АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СИНДРОМООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психопатологический синдром представляет собой совокупность симптомов, объединенных единством патогенеза. Сами по себе синдромы не являются стро­го специфичными для определенной нозологической формы и могут наблюдаться при многих психических заболеваниях. Так, делириозный синдром характерен не только для алкогольного делирия, но и для других острых интоксикационных психозов, а также инфекци­онных, послеоперационных, посттравматических, сосу­дистых и психозов, связанных с заболеваниями внут­ренних органов. Во всех этих случаях делирий может быть настолько сходным, что если совершенно не знать анамнеза больного и его соматического состояния в прошлом и настоящем, а ориентироваться только на психические изменения в момент обследования, то вряд ли удастся правильно квалифицировать заболе-

вание. Вместе с тем симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Так же как буквы и слова явля­ются основой всего многообразия человеческой речи, различной не только у разных народов, но и у отдель­ных людей, болезненный процесс в его типичных или индивидуальных проявлениях может быть выражен только через симптомы и синдромы в их сочетаниях и динамических преобразованиях. Таким образом, спе­цифичными в болезни оказываются не столько синдро­мы, сколько их динамика: формирование синдромов, усложнение, обратное развитие, их сменяемость.

Синдромами и их динамикой проявляется патогенез болезни, последовательность его этапов. Предпочти­тельность синдромов и их сменяемость определяют характерный для каждого заболевания стереотип развития. В течение болезненного процесса этапы патогенеза могут совпадать у разных заболеваний, и тогда это клинически проявляется сходством психопато­логической симптоматики. Поэтому при распознавании психического заболевания (нозологической формы) следует ориентироваться не только на доминирующий в данный момент в состоянии психопатологиче­ский синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром связан с другими симптомами и синдромами, какова их динамика, как это отразилось на сохранности личности больного, т. е. какова глубина поражения и, наконец, размеры поражения, степень вовлечения психической сферы в болезненный процесс.

Выделяют малые и большие, простые и сложные психопатологические синдромы. При малом, или простом, психопатологическом синдро-м е уровень расстройств сравнительно невысок, сами расстройства обратимы, по выходе из болезни лич­ность оказывается сохранной. Малыми (простыми) синдромами исчерпывается психическое состояние у больных неврозами, психопатиями, маниакально-депрессивным психозом. При большом, или слож­ном, психопатологическом синдроме сте­пень генерализации патологического процесса наи­большая, синдром на разных этапах своего раз­вития может включать все известные в психиатрии симптомы, наносится ущерб личности больного. Боль­шие (сложные) психопатологические синдромы наб-

Рис. 13. Соотношение продуктивных психопатологических синдро­мов.

людаются при органических поражениях головного мозга. Общепатологические закономерности синдромо-образования при психических заболеваниях могут быть представлены в виде следующей схемы (рис. 13). Предложенная А. В. Снежневским схема помогает составить общее представление о динамике психопа­тологических синдромов, последовательности их смены и предпочтительности на разных уровнях генерализа­ции болезненного процесса. Любой психопатологи­ческий процесс начинается астенической симптомати­кой. Этим самым простым (малым) синдромом могут исчерпываться проявления болезни только при одном ее виде — при неврастении (астенический невроз, I круг расстройств). При дальнейшем усложнении ашдрома и появлении признаков генерализации па­тологического процесса следует думать о клинической

несостоятельности первичного диагноза астениче­ского невроза.

При других неврозах усложнение синдрома дости­гает уровня навязчивостей, истерических, сенесто-ипо-хондрических расстройств (III круг). На этом же уровне происходит декомпенсация и при психопатиях. Обнаружение у больного галлюцинаций, бреда, ката-тонических, эпилептиформных и иных патологических образований, характерных для нозологических форм с большей степенью генерализации процесса, застав­ляет усомниться в правильности поставленного диаг­ноза невроза.

Эти же расстройства являются чуждыми и по от­ношению к простому аффективному синдрому (депрес­сивный, маниакальный), типичному для маниакально-депрессивного психоза (II круг).

