, буквы в словах, совершает в уме бесконечные счетные операции.

Ко второй группе относят навязчивые воспо­минания о каких-то событиях прошлого, сопро­вождающиеся чувством стыда, раскаянием и другими эмоциональными реакциями. При овладевающих представлениях невероятные события мучитель­но переживаются, что нередко находит отражение в поведении человека (когда он старается убедиться в том, что этого не было). Так, приехав домой от род­ственников, больная стала думать, что они могли слу­чайно отразиться каустической содой, которую сна оставила в ванной. Представляла себе варианты та­кого рода ситуаций, переживала предсмертные муки близких, долго не писала им-из страха получить ро­ковое сообщение о смерти; совершенно перестала думать об этом с тех пор, как от родных пришло поздравление к празднику.

Весьма разнообразны навязчивые страхи — фобии, отличающиеся крайней аффективной насы­щенностью. Наиболее частыми являются: канцерофо-бия — боязнь заболевания раком; сифилофобия — страх заражения сифилисом; кардиофобия — страх тяжелого заболевания сердца; танатофобия — страх смерти; мизофобия — боязнь загрязнения; клаустро­фобия — боязнь закрытых пространств; агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, улиц; эрит-рофобия — боязнь покраснеть в присутствии других людей; фобофобия — боязнь возникновения фобии. К образным причисляют навязчивые сомне­ния (в том,, что отключено электричество, закрыт кран, заперта дверь), навязчивые желания, влечения, движения, действия. Некоторые больные страдают от мучительного желания делать то, чего нельзя: засмеяться на похоронах, ударить горячо любимого ребенка вилкой в глаз. Это так называемые контрастные навязчивости. Если речь идет о навязчивостях, а не бреде, больной никогда не реализует своего желания. При психозах контраст­ные явления могут лишь внешне походить на навяз­чивости, а на самом деле оказаться этапом медленно формирующегося бреда. В таких случаях общественно опасные действия больных возможны.

Ритуалы — навязчивые движения и действия, выполнение которых на некоторое время облегчает состояние больного; ритуальные действия являются своего рода заклинанием, символизируют защиту.

₇> 195

Навязчивости характерны для невроза; могут на­блюдаться при всех психических заболеваниях, про­текающих на невротическом уровне. Навязчивости бывают и у здоровых людей. В этом случае они не отличаются устойчивостью, как это характерно для больных, не доминируют в сознании, появляются эпи­зодически и не дезадаптируют человека в социальном плане.

Патофизиологическая сущность бреда и навязчивостей вскры­та работами И. П. Павлова. Анализируя бред параноика, он обратил внимание на чрезвычайную силу процессов высшей нервной дея­тельности у таких больных. С развитием фазовых состояний в мозге сильный очаг застойного возбуждения, формирующий бред, создает вокруг себя зону сильного торможения (по закону отри­цательной индукции). Никакое другое возбуждение, соответствую­щее критике, не в состоянии пробиться через этот вал торможе­ния и подавить доминантный очаг. Отсюда — некритичность боль­ных с бредом. При неврозе навязчивых состояний отмечается, наоборот, слабость процессов высшей нервной деятельности. Слабая кора головного мозга не в состоянии создать сильного очага доми­нантного возбуждения, а сам доминантный очаг не в состоянии отгородиться сильным торможением. Этим объясняются особенности навязчивостей: существует и сама навязчивость (очаг застойного возбуждения), и критическое понимание ее необоснованности (дополнительные очаги возбуждения), но это соответствующее критике возбуждение также слабо для того, чтобы подавить основ­ной очаг. Очаг застойного возбуждения может подчиняться нор­мальным силовым отношениям или находиться в состоянии, пере­ходном между бодрствованием и сном.

Известен так называемый инвертный бред, когда высказывания прямо противоположны действительности: честный кассир с начала заболевания стал говорить, что его подозревают в хищениях, а через некоторое время уже утверждал, что всю жизнь был вором и обманывал людей. Это явление И. П. Павлов объяснял нали­чием ультрапарадоксальной фазы в очаге застойного возбуждения (то, что должно тормозиться, вызывает реакцию и наоборот). Реагирование по закономерностям ультрапарадоксальной фазы бы­вает и при навязчивостях (например, контрастные навязчивости).

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 748 | Нарушение авторских прав