Следующий, более высокий уровень расстройств свойствен шизофрении, которая может проявляться синдромами соответствующими I—V кругам. Если начало заболевания медленное, то инициальная астеническая симптоматика постепенно трансформиру­ется в астеноипохондрическую или обрастает навяз-чивостями, фобиями, появляются аффективные коле­бания в состоянии, что делает похожим этот этап течения шизофрении на невроз или циклотимию (при фазных изменениях настроения). Истинная природа страдания распознается по мере утяжеления расст­ройств до степени психотических, с появлением галлю­цинаций, бреда, кататонической симптоматики. Этот момент в течении болезни обычно обозначают как манифестацию психоза. В случаях, когда шизофрени­ческий процесс начинается остро (например, при перио­дической форме), развитие симптоматики может быть настолько стремительным, что начальные этапы услож­нения синдрома оказываются свернутыми и заболева­ние дебютирует сразу сложным аффективно-бредовым, галлюцинаторно-параноидным, парафренным, оней-роидно-кататоническим синдромами.

На границе между ниже и выше расположенными уровнями расстройств возникают промежуточные (переходные, по определению зарубежных авторов) болезненные формы с полиморфной психопатологи­ческой симптоматикой. К переходным относят выде­ляемые за рубежом в качестве самостоятельных так называемые шизоаффективные психозы, стоящие

между маниакально-депрессивным психозом и шизо­френией. В соответствии с принятой в нашей стране классификацией эти психотические варианты относят к периодической (рекуррентной) шизофрении. По особен­ностям течения (циркулярное), сравнительной добро­качественности и обратимости расстройств, по аффек­тивной насыщенности такие болезненные состояния отображают закономерности маниакально-депрессив­ного психоза. Шизофрении же соответствует уровень усложнения синдрома с бредом, псевдогаллюцинз-циями, кататоническими явлениями и онейроидными изменениями сознания. На границе с неврозами диаг­ностируются вяло протекающие, сравнительно добро­качественные варианты шизофрении с неглубоким, «невротическим» уровнем нарушений: • наблюдается стойкая, не ликвидирующаяся после отдыха астения, выявляются навязчивости, фобии, истероформные расстройства или ипохондрическое поведение. О зна­чительно большей, чем при неврозах, глубине пора­жения свидетельствует степень вовлечения личности, превышающая невротический уровень.

Выше расположен уровень (VI круг) расстройств, свойственных экзогенным психозам с помрачением соз­нания (делирий, аменция, сумеречные состояния), еще выше — VII круг, пограничный с органическими психо­зами, затем — VIII круг эпилепсии (большие при­падки, другие судорожные и бессудорожные пароксиз­мы). Развитие синдрог.юз завершается IX кругом грубоорганических психозов (таких, как прогрессив­ный паралич, старческий психоз и др.). Каждый вышележащий круг синдромов охватывает все синд­ромы нижерасположенных уровней. Поэтому при прог­рессивном параличе возможны депрессивные и маниа­кальные состояния (включение аффективного уровня, соответствующего маниакально-депрессивному психо­зу), парафренные высказывания (круг шизофрени­ческих расстройств), большие судорожные при'падки (уровень эпилепсии). Эпилептические психозы с доми­нирующим галлюцинаторно-параноидным синдромом трудноотличимы от шизофрении в периоде мани­фестации. Вместе с тем возникающие иногда в течении шизофрении дедириозные и сумеречные состояния, эпилоптиформные приступы как»превышающие соот­ветствующий этому заболеванию уровень расстройств вносят атнпичность в клиническую картину заболева-

Рис. 14. Соотношение негативных психопатологических синдромов.

ния и всегда бывают иного, не шизофренического происхождения.

По такому же принципу могут быть представлены и негативные психические расстройства с утяжелением от истощаемости психических процессов, свойственной астений (I круг), до разных степеней снижения уровня личности и тотального слабоумия больных с органическим поражением центральной нервной сис­темы (IX, X круги) (рис. 14).

Данная схема разработана на основе общей теории психической патологии Э. Крепелина, который выде­лял три регистра психических расстройств: 1) невро­тические и аффективные, соответствующие неврозам и маниакально-депрессивному психозу; 2) шизофрени­ческие; 3) органически обусловленные.

Важно понять, что психопатологический синдром представляет собой не простую сумму симптомов, а детерминированную нозологической формой патологи­ческую систему со своей для каждого заболевания структурой.

Галлюцинаторные и бредовые синдромы

Галлюциноз — состояние, характеризующееся оби­лием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания. Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состоя­ния. По остроте выделяют острый и хроничес­кий галлюциноз, а по содержанию — слуховой, тактильный, зрительный.

Слуховой галлюциноз бывает обычно вер­бальным: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договарива­ющиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алко­гольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифили-се, у больных с сосудистым поражением головного мозга.

Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует. Отме­чается при психозах позднего возраста, при органи­ческом поражении центральной нервной системы.

Зрительный галлюциноз — нередкая фор­ма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утратив­ших зрение, бывает также при соматогенных, сосудис­тых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, удивляются этому, хотя сознание болезненности пере­живаний и понимание того, что видение вследствие потери зрения невозможно, остаются сохранными.

Обычно при галлюцинозе не нарушается ориенти­ровка больного в месте, времени и собственной лич­ности, нет амнезии болезненных переживаний, т. е.

отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больно­го содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.

Паранойяльный синдром — синдром бреда, харак­теризующегося первичностью появления (первичный бред), интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности (интерпретативный бред), наличием системы доказательств, привлекаемых для обоснова­ния ошибок суждения (систематизированный бред). Формирование бреда может происходить постепенно из доминирующих идей через этап сверхценных идей. Этому способствуют особенности личности, проявляющиеся значительной силой и ригидностью аффективных реакций, а в мышлении и действиях — обстоятельностью и склонностью к детализации. По содержанию это обычно бред сутяжный, изобрета­тельства, ревности, преследования.

Паранойяльный синдром может быть первоначаль­ным этапом развития шизофренического бреда. На этом этапе еще не бывает галлюцинаций и псевдо­галлюцинаций, нет явлений психического автоматизма. Паранойяльным синдромом исчерпывается психопато­логическая симптоматика паранойяльной психопатии, алкогольного параноида.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы — синд­ромы, при которых представлены в разных соотноше­ниях галлюцинаторные и бредовые расстройства, органически связанные между собой. При значитель­ном преобладании галлюцинаций синдром именуют галлюцинаторным, при доминировании бредовых идей — параноидным. Параноидным синдромом обоз­начают также параноидный этап развития бреда. На этом этапе прежняя, соответствующая паранойяльно­му бреду система ошибочных умозаключений может сохраняться, но обнаруживаются признаки ее распада: нелепости в поведении и в высказываниях, зависи­мость бреда от ведущего аффекта и от содержания галлюцинаций (псевдогаллюцинаций), которые также появляются на параноидном этапе.

Синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюци­нации, явления отчуждения психических актов —

8—603

автоматизмы и бред воздействия/Пребывая во власти нарушений восприятия, больной уверен в их насильственном происхождении, в их сделанности — в этом суть автоматизма. Автоматизм может быть идеаторным, сенсорным или моторным. Больной считает, что его мыслями управляют, «делают» их параллельными, заставляют его мысленно произносить ругательства, вкладывают в его голову чужие мысли, отнимают, читают их. В этом случае речь идет об идеаторном автоматизме. К этому виду автоматизма относятся псевдогаллюцинации. Сенсорный автома­тизм касается больше нарушений чувственного позна­ния и соответствует высказываниям больных о сде­ланности чувств («вызывают» безразличие, вялость, чувство злобы, тревогу) или ощущений («делают» бо­ли в разных частях тела, ощущение прохождения электрического тока, жжение, зуд). С развитием моторного автоматизма у больного возникает убежденность, что он утрачивает способность управ­лять своими движениями и действиями: по чужой воле на лице появляется улыбка, двигаются конеч­ности, совершаются сложные действия, например суи­цидальные акты.

Различают хронические и острые галлюцинатор-но-параноидные синдромы. Хронический галлюцина-торно-параноидный синдром постепенно усложняется, первоначальная симптоматика обрастает новой, формируется развернутый синдром психического автоматизма.

Острые галлюцинаторно-параноидные синдромы способны редуцироваться под влиянием лечения и мо­гут быстро трансформироваться в другие психопато­логические синдромы. При смене синдрома прежняя психопатологическая симптоматика исчезает и заменя­ется новой. В структуре острого галлюцинаторно-пара-ноидного синдрома присутствуют острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, растерян­ность или значительная насыщенность аффекта; синдром Кандинского) — Клерамбо полностью не успе­вает развиться (наблюдаются его отдельные элемен­ты).

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром нередко оказывается этапом в развитии острой пара-френии и онейроидного состояния.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть

диагностированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.

Парафренный синдром — синдром фантастического бреда. Он бывает хроническим или острым, является конечным этапом формирования всякого бре­да и соответствует тяжелому нарушению психических функций. При хроническом бреде парафренный син­дром постепенно переходит в слабоумие, при остро развившемся сменяется помрачением сознания оней­роидного типа.

В структуре парафренного бреда присутствуют идеи величия. Бредовые высказывания отличаются нелепостью, гротескностью, утверждения приводятся без доказательств. На фоне повышенного или бла­годушного настроения иногда бывают пышные кон-фабуляции (фантастически-конфабуляторная пара-френия).

Разновидностью парафренного бреда является и развивающийся у депрессивных больных ипохондри­ческий бред Котара. На разных этапах развития синдром Котара может проявляться картиной тре­вожно-бредовой депрессии с нигилистически-ипохон­дрическим бредом, или депрессивным бредом с идеями бессмертия, вечных мучений, или фантастическим ипохондрическим бредом с отрицанием внешнего мира.

Синдромы мнестических расстройств

Корсаковский синдром — амнестический синдром, представляющий психопатологическую картину корса-ковского алкогольного психоза. И синдром, и заболе­вание носят имя автора, впервые их описавшего,— С. С. Корсакова.

Стержень синдрома составляет психопатологиче­ская триада: фиксационная амнезия, ретроградная (или ретроантероградная) амнезия, конфабуляции. Следствием тяжелых расстройств памяти является нарушение ориентировки в происходящих событиях, в месте, во времени и в лицах.

При корсаковском психозе нарушениям памяти всегда сопутствует полинейропатия, что указывает на распространенность дистрофических изменений от больших полушарий до периферических нервов. Соче­тание различных признаков нарушения памяти, характерное для корсаковского синдрома, встречается и

о» 227

при других органических поражениях мозга: при сосудистых заболеваниях, после черепно-мозговой травмы, после отравления угарным газом, самопове-щения, при профессиональных интоксикациях. В та­ких случаях говорят о корсаковском синдроме сосу­дистого, травматического и иного происхождения.

Синдром прогрессирующей амнезии проявляется нарастающим оскудением памяти, подчиняющимся закону Рибо: полученные знания исчезают из памяти в последовательности, обратной их приобретению. На общем фоне опустошения памяти оказываются возможными воспоминания о событиях далекого дет­ства. Остаются сохранными двигательные навыки и воспитанные формы поведения. Описанная патология наблюдается иногда при сосудистых и посттравмати­ческих поражениях мозга у больных с атрофией коры большого мозга.

Синдромы интеллектуальных расстройств

Интеллект не является отдельной, самостоятельной психической сферой. Его рассматривают как способ­ность к умственной, познавательной и творческой деятельности, к приобретению знаний, опыта и приме­нению их на практике. При нарушениях интеллекта оказывается недостаточной способность анализировать материал, комбинировать, догадываться, осуществлять мыслительные процессы синтеза, абстракции, созда­вать понятия, умозаключения, делать выводы. Отме­чается недостаточность образования навыков, полу­чения знаний, усовершенствования прежнего опыта и возможности его применения в деятельности. Основ­ные синдромы нарушенного интеллекта — слабоумие и малоумие.

Слабоумие (деменция) — вызванная патологиче­ским процессом стойкая, трудно восполнимая утрата интеллектуальных способностей, при которой всегда имеются признаки общего обеднения психической деятельности. Происходит снижение интеллекта от приобретенного человеком в течение жизни уровня, его обратное развитие, оскудение, сопровождающееся ослаблением познавательных способностей, обеднени­ем чувств и изменением поведения. При приобретенном слабоумии иногда нарушается преимущественно па­мять, внимание, а способность к суждениям снижается

нерезко, ядро личности, критика и поведение долго остаются сохранными. Такую деменцию называют частичной, или лакунарной (парциальная, очаговая дисмнестическая). В других случаях слабо­умие сразу проявляется снижением уровня суждений, нарушениями критики, поведения, нивелировкой ха­рактерологических особенностей больного. Такую деменцию называют полной, или тотальной, деменцией (диффузная, глобарная). Выделяют вари­анты слабоумия, характерные для различных нозоло­гических форм.

Органическое слабоумие бывает лакунар-ным и тотальным. Лакунарное слабоумие наблюдается у больных церебральным атеросклерозом, сифилисом мозга (сосудистая форма), тотальное — при прогрес­сивном параличе, сенильных психозах, при болезнях Пика и Альцгеймера.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие характеризуется крайним заострением характерологических особенностей, ригидностью, туго-подвижностью протекания всех психических процессов, замедлением мышления, его обстоятельностью, труд­ностью переключения внимания, обеднением словарно­го запаса, склонностью к употреблению одних и тех же штампованных выражений. В характере это проявля­ется злопамятностью, мстительностью, мелочной пун­ктуальностью, педантизмом и наряду с этим — хан­жеством, взрывчивостыо. При неуклонной прогреди-ентности патологического процесса, нарастании ригидности и обстоятельности человек оказывается все менее способным к многообразному социальному функционированию, вязнет в мелочах, круг его инте­ресов и деятельности все более суживается (отсюда название слабоумия — «концентрическое»).

Шизофреническое слабоумие характери­зуется снижением энергетического потенциала, эмо­циональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Обнаруживается неравномер­ность нарушения интеллектуальных процессов: при отсутствии заметных расстройств памяти, достаточном уровне формальных знаний больной оказывается полностью социально дезадаптированным, беспо­мощным в практических делах. Отмечается аутизм, нарушение единства психического процесса (признаки расщепления психики) в сочетании с бездеятель-

ностью и непродуктив­ностью.

Психооргани­
ческий синдром
(энцефалопатия)
характеризуется сравни­
тельно легким, но стойким
интеллектуально-мнести-
ческим снижением, не
достигающим степени вы­
раженного слабоумия.
При психоорганическом
синдроме ослабевает па­
мять, замедляется темп
мыслительной деятельно­
сти, появляются затруд­
нения в приобретении
новых знаний и навыков,
снижаются уровень суж­
дения и критика, разви­
вается эмоциональная недостаточность. У -некоторых
больных заостряются характерологические особенности,
у других отмечается нивелировка личности. На осо­
бенности характерологических изменений оказывает
влияние вызвавший это состояние церебральный
органический процесс — сосудистый, атрофический
и др. Возможно частичное обратное развитие симп­
томатики или ее постепенное утяжеление. Наблю­
дается после перенесенной черепно-мозговой травмы,
при токсических, инфекционных, сосудистых пора­
жениях центральной нервной системы.

Малоумие (олигофрения) — состояние умственной недостаточности разных степеней (рис. 15). Малоумие является результатом того, что мозг поражается пато­логическим процессом внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка на начальном этапе его развития. Если слабоумие — снижение интеллекта от нормального уровня, то при олигофрении интеллект в своем развитии так и не достигает уровня взрослого человека. Выделяют разные степени олигофрении: идиотию, имбецильность, дебильность.

При идиотии почти отсутствует речь, не выраба­тываются навыки, ребенок не в состоянии себя элемен­тарно обслужить, эмоционально не выделяет близких людей из окружающих, обучение невозможно.

При имбецильности отсутствует способность обучения в обычной школе, возможно обучение во вспомогательной школе, речь часто косноязычная, мышление конкретное. При дебильности люди иногда получают неполное среднее или даже среднее образование, но учатся с трудом, им не удаются про­цессы обобщения, абстрактная деятельность, обучение сводится к зазубриванию материала.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 876 | Нарушение авторских прав